ASA困难气道管理ppt课件
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交换芯的尾端配备有与其内径相适应的标准通气系统接头，交 换芯前端呈开口状，并在前端管壁的四周预制有7个直径为2mm的 通气孔。与目前临床应用的气管导管交换芯相比较，该产品具有 以下的优点： ①能够与通气环路、给氧管道和高频呼吸机相连接进行给氧或通 气。 ②质地适中，推送气管导管顺利，临床应用成功率高（100%）。 ③对气管损伤轻微。
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23
置入程序： 将病人头处于正中位。 将ILMA顺着病人的上切
牙后面以一定弧形沿着硬、 软腭推进，到位后，气囊充 气，接呼吸机，待证实位置 正确后，将润滑了的Brain气 管导管（最大为8.0mm内径 的导管）经ILMA插入气管内， 并将导管气囊充气。一旦位 置正确，放掉通气罩气体， 折掉气管导管之接头，拔除 ILMA。 重新接上气管导管接头，并 与麻醉机相接。 固定气管导管和口塞。
患者时插管成功率为96.8-100%
光棒前端有一光源，插管时不需要喉镜显露声门，事先将气 管导管套在光棒外，光棒尖端的光源位于气管导管前端，诱导后 直接将光棒植入喉部，光棒到达喉结下正中，光斑集中最亮时植 入气管察性研究报道CO2曲线或者呼末CO2监测 可以在88.5-100%的困难气道患者中确认气管插 管
气道体格检查。
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10
体格检查项目
危险因素
1. 上门牙长度。
相对长
2.正常咬合时上下门牙位置关系。
上颌前突
3. 主动前伸下颌时上下门牙位置关系 下门牙不能置于前
4. 上下切牙间距
少于3cm
5. 悬雍垂可视度
端坐位伸舌悬雍垂不可见
6. 硬腭形状
高度弓形或很窄
7. 下颌空间的顺应性
僵硬、肿物占据或者没有弹性
并无发现二者颈椎弯曲度之间的差别
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18
（3）插管导丝或者气管导管交换芯
观察研究报道使用插管导丝时困难气道病人插管成功率在78-
100% 插管导丝需在喉镜辅助下使用，当喉镜显露在Ⅱ~Ⅲ级时。可先行插 入插管导丝，确定导丝在气管内后，沿导丝导入气管导管。
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19
可通气性气管导管交换芯：
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28
专家和ASA成员强烈建议: 麻醉医生应该对困难气道的气管插管有一个预 计划。策略部分依赖于预期手术、患者情况、 麻醉医生的技术和习惯。 制定首选计划时必须评估可能单独或一起出现 的六个基本问题的可能性和预期临床影响： （1）患者合作或同意的困难 （2）面罩通气困难 （3）声门上气道置入困难 （4）困难喉镜暴露 （5）困难插管 （6）困难外科气道建立
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36
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37
的88-100%是成功的。应用其他方法（如，盲插、通过声门上设备
插管，光学引导插管）清醒插管的病例报道也报道了困难气道患者
的成功经验
清醒插管
非侵入性气道插管 侵入性气道
成功
失败
停手术 考虑其他方案 侵入性气道
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16
其他方案包括（不限于）：
声门上气道麻醉如喉罩、插管型喉罩，局麻 浸润，或神经阻滞麻醉。这些方法通常也需要面 罩通气无障碍，故实际应用价值有限
侵入性气道包括：外科或经皮气道，高频喷射通 气和逆行插管
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17
（2）可视喉镜帮助的喉镜暴露
随机对照试验的Meta分析对照了可疑或者拟定困难气道患者中的 可视喉镜喉镜暴露与直接喉镜暴露，
可视喉镜下声门暴露更佳、插管成功几率更高以及首次尝试成功 几率更高。
插管时间、气道损伤、嘴唇/口腔损伤、牙齿损伤或者咽喉损伤之 间的差别并无报道。
困难气道患者喉罩使用的并发症包括支气管痉挛、吞咽困 难、呼吸道梗阻、喉神经损伤、水肿、舌下神经瘫痪
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21
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22
（5）用于插管的声门上设备：插管型喉罩（ILMA）
