医院院感科工作记录

医院院感科工作记录 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】
感染科工作记录
2017年度
彰武县第四人民医院
医院感染科机构成员
委员会成员
主任：马弘文
副主任：孙伟蒋丽伟刘保印
委员：赵晓玲鄢涛魏晓红徐艳春
李龙飞刘丽范长生于振云
曹慧新刘艳邢亚珍包秀华
彦丽萍李曦于淑萍刘世东
李薇薇赵春颖杨志兰高云峰
博丛增李响
院感科2017年度培训计划
一季度：（科里学习）
医务人员：医疗废物的分类
后勤人员：医疗废物转运、储存与处理方法
二季度：（院里培训）
医务人员：基层医疗机构医院感染管理基本要求
后勤人员：消毒、灭菌、隔离的基本知识
三季度：（院里培训）
医务人员、后勤人员：手卫生规范
四季度：（院里培训）
医务人员：抗菌素合理应用
后勤人员：医疗废物管理条例
科主任：魏晓红
一季度医院感染培训记录
培训日期：
地点：
主讲人：
参加者：
培训内容：医务人员：医院感染基本知识
1、医院感染的概念
2、医院感染分类
3、医院感染暴发如何上报
后勤人员：医疗废物分类、转运、储存与处理方法
1、医疗废物管理的基本要求
2、医疗废物暂存设施管理要求
3、运送员的要求和防护措施
1月份医院感染管理质量考核记录存在问题：临床科室普遍存在的问题就是：
1、内科小瓶碘伏未注明开启时间
2、锐器盒放置时间过长
3、手术室百级间空气培养不合格
后勤科室：1、运送垃圾时没穿工作服
2、手卫生依从性不强
院感科（签名）魏晓红
整改措施及落实情况：已经和各科护士长沟通提持如下整改意见：1、严格按医疗废物管理条例包装医疗垃圾即时封口.
2、小瓶碘伏和棉签要及时注明开启时间
3、锐器盒使用不超一个月
后勤人员统一规定：1、工作时必须着装整齐运送垃圾戴帽子口罩
2、统一规定垃圾运送车消毒时间
不管是临床还是后勤人员要继续提高手卫生依从性
效果评定：已纠正
2月份医院感染管理质量考核记录
存在问题：
院感科（签名）
整改措施及落实情况：
3月份医院感染管理质量考核记录
存在问题：
院感科（签名）魏晓红
一季度医院感染病例登记表
本季出院人数感染率：％（＜10）
本季无菌手术数：无菌手术感染率：％（）院感检测表2017年1月31日
院感检测表2017年3月31日
说明:Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等
空气≤500cfu/m3,物体表面≤10cfu/cm2,医护人员手≤10cfu/cm2。

使用中消毒液≤100cfu/ml,无菌
器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜≤20cfu/g、接触皮肤≤200cfu/g,致病菌
不得检出。

一季度抗生素使用登记表
一季度其他消毒设备监测记录
一季度职业暴露登记表
本季度合计0例
二季度医院感染培训记录
培训日期：
地点：大会议室
主讲人：魏晓红
参加者：全体医护人员、后勤人员、行政人员
培训内容：
4月份医院感染管理质量考核记录存在问题：
院感科（签名）日期2017年月日
整改措施及落实情
效果评价：已纠正
5月份医院感染管理质量考核记录
存在问题：
院感科（签名）魏晓红日期2017年月日
整改措施及落实情况：
效果评定:
6月份医院感染管理质量考核记录存在问题
院感科（签名）魏晓红日期2017年月日
整改措施及落实情况：
二季度医院感染病例登记表
本月出院人数感染率：0％（＜10）
本月无菌手术数：无菌手术感染率：％（）
4月
5月
6月
二季度抗生素使用登记表
二季度其他消毒设备监测记录
二季度职业暴露登记表
本季度合计0例
上半年医院感染管理会议记录
时间:2013年6月17日14：00
地点：医院小会议室召开
参加人：孙伟赵晓玲孙丽霞魏晓红
高云峰于振云刘世东范长生
鄢涛包秀华于淑萍孙莹
邢亚珍赵春颖彦丽萍
主持人：孙伟副院长
会议内容：
一.院感科魏晓红科长汇报了前半年院感控制管理情况及存在的问题：
1.组织管理：组织机构健全，管理制度已建立。

