危重病人常用监测指标的临床意义

脉收缩作用有关 ➢ 能更好地改善脓毒性休克患者的肾功能 ➢ 在逆转低血压方面，去甲肾上腺素比多巴胺更有效。
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不同休克的特殊处理
➢低血容量 治疗原发病，补足血容量 ➢过敏性休克 地塞米松、肾上腺素、
葡萄糖酸钙 ➢心源性休克 纠正心衰、治疗心律
失常 ➢脓毒性休克 液体复苏
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休克的处理
一般处理
纠正酸碱平衡失调、电解质紊乱。 低血钾时，可用10%氯化钾20ml、 25%硫酸镁10～20ml、生理盐水 10～20ml，用微泵在2小时内泵 入。有低钠、低氯时，可用10% 氯化钠补充。有高钾者，可用 10%葡萄糖液500ml加胰岛素10
➢硝酸酯类药物 ➢硝酸甘油 30mg+生理盐水至50ml，根据
血压调节剂量 ➢异舒吉 30mg+生理盐水至50ml，根据血
压调节剂量 ➢爱倍 30mg+生理盐水至50ml，根据血压
调节剂量
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高血压的处理
➢压宁定 可选择性阻滞突触后α1受体扩张血 管，同时激活中枢5 ─ 羟色胺 —IA受体，抑 制心血管运动中枢的交感反馈调节，在降压 的同时不引起反射性心动过速。压宁定注射 液初始剂量为12.5～25mg加入生理盐水 20ml内，5～10分钟静脉注射，观察血压变 化，为维持疗效或平稳降压需要，可将压宁 定注射液溶解在生理盐水以100～400ug/min 速度静脉泵入，或根据血压调整剂量。
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适应症
因为有高风险和较多并发症，因此只有当PA 管提供的参数对病人的管理很有帮助时才 进行PA置管。PA置管的指征如下：
1.休克（心源性；低容量；败血症等） 2.心梗引起的心血管不稳定， 3.肺血管病变， 4.肺水肿（心源性和非心源性） 5.ARDS
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右心房压
➢通过回腔肺动脉管可以测得的压力及其正常 值。右心房（RA）内的压力是心脏各腔室中 最低的，一般在2—6mmHg，正常的RA压 力波包括三个部分：a波、c波和v波。a波代 表心房收缩，c波代表心室收缩，v波代表三 尖瓣关闭后心房的充盈。平均RA压力与CVP 相等。CVP表示了心房的前负荷。心房的前 负荷取决于心血管系统的容量，循环血量， 回心血量之间的关系。
➢低血容量性休克 ➢感 染 性 休 克 （ 脓 毒 性 休 克 ，
Septic Shock） ➢分布性休克 ➢心源性休克
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休克的处理
一般处理
观察尿量和周围血管灌注、心电 和血压监测。应尽快检测血、尿、 大便常规和血电解质、血气分析、 一些特殊检查。
立即给予补充血容量，全血、血 浆、人体白蛋白、低分子右旋糖
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654-2
➢654-2不仅具有明显的抗乙酰胆碱能作用，且 具有一系列改善微循环功能、调节血液粘度和 增强人体免疫功能等多项作用，包括降低全血 粘度；降低纤维蛋白原水平；抑制TXA2合成； 抑制血小板聚集；增加红细胞的变形性；增强 微血管的自律运动，调节微血管管径；改善微 循环血流状态，解聚附壁和团聚的血细胞；减 轻血管内皮细胞损伤，减少渗出等作用。尤适 用于由内毒素引起的脓毒性休克
危重病人血液 动力学监测及处理
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概述
➢血液动力学监测是获得体循环和肺循环的 各种压力、流量参数。这些数据可以用来 诊断和治疗。诊断方面，可以帮助鉴别各 种心血管和肺部疾病；治疗方面，可以指 导治疗措施的选择和调整。
➢这里的重点放在有创血液动力学监测，特 别是通过体循环或肺循环动脉置管测量血 压和流量。
➢但是，在好几种情况下，PAWP不能准确的反 映左心室的前负荷。这些情况可分成以下三 类：（1）PAWAP〈LVEDP；（2）PAWP〉LVEDP； （3）PAWP=LVEDP。但LVEDP与左心室舒张末 期的容量不相称。
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肺毛细血管楔压