多次试插气管内插管时期，可经ILMA进行通气，降低低氧血症的发生。 置入ILMA不需要调整头部位置，适用于颈椎疾患的病人。 盲插ILMA不需要手指置入口腔内。
控制气管内导管远端的压舌板。 5. 声门上气道（例如，各个型号的喉罩或插管型喉罩可提供
无创气道以便于通气／插管）。 6. 软式纤支镜插管设备。 7. 适于处理紧急气道的有创气道设备。 8. 呼出气体CO2分析仪。
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14
Ⅲ困难气道插管策略
诱导之前的预计划策略应该包括应对困难气 道的多种帮助插管的干预措施。帮助管理困难气道 的非侵入性干预措施包括，但不限于
。 手术的进行采用局麻或者神经阻滞可能
提供一种困难气道直接管理的替代策略，但是 这种方法不代表困难气道管理的明确方案，它 也不能排除困难气道插管预方案的需要。
使用CO2曲线或者呼末CO2测定确定气
管插管。
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32
全麻诱导后插管
成功 充足的面罩通气
失败
（从这一点考虑：1、寻求帮助；2、恢复自主呼吸；3、唤醒病人）
6
ASA困难气道管理流程
Ⅰ评估气道 Ⅱ困难气道管理的基本准备 Ⅲ困难气道插管策略 Ⅳ困难气道拔管策略
Ⅴ随访
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7
Ⅰ评估气道
1. 病人病史或者医疗记录中的某些特点可以提示可 能存在的病史、手术和麻醉因素
之前的手术、麻醉记录
术前病人几个特点（如年龄、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、打鼾 病史）
患有一系列获得性或者先天性疾病（如关节僵硬、退行性骨关节 炎、声门下狭窄、异位甲状腺、扁桃体肥大、Treacher-Collins、 Pierre Robin或者Down综合征）
（1）清醒插管 （2）可视喉镜 （3）插管导丝或者换管器 （4）通气用的声门上设备（如，喉罩，喉导管） （5）插管用的声门上设备（如，插管型喉罩） （6）不同设计和外形的硬质喉镜镜片 （7）纤维光导喉镜 （8）可视导丝或者可视光杖。
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15
（1）清醒插管
观察性研究的结果表明，清醒的纤支镜插管在困难气道患者中
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29
评估相关的临床益处和四个基本处理措施的可行 性： （1）清醒插管&全麻诱导后插管 （2）非侵入性技术&侵入性技术（如外科气道 或者经皮气道）作为插管的最初方法 （3）可视喉镜作为插管首选方法 （4）保留自主呼吸&去除自主呼吸。
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30
插管计划还应包括首选方法失败或者不可 行时的替代方案。
性气道
33
Ⅳ困难气道拔管策略
麻醉医生应该有困难气道拔管的预 计划策略。策略部分取决于手术、患 者情况、麻醉医生的技术和习惯。
建议的拔管策略包括以下考虑： （1）清醒拔管&意识恢复前拔管 的相对益处； （2）可能对拔管后病人通气产生 副作用的常见临床因素； （3）病人拔管后不能维持足够通 气量的气道管理计划； （4）可以作为快速再插管引导的 器械的短期使用。
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4
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5
……困难喉罩置入：在气管病变存在或者不存
在时，喉罩的置入需要多次尝试。
……困难喉镜暴露：在气管病变存在或者不存
在时，多次尝试仍不能看到声带的任何部分。
……困难气管插管：在气管病变存在或者不存
在时，气管插管需要多次尝试。
……插管失败：多次尝试后气管插管置入失败。
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ASA困难气道管理的最 新指南
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1
困难气道的定义: 经过正规临床训练的麻醉医生面
临的上呼吸道面罩通气困难或者气 管插管困难，或者二者皆有。
与困难气道相关的主要不良事件包括（但不限于）： 死亡、脑损伤、心跳呼吸骤停、不必要的外科气道、 气道损伤和牙齿损伤。
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2
……困难面罩通气或者声门上气道 （supraglottic airway,SGA）通气
……困难喉罩置入 ……困难喉镜暴露 ……困难气管插管 ……插管失败
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3
