深静脉血栓诊治PPT课件

诊断
进一步诊断需要客观检查
(1)多普勒血管超声检查（DVUS）：无创、价廉和 可重复。可发现95%以上的近端下肢静脉血栓。 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的 特定征象和诊断依据。
(2)放射性核素下肢静脉显像（RDV）：无创性，诊 断的准确性达80～90%，灵敏度90%。可同时进 行下肢深静脉和肺灌注显像，适用怀疑PTE、但 无下肢DVT症状和体征的病人。
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DVT的治疗
3. 溶栓治疗: 最大程度维护瓣膜的正常功能。髂股静脉的 血栓，全身溶栓效果欠佳。45%的血栓明显或完 全溶解，抗凝治疗4%。
急性DVT的溶栓,尚存争议。美国ACCP抗栓会 议建议DVT溶栓方案同PTE，给药时间适当延长。 国内尚缺乏自己的标准治疗方案。
最危险并发症是颅内出血，发生率1%～2%， 尤其是老年人和有潜在出血危险者。
19世纪中期， Virchow提出静脉血 栓形成的三大因素： 静脉血流滞缓 静脉壁损伤 血液高凝状态
红血栓 血小板和白细 胞散在性分布在红细胞 和纤维素的胶状块内； 白血栓 基本由纤维素、 白细胞和成层的血小板 组成，极少量红细胞； 混合血栓 由白血栓组 成头部，板层状的红血 栓和白血栓构成体部、 红血栓或板层状的血栓 构成尾部。 4
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DVT的治疗 急性期治疗:
目的：预防PTE，减轻血栓后并发症，缓 解症状。积极治疗DVT，降低死亡率和致 残率
方法：主要是非手术疗法：溶栓、抗凝、 滤器置入以及其他介入治疗手段，偶需手 术治疗。
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DVT的治疗 1. 一般治疗：卧床和抬高患肢，急性DVT需 卧床休息1～2周，使血栓紧粘附于静脉内 膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。 2. 抗凝治疗：基本治疗，适应证：(1)静脉 血栓形成后1月内；(2)有肺栓塞可能时； (3)血栓取除术后。禁忌证：(1)出血素质； (2)流产后；(3)SBE(亚急性细菌心内膜 炎) ；(4)溃疡病。
发病急骤，血栓使整个静脉系统处于阻塞状态，同 时引起动脉强烈痉挛。疼痛剧烈，整肢广泛性明显 肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，称股青肿，有 的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏 动消失。 全身反应明显，体温常达39℃以上，可出现休克及 肢体静脉性坏疽。
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诊断
1. 危险因素：遗传性和获得性，后者多见于产后、 盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的 患者
DVT的治疗
4. 介入治疗： 4-1，导管血栓溶解术：血管内注入溶栓药，还有将 导管进接插到血栓内注药。禁忌证较多，如活动性 或最近有内出血、高龄、严重肝、肾功能不全等。 仅对新鲜血栓（数天内）有效。
导管内注 入溶栓药
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DVT的治疗
4-2，导管血栓抽吸术
导管抽吸血栓
采用大号套管放入病变 血管，中间再放入小号导 管将血栓抽出。 新鲜血栓有效，对陈旧 血栓则无效。术前、术中 与术后均需抗凝治疗及/ 或溶栓治疗，反指征多。
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诊断
(3)CT静脉造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首 先提出，可以同时获得PTE及DVT的情况，在进 行CTPA的同时不需另外添加造影剂，使下肢静 脉、盆腔静脉及下腔静脉迅速显影。 (4)MR静脉造影（MRV）：无创，同时显示双下肢静 脉，确定盆腔和下腔静脉的血栓。对有症状的 急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%～100%。 MR在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势。
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DVT的治疗
Warfarin Sodium：抑制维生素K依赖的凝血因子 合成，长期抗凝治疗的成本-效益比最佳。最初4～ 5天须用肝素重叠，一般首剂5mg，以后据INR调节， 连续两天INR达到2.0～3.0，或PT延长至1.5～2.5 倍时，即可停用肝素，单独口服华法林。还须注意 与其他药物相互作用以及含维生素K食物的摄入。 Hirudin (水蛭素)：是一种直接抑制凝血酶活性的 的肽类，可抑制血栓形成过程中纤维蛋白的沉积。
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DVT的治疗
4-3，导管血栓粉碎术
导管将血栓捣碎，再用溶栓药物并抽吸血栓碎
块。一方面血栓粉碎可能改善循环，如再溶栓
使药物与血栓接触面积增大，有利于溶栓。
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DVT的治疗
4-4，下腔静脉滤器置入： 对急性DVT，为预防PTE的发生，原则上均有放置下腔 静脉滤网的指征，特别是反复发作PTE的患者。 IVC filter指征: ①DVT禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重出血并发症 ② 抗凝治疗仍有肺栓塞者③动脉血栓摘除术④首次肺栓 塞后残留DVT⑤广泛大面积髂股静脉血栓形成。
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DVT的治疗
抗凝药物：肝素、低分子量肝素和华法林等。 Unfractionated Heparin （UFH）：静脉注射： 80IU/kg负荷量静注，继以18IU/(kg· h)维持；据APTT 调整用量，使APTT在正常对照1.5～2.3倍范围内； 副作用：出血和肝素诱发的血小板减少症。 Low-molecular-weight-heparin（LMWH）：抗因 子Xa，无需监测。皮下注射1～2次/日，按体重给 药；不通过胎盘屏障，孕妇可用。极度肥胖（体重 >100kg）、极度消瘦（体重<40kg）及肾功能不全 病人按体重给药的剂量要减少；内生肌酐清除率 <30ml/分时应慎用。