➢ ①反映肺部的循环状态。在通常的呼吸和循环下， 肺毛细血管楔压基本上与肺静脉压力一致，能正确 反映肺循环的扩张或充血压力。充血压力是肺充血 和肺水肿的主要决定因素之一。②肺毛细血管楔压 的正确和连续观测是判断肺充血及其程度较有价值 的指标。③肺毛细血管楔压与左心房平均压密切相 关，一般不高于后者0.13－0.27kPa（1～2mmHg）。 这是因为左房与肺动脉肺之间无瓣膜存在，SwanGanz导管气囊充气后就会阻止近端血流，这时测得 压力系左房返回压力。如无二尖瓣瓣膜病变，左心 房平均压又与左心室舒张充盈压相关，总之，如无 肺血管阻力升高，且无左室功能异常，则肺动脉舒 张终末压就与肺毛细血管楔压、平均左心房压以及 左室舒张终末压的值非常相近。
➢ 正常的动脉压波形包括以下压力：收缩压、舒张压， 脉压、平均压。收缩压是动脉压的峰值，舒张压是 动脉波形的最低点，脉压是收缩压和舒张压之间的 差，平均压是整个心动周期的平均压力。平均压也 可以通过以下公式计算MAP=SP+(DP*2)/3
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高血压的处理
➢佩尔地平 20mg+50ml生理盐水，先推2— 5mg，然后根据血压调节剂量。
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肺动脉楔压
➢对于呼吸师来说需要重点了解的是正压通气 对 PAWP 测 量 数 据 正 确 性 的 影 响 。 正 压 通 气 是否影响PAWP的准确性取决于几个因数， 包括病人的液体状况，气道压水平，管子在 肺内的位置等。只要病人的血容量正常，管 子末端所处位置的肺血流不因肺泡压的改变 而中断以及在呼气末测量，那么测量得的 PAWP 近 似 于 左 心 室 的 前 负 荷 。 另 外 ， 如 果 病 人 血 容 量 正 常 。 否 则 PEEP≤10CMH2O 不 会 对 PAWP 产 生 很 大 影 响 。 因 此 ， 在 测 量 PAWP时不必使病人脱离呼吸机。
➢复苏的液体可使用天然或人工的胶体液或 晶体液。没有证据表明一种液体优于另外 一种。
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脓毒性休克的液体复苏
➢传统复苏的最终目标是心率、血压、尿量恢 复正常。但在满足上述目标后,仍可发生低 灌注,长时间的低灌注可导致MODS。目前 很多研究对多种指标进行探讨,寻求判定复 苏终点的最佳指标,包括CO和氧耗、CI >4.5 ml/min/m2、DO2>670 ml/min/m2、 VO2>166 ml/min/m2、酸碱平衡、血乳酸 值和特殊器官的监测等。
24、PA）正常在4—12 mmHg。如测量恰当，PAWP反映了肺循环中下 游的压力或肺静脉压。肺静脉压又可反映左 心房的压力。正常情况下，左心房压力等于 左心室舒张末期压力（LVEDP），代表了左心 室的前负荷。因此，PAWP为左半心疾病提供 了一个“窗口”。
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波形分析
➢ 和心动周期一样，动脉波也分成两个时期：收缩期 和舒张期。从压力上讲，收缩期开始主动脉瓣开放， 那时动脉压达到其收缩峰压，随后随着血液被射入 主动脉，其波形慢慢降低。一旦心室内压力低于主 动脉内压力，心室收缩期结束，主动脉瓣关闭，就 是波形上的重波切迹。然后动脉压力逐渐下降直到 下一次收缩期开始。主动脉和大动脉的弹性张力所 具备的潜在能力使得舒张期的血管仍有持续的血液 流动。
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肺动脉压监测
➢进行肺动脉置管的所需的设备包括：一个 Swan-Ganz管，一套能持续冲洗的换能器； 能持续显示的放大器或显示器；一台床边心 输出量的计算器。
➢通过肺动脉管测得的压力可以帮助区分左心 衰和右心衰，以及其它心肺功能紊乱。这些 压力对补液和使用药物也很有指导意义。另 外，通过肺动脉置管可以直接测量心输出量。 最后还能抽取混合静脉血用以评估组织氧合。
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心律失常的处理
➢有心律失常的需抗心律失常治疗。 ➢可达龙，300-2000mg/d，微泵维持。 ➢西地兰，0.4-1.2mg/d，注意血钾问题。 ➢倍他乐克针，20mg用生理盐水稀释后
微泵泵入，根据血压和心率调整剂量。 ➢临时心脏起搏器 ➢直流电击复律
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脓毒性休克的液体复苏
➢在怀疑低血容量的患者（动脉灌注量不足） 中 ，液体 冲击可 以在 30min内给予 500～ 1000ml的晶体液或300～500ml胶体液，根 据反应（动脉血压升高和尿量增加）和耐 受（血容量过多的证据）情况可以重复。
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高血压的处理
➢利喜定 为国产压宁定，用法同前。 ➢硝普钠 可50～100mg加入生理盐水，开始
以20μg/min速度泵入，根据血压反应调整 剂量，最大剂量可达800μg/min，一般使 用时间不超过48小时，大剂量或长期使用 可致恶心、烦燥、嗜睡、低血压和氰化物 样或硫氰酸盐样毒性作用。