……困难面罩通气或者声门上气道（SGA） 通气：
原因：面罩或者喉罩密封不佳，过多气体泄漏，或 气体吸入或者呼出阻力大。
通气不足：胸廓运动缺乏或不足，呼吸音缺乏或不 足，听诊严重梗阻，紫绀，胃内气体进入或扩张， SPO2降低或不足，呼末CO2缺乏或不足，呼出气潮气 量缺乏或不足，以及与低氧血症或者高碳酸血症相关 的血流动力学变化（例如，高血压、心动过速或者心 律失常）。
专家和ASA成员强烈建议，额外的评估可以用于 一些病人来识别困难气道存在的可能性。
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12
Ⅱ困难气道管理的基本准备
专家和ASA成员强烈建议
（1）困难气道管理的设备到位（如，便携式
气道管理工具箱）。至少有一个便携管理箱可
用。
（2）告知患者（或授权委托人）其存在已知
的或者潜在的困难气道，及其风险、程序
面罩通气不足
考虑或尝试 SGA（声门上气道）
非紧急气道
(通气充足，插管失败)
插管替代方法
SGA 通气充足
SGA 通气不足
紧急气道
（通气不足，插管失败）
如果面罩通气和 SGA通气都失败
寻求帮助 紧急非侵入式气道通气
成功插管
多次尝试后失败
成功通气
失败
侵入性气道 考虑其它方案 唤醒病人
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紧急侵入
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34
Ⅴ随访
专家建议： （1）麻醉医生应该记录困难气道
的发生和性质于病历中。描述遇到的 气道困难以及所使用的不同气道管理 方法。
（2）应该告知患者或授权委托人 所遇到的困难气道。
（3）应该评估和随访病人困难气 道处理的潜在并发症，并且告知患者 其症状和体征。
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35
谢谢大家！
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20
（4）用于通气的声门上设备
应用喉罩可以维持或者恢复成年困难气道患者的通气； 两个观察性研究报道将喉罩用于儿童困难气道患者时，缺氧 （SpO2＜90%）的发生率是0-6%
比较喉罩与面罩的随机对照试验仅限于非困难气道的患者。 一个观察性研究报道，在不能面罩通气或者插管的患者中， 94.1%可通过喉罩获得成功通气
专家和ASA成员强烈建议：只要可行，就应该 在所有病人的麻醉和气道管理之前进行气道历史 的评估。
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8
Treacher Collins综合征：颅面部 发育不全，下颌短小
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9
2.体格检查
非选择性病人的观察研究报道了一些解剖特点 （如头颈部的体检）和困难气道可能性之间的联系
专家和ASA成员强烈建议，只要可行，就 应该在所有病人的麻醉和气道管理之前进行
8. 甲颏间距
少于三横指
9. 颈部的长度
短
10. 颈部的粗细
粗
11. 头颈部活动范围 低头时下巴不能碰到胸廓或不能后仰
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11
3 额外的评估
某些诊断性检查（比如，平片、CT、透视）可以确诊一 系列困难气道患者的先天性或者获得性病变
文献并不支持把特异性诊断检查作为困难气道评估中的 常规筛选工具。
困难气管插管技术：
困难通气技术：
清醒插管
气管内喷射
盲插（经口或经鼻）
有创气道
可视喉镜插管
声门上气道
插管导丝
口咽通气道/鼻咽通气道
声门上气道作为插管工具
硬质通气支气管镜
不同设计、型号的喉镜片
双人面罩通气
光杖
纤支镜
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31
不合作的或者儿科患者可能会限制困难 气道管理的选择，尤其是与清醒插管有关的。 这些患者中的气道管理可能需要一种在合作患 者中不被视为首选的方法（如全麻诱导后插管）
（3）确定至少有另一名医师在场，在困难气
道管理中随时可以作为助手
（4）在开始困难气道管理之前面罩预吸氧
（3min优于1min）
（5）在困难气道管理的整个过程中积极把握
每个可以供氧的机会。学习交流PPT
13
推荐的便携困难气道工具箱应包含的器具，2013版 指南中为：
1. 不同设计类型的硬质喉镜片；硬质光纤喉镜。 2. 可视喉镜。 3. 各个型号的气管内导管。 4. 气管内导管引导物；硬质管芯、换管器、光棒，专门用来
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24
（6）有不同设计和型号的硬质喉镜镜片 观察性研究显示，使用不同设计的合适的