问题：三级管理网络成员需做部分调整。

2.院感知识培训教育：制定了院内培训教育计划。

问题：缺乏院感专职人员培训。

3.监测与反馈:院感监测正常进行。

问题：消毒、灭菌效果监测只有消毒剂的化学监测，无消毒效果、环境卫生学的生物监测和病原体耐药性监测。

4.医务人员院感的预防和控制：开展了防护知识培训。

问题：无个人防护用品登记和职业暴露登记、报告、追踪。

5.手卫生：已宣传培训。

问题：部分医务人员执行不规范，记录不完整。

6.医院的清洁、消毒与隔离：制度已建立。

问题：有执行不规范的现象。

7.特殊部门、重点部位院感的控制与预防：问题：急诊室、手术室、消毒供应室、内镜室、口腔科、临床化验室、换药室、洗衣房等内部布局不尽合理，执行制度、规范有缺陷。

8.医疗废物管理：有制度及工作流程。

问题：执行不到位。

9.一次性使用无菌医疗用品和消毒器械的管理：制度及工作流程已建立。

问题：未索取证件，工作流程未按规定执行。

二.形成的决议：
1.组织管理：三级管理网络成员调整，由院感科负责。

2.院感知识培训教育：院感专职人员的上岗培训、参加外出培训，院长具体安排。

3.监测与反馈:要求检验科开展生物监测工作。

4.医务人员院感的预防和控制：医护人员个人防护用品登记总务科负责，职业暴露登记、报告由各科负责，院感科督导。

5.手卫生：各科督促医务人员要严格执行规范，相关内容记录在院感记录本上。

6.医院的清洁、消毒与隔离：各科督促医务人员规范执行制度，记录完整。

护理部、院感科督导。

7.特殊部门、重点部位院感的控制与预防：产房、病房、急诊室、手术室、消毒供应室、内镜室、口腔科、化验室、治疗室、换药室、洗衣房等的科室领导，要熟练掌握相关的院感要求，把存在的问题、改正解决的意见，写成专题报告交到院感科，由院感科形成统一报告，交院长办公会研究，在医院修缮改造时予以解决。

8.医疗废物管理：各科与物业配合，规范执行。

9.一次性使用无菌医疗用品和消毒器械的管理：由药械科负责组织实施。

孙伟副院长强调，医院感染控制管理工作是医院质量管理的重要内容，是我院创建“二甲医院”重点工作之一，此项工作牵涉到医院每个科室、贯穿于医疗工作的各个方面及全过程，需要全院每个人的积极参与，要求全院各科室及全体医护人员从自我做起，认真履行医院感染控制管理各项制度、规范，按照院感委员会会议精神，积极自查整改，使我院的院感工作逐步走向正规，切实提高医疗质量，为创建“二甲医院”打下坚实基础。

彰武县第四人民医院医院感染控制管理委员会
2017年6月18
三季度医院感染培训记录
培训日期：2013年7月
地点：大会议室
主讲人：魏晓红
参加者：全体医护人员及后勤人员
培训内容：手卫生规范
1、医务人员洗手指征
2、医务人员怎样进行卫生洗手
3、何为卫生手消毒及消毒方法
4、何为外科手消毒及消毒方法
7月份医院感染管理质量考核记录存在问题：1、各科处置时生活垃圾与医疗垃圾未分类
2、手术室1间在七月七日的空气菌培养未达标
3、医生手卫生做的不好
院感科（签名）魏晓红
整改措施及落实情况：1、已通知各科护士长
2、通知手术室着重加强1间管理
3、各科七步洗手法图示上墙
8月份医院感染管理质量考核记录存在问题：1、个别科室医疗废物分类不好
2、手卫生依从性差
3、棉签有未封口现象
院感科（签名）魏晓红
整改措施及落实情况：
1、已经通知了个科室查找原因整改后复查
2、加强对手卫生的认识提高依从性
3、各科下发医疗垃圾分类表
9月份医院感染管理质量考核记录存在问题：1、供应室空气检测未达标
2、妇科外科一次性封口贴过期
3、整个病房卫生质量下降
院感科（签名）魏晓红
整改措施及落实情况：1、通知供应室要加强无菌间的管理
2、通知妇科外科废弃过期封口贴
3、和物业联系马上整改，加强卫生管理
三季度医院感染病例登记表
本月出院人数感染率：0％（＜10）
本月无菌手术数：无菌手术感染率：％（）
三季度监测登记表
2013年7月
2017年8月
9月
三季度抗生素使用登记表
三季度其他消毒设备监测记录
三季度职业暴露登记表
本季度合计0例
下半年医院感染管理会议记录
时间:2013年12月17日14：00
地点：医院小会议室召开
参加人：孙伟赵晓玲孙丽霞魏晓红
高云峰于振云刘世东范长生
鄢涛包秀华于淑萍孙莹
邢亚珍赵春颖彦丽萍
主持人：孙伟副院长
会议内容：
一：院感管理委员会听取了院感管理科2013下半年度工作总结汇报，肯定了院感管理工作的成绩。