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休克的种类
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心功能曲线
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急性左心衰的处理
➢镇静、抗焦虑 吗啡、安定类 ➢糖皮质激素 地塞米松、甲强龙等 ➢强心 ➢利尿 ➢扩血管 ➢血液净化—血液超滤 ➢呼吸机—BiPAP （有创、无创） ➢主动脉内气囊反搏
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皮质激素的作用机制
➢ 皮质激素强大的抗炎作用有部分是通过抑制NF-KB 活化而实现的，而它抑制NF-KB活化是通过以下两 条途径实现的：①糖皮质激素受体能直接作用于NFKB的RelA从而抑制其与DNA结合；②地塞米松能增 加IKB-αmRNA的表达并促进功能性IKB-α蛋白质的 合成。
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右心房压
➢右心房压 ①反映静脉血容量和静脉血 管床的张力；②右心室充盈和排空情 况以及右心室舒张期的顺应性。当右 心室衰竭或右心室功能受损、导致肺 动脉高压，右心室舒张压升高或出现 三尖瓣严重病变时，均可引起右心房 压力增高。
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肺动脉压
➢ 肺动脉压（PA）的波形和体循环的动脉压波形相似， 但其压力只有体循环动脉压的1/6。肺动脉收缩压正 常时等于右心室收缩期压力（20—30mmHg）。就 是射血量和射血阻力的乘积。舒张期时，由于肺动 脉瓣的关闭使肺动脉舒张压高于右心室舒张压。肺 动脉舒张压一般在6—15mmHg，平均肺动脉压 （MPAP或PAP）一般在10—20 mmHg，PAP是右 心室后负荷的一个指标。
➢ 肺动脉压升高常见于右心室搏出量增加，肺血管阻 力增加，左心房压力增高时如二尖瓣狭窄，左心衰 时，肺动脉压降低多见于血容量不足。肺血管阻力 降低，如血管扩张时。
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肺动脉收缩压和舒张压
➢肺动脉收缩压和舒张压 ①代表右心室收缩 产生的收缩期压力；②反映肺小动脉和肺 毛细血管床的流量或梗阻情况。在肺血管 无梗阻时，肺动脉舒张压近似于平均肺毛 细血管楔压。若肺动脉舒张压大于楔压 0.8kPa（6mmHg）以上，表明肺部有阻塞 性病变存在，如大面积的肺梗死、肺部慢 性阻塞性疾患、肺纤维化或其他原因。
证补足血容量。
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去甲肾上腺素的优点
➢ 可增加心排血量 ➢ 对储藏内脏血流量作用优于多巴胺 ➢ 因静脉床收缩，使抗利尿激素释放较少 ➢ 不改变下丘脑-垂体轴的功能 ➢ 使用去甲肾上腺素时，乳酸盐水平始终较低，显示组
织再灌注较好 ➢ 对颅脑损伤患者的颅内压影响小 ➢ 心悸的不良反应少，这与其较小的β激动性和强大的静
➢ 抗抗利尿激素的作用（利尿作用） ➢ 解除支气管痉挛 ➢ 减少渗出
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休克的处理
➢应用升压药物 多巴胺、间羟胺、肾上腺 素、加压素等
➢去甲肾上腺素作用与间羟胺相似，但作
用比较快而持续时间短，输注不慎渗出
血管外可引起局部组织损伤坏死。可用
0.5—1.0mg加入葡萄糖液静脉滴注或微
泵泵入，5—10μg/min。近年来认为，
去甲肾上腺素应用于脓毒性休克治疗，
有保护肾脏的作用，但前提是要首先保
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动脉压监测
➢ 体循环动脉压是最常测定的血液动力学参数。动脉 压可以通过动脉置管有创监测，也可以通过传统的 袖带来无创监测。有创的最精确。另外，有创监测 可以在床边与ECG同步显示动脉压曲线。两者联合 起来可以提供心脏的电活动和机械功能状况以及外 周循环状态。
➢ 体循环的动脉置管位置在桡动脉、肱动脉、股动脉。 和动脉穿刺一样，因为桡动脉处有尺动脉与之形成 动脉环故是首选。通过穿刺或外科切开置管。动脉 置管除了能监测血液动力学外，还能抽ABG标本， 不需穿刺抽取。
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中心静脉压力
➢中心静脉压力（实际上多数测定的仅系 外周静脉压力）往往不能真实反映左心 室情况。实践证明，中心静脉压的压力 值常受下述四个因素的影响，即中心静 脉的容量和流量，心脏充盈时右心室的 扩张性和收缩性，中心静脉的舒缩活动 以及胸腔内压。为此，单凭中心静脉压 的测定，可能导致错误的结论。