喉镜镜片可以促进声门暴露，帮助困难气道 患者成功插管
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25
（7）光纤引导的气管插管 观察性研究报道困难气道患者光纤插管成功率可达87-
100%
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（8）光导或光棒 观察性研究报道了应用光导或者光棒于困难气道
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置入程序： 将病人头处于正中位。 将ILMA顺着病人的上切
牙后面以一定弧形沿着硬、 软腭推进，到位后，气囊充 气，接呼吸机，待证实位置 正确后，将润滑了的Brain气 管导管（最大为8.0mm内径 的导管）经ILMA插入气管内， 并将导管气囊充气。一旦位 置正确，放掉通气罩气体， 折掉气管导管之接头，拔除 ILMA。 重新接上气管导管接头，并 与麻醉机相接。 固定气管导管和口塞。
患者时插管成功率为96.8-100%
光棒前端有一光源，插管时不需要喉镜显露声门，事先将气 管导管套在光棒外，光棒尖端的光源位于气管导管前端，诱导后 直接将光棒植入喉部，光棒到达喉结下正中，光斑集中最亮时植 入气管察性研究报道CO2曲线或者呼末CO2监测 可以在88.5-100%的困难气道患者中确认气管插 管
气道体格检查。
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体格检查项目
危险因素
1. 上门牙长度。
相对长
2.正常咬合时上下门牙位置关系。
上颌前突
3. 主动前伸下颌时上下门牙位置关系 下门牙不能置于前
4. 上下切牙间距
少于3cm
5. 悬雍垂可视度
端坐位伸舌悬雍垂不可见
6. 硬腭形状
高度弓形或很窄
7. 下颌空间的顺应性
僵硬、肿物占据或者没有弹性
并无发现二者颈椎弯曲度之间的差别
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（3）插管导丝或者气管导管交换芯
观察研究报道使用插管导丝时困难气道病人插管成功率在78-
100% 插管导丝需在喉镜辅助下使用，当喉镜显露在Ⅱ~Ⅲ级时。可先行插 入插管导丝，确定导丝在气管内后，沿导丝导入气管导管。
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可通气性气管导管交换芯：
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专家和ASA成员强烈建议: 麻醉医生应该对困难气道的气管插管有一个预 计划。策略部分依赖于预期手术、患者情况、 麻醉医生的技术和习惯。 制定首选计划时必须评估可能单独或一起出现 的六个基本问题的可能性和预期临床影响： （1）患者合作或同意的困难 （2）面罩通气困难 （3）声门上气道置入困难 （4）困难喉镜暴露 （5）困难插管 （6）困难外科气道建立
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的88-100%是成功的。应用其他方法（如，盲插、通过声门上设备
插管，光学引导插管）清醒插管的病例报道也报道了困难气道患者
的成功经验
清醒插管
非侵入性气道插管 侵入性气道
成功
失败
停手术 考虑其他方案 侵入性气道
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其他方案包括（不限于）：
声门上气道麻醉如喉罩、插管型喉罩，局麻 浸润，或神经阻滞麻醉。这些方法通常也需要面 罩通气无障碍，故实际应用价值有限
侵入性气道包括：外科或经皮气道，高频喷射通 气和逆行插管
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（2）可视喉镜帮助的喉镜暴露
随机对照试验的Meta分析对照了可疑或者拟定困难气道患者中的 可视喉镜喉镜暴露与直接喉镜暴露，
可视喉镜下声门暴露更佳、插管成功几率更高以及首次尝试成功 几率更高。
插管时间、气道损伤、嘴唇/口腔损伤、牙齿损伤或者咽喉损伤之 间的差别并无报道。
困难气道患者喉罩使用的并发症包括支气管痉挛、吞咽困 难、呼吸道梗阻、喉神经损伤、水肿、舌下神经瘫痪
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（5）用于插管的声门上设备：插管型喉罩（ILMA）
多次试插气管内插管时期，可经ILMA进行通气，降低低氧血症的发生。 置入ILMA不需要调整头部位置，适用于颈椎疾患的病人。 盲插ILMA不需要手指置入口腔内。
控制气管内导管远端的压舌板。 5. 声门上气道（例如，各个型号的喉罩或插管型喉罩可提供
无创气道以便于通气／插管）。 6. 软式纤支镜插管设备。 7. 适于处理紧急气道的有创气道设备。 8. 呼出气体CO2分析仪。