二：同意院感管理2014年工作计划，要求按项要求做好工作，
特别是要做好迎接等级评审工作要求。

三：2013年我们切实开展了医院感染的预防与控制工作，别接受上级行政部门及执法监督部门工作检查，对于提高院内感染工作的质量管理起到了督促作用，同时也提高了自我监控管理意识，确保医疗安全，在院感委员会的直接领导和全院院感小组成员的共同努力下，我们圆满完成了2013年，医院感染管理工作计划，现将本年度内感染管理工作情况总结如下。

四：不足之处
医院感染控制工作是一项面广、量大、又要全院医务人员自觉执行院感规范的工作，目前，医院感染管理工作在存在以下几个方面科主任和护士长对照各科情况进行整改。

（一）．消毒灭菌方面
1、个别个别医务人员院感知识掌握不好，最基本的消毒液含量用、法用途都不熟悉。

2.医疗器械清洗不干净不彻底，有污垢锈斑。

（二）．医疗废物
1.医疗废物分类不清，各种医疗废物混放在一起。

2.医疗垃圾袋装生活垃圾
（三）．院感病例
院感病例上报不及时，漏报不报现象严重。

五：整改措施：
1、要求全院各科室负责人要确实认识到院内感染的重要性，必须按照《院感管理规范》《消毒灭菌规范》和《医院感染评审标准实施细则》的有关要求切实履行监管职责，
2、结合本科室实际及时把存在的问题纠正过来，严格控制院内感染发生提高医疗质量。

四季度医院感染培训记录
培训日期：2013年11月16日
地点：大会议室
主讲人：魏晓红
参加者：全体医务人员后勤人员
培训内容：医务人员：多重耐药菌预防和控制
1、多重耐药菌
2、预防与控制
3、合理使用抗菌药
4、手术部位相关感染的预防和控制
后勤人员：辽宁省医疗垃圾管理规范
10月份医院感染管理质量考核记录存在问题：1、病房处置车上医疗垃圾与生活垃圾未分
2、内科病房棉签未封口
3、外科换药室的碘伏未注开启时间
院感科（签名）魏晓红
日期2013年10月16日
整改措施及落实情况：1、通知护士长整改
2、一周后再次复查
11月份医院感染管理质量考核记录存在问题：
院感科（签名）日期
整改措施及落实情况：
科主任;护士长：
12月份医院感染管理质量考核记录存在问题：
院感科（签名）日期
整改措施及落实情况：
科主任;护士长：
四季度医院感染病例登记表
本月出院人数感染率：％（＜10）
本月无菌手术数：无菌手术感染率：％（）
四季度监测登记10月
3年11月
2013年12月
四季度抗生素使用登记表
四季度其他消毒设备监测记录
四季度职业暴露登记表
本季度合计例
上半年紫外灯管监测记录
紫外线灯管照射强度＞70u W∕cm2每半年检测一次，低于者应随时更换。

下半年紫外灯管监测记录
紫外线灯管照射强度＞70u W∕cm2每半年检测一次，低于者应随时更换。

本年度医院感染病例汇总表
医院感染管理小组年度工作总结
感染管理科2013年度工作总结
2013年我们切实开展了医院感染的预防与控制工作，别接受上级行政部门及执法监督部门工作检查，对于提高院内感染工作的质量管理起到了督促作用，同时也提高了自我监控管理意识，确保医疗安全，在院感委员会的直接领导和全院院感小组成员的共同努力下，我们圆满完成了2013年，医院感染管理工作计划，现将本年度内感染管理工作情况总结如下。