血栓
临床表现
分类
周围型
中央型
混合型
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临床表现
周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成
为手术后好发部位。症状不明显，易忽略。小腿 部疼痛或胀感，腓肠肌压痛，足踝部轻度肿胀。 浅静脉压一般不高。 血栓向近侧繁衍，临床则明显，小腿肿胀，浅静 脉扩张，腘静脉压痛。 Homans征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现 腓肠肌部疼痛。Luke’s征：腓肠肌疼痛，前后位 压迫时疼痛增加。
深静脉血栓形成诊治
开封市第二人民医院骨四科 郑军卯
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Deep Venous Thrombosis DVT
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概念
深静脉血栓行成（Deep Venous Thrombosis，DVT） 是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静 脉血管腔内形成凝血块（血栓），DVT多发生于下 肢深静脉。
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病因病理
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诊断
(7)X线静脉造影（Contrast venography ,CV）：CV 是诊断DVT的“金标准”，可显示静脉堵塞的部 位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态， 其诊断敏感性和特异性接近100%。 但其有创性限制了临床推广应用。
通过以上手段可基本明确DVT诊断，同时可行血 浆蛋白S 、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和抗 心磷脂抗体（PA）等检查以达到求因诊断。
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诊断
(5)电阻抗体积描记检查： 采用各种容积描记仪， 判断下肢静脉通畅度，以确定有无静脉血栓形 成。对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特 异性，对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。 静脉测压：站立位足背静脉正常压力一般为 130cmH2O，踝关节伸屈活动时，一般下降为 60cmH2O，回升时间超过20秒钟。主干静脉有血 栓形成时，站立位无论静息或活动时压力，均 明显升高。回升时间增快到10秒钟左右。
2. 典型的症状：肢体肿胀、疼痛和压痛，Luke’s征， Homan’s 征；DVT后综合征:血栓吸收机化后遗 留静脉机能不全，浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、 肿胀等；血栓脱落致PTE相应症状 • D-Dimer（D-二聚体）初筛，对有症状的DVT， 以500ng/ml为阈值，诊断的敏感性为97%，特异 性为35%到45%。
手术取出 静脉血栓
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DVT的治疗
手术治疗 现多大隐静脉切开后用Fogarty带囊导管取栓， 手术简便。
Fogarty带囊导 管取栓
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DVT的治疗 慢性期治疗：
侧枝循环建立缓慢不足以代偿阻塞静脉的回 流功能，引起下肢肿胀、色素沉着、皮炎及 溃疡等症状时，可采用手术的方法如原位大 隐静脉移植术等，克服血液回流障碍。
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DVT的治疗
抗凝治疗的疗程: 对有症状的小腿DVT，疗程6～12周左右； 术后或某些内科疾病，导致的下肢近端DVT，危险 因素去除后继续抗凝3～6个月； 无明确原因的(特发性)DVT，疗程需≥6个月；
复发性DVT，危险因素持续存在如恶性肿瘤、易栓 症、抗心磷脂酶抗体综合征或Ⅴ因子缺乏、慢性栓 塞性肺动脉高压、深静脉血栓后综合征、下腔静脉 滤器置放后应终身抗凝。
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DVT的治疗
4-4，下腔静脉滤器置入： 滤器置入途径应选择健侧,若双侧髂股静脉血栓,则 应选择经右侧颈内静脉置入。
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DVT的治疗
5.手术治疗： 48小时内的广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供 障碍而肢体趋于坏疽者，可直接切开静脉手术取 栓。术后应辅以抗凝治疗，早期和远期的血管再 通率近80%，而抗凝治疗仅达30% 。
发病一年之内，一般不作任何静脉重建手术。
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DVT的治疗
FDA批准方案： Streptokinase （链激酶）：25万U负荷量，继以 每小时10万U持续静脉滴注，维持24～48小时。 较多过敏发生率，链球菌感染、SBE（亚急性心 内膜炎）禁用
Urokinase （尿激酶）：负荷量4400IU/kg，溶于 100mlNS或5%GS中，30分钟滴完，随后以2200IU/ （kg·h）的剂量维持，连续12～24小时。美国 静脉溶栓登记研究证实尿激酶治疗DVT有效 rt-PA（重组人组织型纤溶酶原激活物(rt-PA) ：负荷量100mg， 静点2小时，需同时使用肝素。费用相对较高。 20
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临床表现
中央型：髂股静脉血栓形成
左侧多见，起病急；局部疼痛，压痛；患肢肿胀明 显；浅静脉扩张； 在股三角区，可扪及条索状物；伴有发烧，一般不 超38.5℃。 顺行可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成PTE，出 现咯血、胸痛、呼吸困难，严重时发生紫绀、休克、 甚至猝死。
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临床表现 混合型：累及整个下肢深静脉系统。