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Ⅲ困难气道插管策略
诱导之前的预计划策略应该包括应对困难气 道的多种帮助插管的干预措施。帮助管理困难气道 的非侵入性干预措施包括，但不限于
。 手术的进行采用局麻或者神经阻滞可能
提供一种困难气道直接管理的替代策略，但是 这种方法不代表困难气道管理的明确方案，它 也不能排除困难气道插管预方案的需要。
使用CO2曲线或者呼末CO2测定确定气
管插管。
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全麻诱导后插管
成功 充足的面罩通气
失败
（从这一点考虑：1、寻求帮助；2、恢复自主呼吸；3、唤醒病人）
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ASA困难气道管理流程
Ⅰ评估气道 Ⅱ困难气道管理的基本准备 Ⅲ困难气道插管策略 Ⅳ困难气道拔管策略
Ⅴ随访
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Ⅰ评估气道
1. 病人病史或者医疗记录中的某些特点可以提示可 能存在的病史、手术和麻醉因素
之前的手术、麻醉记录
术前病人几个特点（如年龄、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、打鼾 病史）
患有一系列获得性或者先天性疾病（如关节僵硬、退行性骨关节 炎、声门下狭窄、异位甲状腺、扁桃体肥大、Treacher-Collins、 Pierre Robin或者Down综合征）
（1）清醒插管 （2）可视喉镜 （3）插管导丝或者换管器 （4）通气用的声门上设备（如，喉罩，喉导管） （5）插管用的声门上设备（如，插管型喉罩） （6）不同设计和外形的硬质喉镜镜片 （7）纤维光导喉镜 （8）可视导丝或者可视光杖。
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（1）清醒插管
观察性研究的结果表明，清醒的纤支镜插管在困难气道患者中
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评估相关的临床益处和四个基本处理措施的可行 性： （1）清醒插管&全麻诱导后插管 （2）非侵入性技术&侵入性技术（如外科气道 或者经皮气道）作为插管的最初方法 （3）可视喉镜作为插管首选方法 （4）保留自主呼吸&去除自主呼吸。
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插管计划还应包括首选方法失败或者不可 行时的替代方案。
性气道
33
Ⅳ困难气道拔管策略
麻醉医生应该有困难气道拔管的预 计划策略。策略部分取决于手术、患 者情况、麻醉医生的技术和习惯。
建议的拔管策略包括以下考虑： （1）清醒拔管&意识恢复前拔管 的相对益处； （2）可能对拔管后病人通气产生 副作用的常见临床因素； （3）病人拔管后不能维持足够通 气量的气道管理计划； （4）可以作为快速再插管引导的 器械的短期使用。
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……困难喉罩置入：在气管病变存在或者不存
在时，喉罩的置入需要多次尝试。
……困难喉镜暴露：在气管病变存在或者不存
在时，多次尝试仍不能看到声带的任何部分。
……困难气管插管：在气管病变存在或者不存
在时，气管插管需要多次尝试。
……插管失败：多次尝试后气管插管置入失败。
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ASA困难气道管理的最 新指南
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1
困难气道的定义: 经过正规临床训练的麻醉医生面
临的上呼吸道面罩通气困难或者气 管插管困难，或者二者皆有。
与困难气道相关的主要不良事件包括（但不限于）： 死亡、脑损伤、心跳呼吸骤停、不必要的外科气道、 气道损伤和牙齿损伤。
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……困难面罩通气或者声门上气道 （supraglottic airway,SGA）通气
……困难喉罩置入 ……困难喉镜暴露 ……困难气管插管 ……插管失败
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……困难面罩通气或者声门上气道（SGA） 通气：
原因：面罩或者喉罩密封不佳，过多气体泄漏，或 气体吸入或者呼出阻力大。
通气不足：胸廓运动缺乏或不足，呼吸音缺乏或不 足，听诊严重梗阻，紫绀，胃内气体进入或扩张， SPO2降低或不足，呼末CO2缺乏或不足，呼出气潮气 量缺乏或不足，以及与低氧血症或者高碳酸血症相关 的血流动力学变化（例如，高血压、心动过速或者心 律失常）。