感染管理科在2012年年末制定了2013年院感工作计划：在院感领导对感控工作的重视下，根据《医院感染管理办法》及卫生部2009年发布的医院感染6个新规范和相关sop内容及规章制度的要求，坚持以制度管事，执行2013年院感工作计划。

一、医院感染管理工作督查：
加强对科室小组的督导，要求科室制定年度工作计划，每季度至少一次对科内成员进行院感知识培训，同时进行医院感染病例登记：抗菌素使用使用率登记及职业暴露登记，年终由科室进行科内感控工作总结，一年院感管理过程中存在的问题以便安排下一年度的重点工作。

不定期到科室抽查《手卫生规范》相关知识执行情况，将手卫生的执行情况纳入科室考核，对于违反手卫生制度的人员，给予批评。

一、控制医院暴发感染的发生
1、医院感染监测汇总提示今年我院未发生医院感染暴发流行
2、消毒隔离监控本年度空气培养合格率100%，医务人员手卫生合格率
98%
物体表面合格率100%，医用器材合格率100%，消毒液合格率100%，紫外线灯合格率100%，无菌物品合格率100%
3、10月份接受彰武县控中心对我院消毒效果监测采取样本符合消毒
卫生
标准。

二、生物监测项目：空气、物表、手，监测事件所有科室每月一次。

三、重点关注监测手术室、供应室院感流程规范制度的执行情况无违规。

二、对新来的医生、护士和实习生进行手卫生的宣传培训，提高他们手卫生的依从性意识。

三、加强医务人员的职业卫生安全防护教育，减少医务人员的职业暴露发
生，
指导医务人员职业暴露防护和暴露后的处理，今年未发生职业暴露事件。

四、加强宣传、教育工作。

医院感染知识培训：为了提高全院职工预防与控制医院内感染知识，每年对全院医生、护士、医技人员、保洁人员分别进行医院感染防控知识培训。

五、不足之处
医院感染控制工作是一项面广、量大、又要全院医务人员自觉执行院感规范的工作，目前，医院感染管理工作在存在以下几个方面的问题：
1、个别人员不够重视，工作中未能自觉执行岗位院感规范。

2、个别科室执行院感规范的意识比较薄弱。

3、专业队伍和院感知识水平由待进一步提高。

4、抗菌药物的合理使用还需要进一步规范。

2014年院感工作计划
一、医院感染管理
1、进一步完善院感有关方面制度的落实（考核），做好监控心中有
数。

2、继续加强手卫生的宣传、督导，提高医务人员手卫生的依从性。

3、加强消毒灭菌药械的管理，一次性使用医疗用品的管理。

4、加强医务人员的职业卫生安全防护教育，减少医务人员的职业暴露，（指医
务人员职业暴露防护和暴露后的处理）发生锐器务损伤要及时进行上报。

二、每季度对医院感染管理制度的实施情况进行检查，并将检查结果
进行总结
评分、反馈、整改。

三、加强院内医疗废物的分类、收集、暂存、交接登记等各个环节的
管理，确保
医疗废物不泄露、扩散、不污染环境。

四、医院感染病例监测：
1、计划开展目标性监测。

2、重点科室、重点部门、重点环节、重点人群争取重点防控，加强
手术室、供应室等部门的医院感染管理。

3、规范院感病例上报，做到不漏报，及时发现及时处理，杜绝院感暴发流行。

4、按规定进行医院环境，消毒药械的生物学监测，监测结果及时反
馈到相关科室，对存在问题提出整改措施。

五、加强我院微生物的现状监测，提高医院感染患者病原生物学标本送检率。

六、医院感染知识培训
为了提高全院职工预防与控制医院内感染知识，结合本院实际，计划组织开展如下预防和控制院内感染和相关知识的培训。

1、举办一期《手卫生规范》相关知识的培训。

2、举办一期多重耐药菌感染相关知识的学术讲座。

3、对新进职工进行岗前培训，并进行考核，考核合格后方可上岗。

4、遇突发公共卫生事件，及时进行相关知识的培训。

2014年院感工作要进一步加强检查和督导，做好平时工作，同时把2013院感工作中存在的问题逐项解决，加强手卫生管理，督导手卫生操作过程。

迎接医院等级评审，感染管理科要结合院部等评审要求做好相应工作，2014年感染管理科要和科室感染管理小组成员，共同努力常抓不懈，在院领导对支持关心下，使我院的感染管理工作质量上新台阶。

彰武县第四人民医院感染科
2013-12-16。