专家和ASA成员强烈建议，额外的评估可以用于 一些病人来识别困难气道存在的可能性。
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Ⅱ困难气道管理的基本准备
专家和ASA成员强烈建议
（1）困难气道管理的设备到位（如，便携式
气道管理工具箱）。至少有一个便携管理箱可
用。
（2）告知患者（或授权委托人）其存在已知
的或者潜在的困难气道，及其风险、程序
面罩通气不足
考虑或尝试 SGA（声门上气道）
非紧急气道
(通气充足，插管失败)
插管替代方法
SGA 通气充足
SGA 通气不足
紧急气道
（通气不足，插管失败）
如果面罩通气和 SGA通气都失败
寻求帮助 紧急非侵入式气道通气
成功插管
多次尝试后失败
成功通气
失败
侵入性气道 考虑其它方案 唤醒病人
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紧急侵入
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Ⅴ随访
专家建议： （1）麻醉医生应该记录困难气道
的发生和性质于病历中。描述遇到的 气道困难以及所使用的不同气道管理 方法。
（2）应该告知患者或授权委托人 所遇到的困难气道。
（3）应该评估和随访病人困难气 道处理的潜在并发症，并且告知患者 其症状和体征。
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（4）用于通气的声门上设备
应用喉罩可以维持或者恢复成年困难气道患者的通气； 两个观察性研究报道将喉罩用于儿童困难气道患者时，缺氧 （SpO2＜90%）的发生率是0-6%
比较喉罩与面罩的随机对照试验仅限于非困难气道的患者。 一个观察性研究报道，在不能面罩通气或者插管的患者中， 94.1%可通过喉罩获得成功通气
专家和ASA成员强烈建议：只要可行，就应该 在所有病人的麻醉和气道管理之前进行气道历史 的评估。
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Treacher Collins综合征：颅面部 发育不全，下颌短小
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2.体格检查
非选择性病人的观察研究报道了一些解剖特点 （如头颈部的体检）和困难气道可能性之间的联系
专家和ASA成员强烈建议，只要可行，就 应该在所有病人的麻醉和气道管理之前进行
8. 甲颏间距
少于三横指
9. 颈部的长度
短
10. 颈部的粗细
粗
11. 头颈部活动范围 低头时下巴不能碰到胸廓或不能后仰
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3 额外的评估
某些诊断性检查（比如，平片、CT、透视）可以确诊一 系列困难气道患者的先天性或者获得性病变
文献并不支持把特异性诊断检查作为困难气道评估中的 常规筛选工具。
困难气管插管技术：
困难通气技术：
清醒插管
气管内喷射
盲插（经口或经鼻）
有创气道
可视喉镜插管
声门上气道
插管导丝
口咽通气道/鼻咽通气道
声门上气道作为插管工具
硬质通气支气管镜
不同设计、型号的喉镜片
双人面罩通气
光杖
纤支镜
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不合作的或者儿科患者可能会限制困难 气道管理的选择，尤其是与清醒插管有关的。 这些患者中的气道管理可能需要一种在合作患 者中不被视为首选的方法（如全麻诱导后插管）
（3）确定至少有另一名医师在场，在困难气
道管理中随时可以作为助手
（4）在开始困难气道管理之前面罩预吸氧
（3min优于1min）
（5）在困难气道管理的整个过程中积极把握
每个可以供氧的机会。学习交流PPT
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推荐的便携困难气道工具箱应包含的器具，2013版 指南中为：
1. 不同设计类型的硬质喉镜片；硬质光纤喉镜。 2. 可视喉镜。 3. 各个型号的气管内导管。 4. 气管内导管引导物；硬质管芯、换管器、光棒，专门用来
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（6）有不同设计和型号的硬质喉镜镜片 观察性研究显示，使用不同设计的合适的
喉镜镜片可以促进声门暴露，帮助困难气道 患者成功插管
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（7）光纤引导的气管插管 观察性研究报道困难气道患者光纤插管成功率可达87-
100%
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（8）光导或光棒 观察性研究报道了应用光导或者光棒于困难气道