7月份病历缺陷

7月份出院病历抽查情况总结
一、抽查数量
共随机抽取各科出院病历360份。

详见下表：
科室数量科室数量
普外28 呼消24
骨1 28 心内24
骨2 28 神经内科24
神外28 肾内24
泌外28 儿科20
妇产1 20 新生儿20
妇产2 20 眼科8
肿瘤24 耳鼻喉8
口腔 4
二、评分结果
因随机抽取的360份病历中，有1份是住院时间不足6小时患者病历，故实际评分病历为359份。

在经过专家组评分的359份病历中，甲级病历313份，甲级率87.2%，与上月相比，甲级率提高了0.5%个百分点；乙级病历46份，乙级率12.8%；未出现丙级病历。

各科情况详见下表：
科室甲级率
与上月相
比科室甲级率
与上月相
比
普外科82.1% ↓10.8% 呼消95.8% ↑4.1% 骨1 85.7% ↓14.3% 心内66.7% ↓25% 骨2 100% ↑7.1% 神内100% %
神经外科78.6% ↑7.2% 肾内95.8% ↓4.2% 泌尿外科92.9% ↑21.5% 儿科95% ↓5% 妇产1 80% % 新生儿85% ↑5% 妇产2 55% ↑5% 眼科100% %
肿瘤95.8% ↑12.5% 耳鼻喉100% ↑25% 口腔75% ↓25%
三、病历缺陷
普外科：抽查病历28份，出现缺陷项目35项。

主要缺陷
1.首次病程照搬入院病史7份
2.病程记录“其他书写缺陷”7份
3.缺对异常检查结果的分析及处理意见6份
4.出院记录中主要诊疗过程记录内容不全5份
5.手术记录内容有缺陷4份
6.病案首页“其他书写缺陷”4份
7.症状描述不全3份
8.缺与本次住院有关的主要阴性症状记录3份
骨2科：抽查病历28份，出现缺陷项目31项。

主要缺陷
1.缺对异常检查结果的分析及处理意见4份
2.症状描述不全3份
3.家族史中与主要诊断相关内容缺陷3份
4.体格检查记录不准确，有漏项3份
5.上级医师查房记录缺陷3份
6.手术记录内容有缺陷3份
7.主诉描述不够简明扼要2份
8.入院/出院诊断缺陷2份
泌尿外科：抽查病历28份，出现缺陷项目32项。

主要缺陷
1.症状描述不全6份
2.现病史中主要疾病的发展变化描述不清5份
3.缺与本次住院有关的主要阴性症状记录5份
4.上级医师查房记录5份
5.发病后诊治情况记述不清4份
6.首次病程记录照搬入院病史3份
7.缺对异常检查结果的分析及处理意见3份
8.出院记录中主要诊疗过程记录内容不全3份
骨1科：抽查病历28份，出现缺陷项目33项。

主要缺陷
1.病程记录“其他书写缺陷”19份
2.上级医师查房记录缺陷10份
3.姓名、性别……病史陈述者等一般项目填写错误5份
4.症状描述不全4份
5.首次病程记录缺陷4份
6.现病史中主要疾病的发展变化描述不清3份
7.缺与本次住院有关的重要阴性症状记录3份
8.出院医嘱缺陷3份
神经外科：抽查病历28份，出现缺陷项目40项。

主要缺陷
1.入院记录“其他书写缺陷”7份
2.缺与本次住院有关的重要阴性症状记录6份
3.主诉描述不够简明扼要6份
4.首次病程记录照搬入院病史6份
5.病程记录“其他书写缺陷”6份
6.现病史中主要疾病的发展变化描述不清5份
7.体格检查记录不准确，有漏项5份
8.专科情况查体不准确，记录有缺陷5份
口腔科：抽查病历4份，出现缺陷项目11项。

主要缺陷
1.症状描述不全3份
2.缺与本次住院有关的重要阴性症状2份
3.主诉叙述不完整，未突出重点1份
4.专科情况缺陷1份
5.有创操作记录缺陷1份
6.自动出院或患者无患者签字1份
耳鼻喉科：抽查病历8份，出现缺陷项目15项。

主要缺陷
1.症状描述不全6份
2.缺与本次住院有关的重要阴性症状4份
3.现病史中主要疾病的发展变化描述不清3份
4.发病后诊治情况记述不清3份
5.上级医师查房记录缺陷3份
6.主诉叙述不完整2份
妇产2科：抽查病历20份，出现缺陷项目29项。

主要缺陷
1.病程记录“其他书写缺陷”15份
2.首次病程记录中记录缺陷10份
3.出院记录“其他书写缺陷”6份
4.病案首页“手术信息”填写缺陷5份
5.上级医师查房记录缺陷5份
6.专科情况缺陷4份
7.手术记录内容缺陷3份
妇产1科：抽查病历20份，出现缺陷项目22项。

主要缺陷
1.病案首页除单列项目外的项目缺陷11份
2.手术、麻醉同意书缺陷8份
3.书写基本要求“其他书写缺陷”8份
4.病程记录其他书写缺陷6份
5.病程记录其他空项/漏项4份
6.既往史记录不完整4份
7.书写字迹潦草，不能辨认4份
8.出院医嘱缺陷4份
肾内科：抽查病历24份，出现缺陷项目25项。

主要缺陷
1.家族史记录不完整8份
2.现病史中主要疾病的发展变化描述不清5份
3.既往史记录不完整5份
4.病案首页“其他书写缺陷”6份
5.上级医师查房记录缺陷4份
6.缺对异常检查结果的分析及处理意见4份
7.症状描述不全3份
呼消科：抽查病历24份，出现缺陷项目29项。

主要缺陷
1.首次病程照搬入院病史11份
2.上级医师查房记录缺陷7份
3.家族史记录不完整5份
4.委托书缺项5份
5.病案首页除单列项目外缺陷4份
6.病案首页“其他书写缺陷”4份
7.出院医嘱缺陷4份
8.出院记录缺治疗效果等内容4份
神经内科：抽查病历24份，出现缺陷项目26项。

主要缺陷
1.首次病程记录照搬入院病史14份
2.症状描述不全5份
3.缺与本次住院有关的主要阴性症状记录4份
4.出院医嘱缺陷4份
5.现病史中主要疾病的发展变化描述不清3份
6.家族史记录不完整3份
7.上级医师查房记录缺陷3份
心内科：抽查病历24份，出现缺陷项目27项。

主要缺陷
1.首次病程记录照搬入院病史12份
2.家族史记录不完整10份
3.上级医师查房记录缺陷9份
4.缺对异常检查结果的分析及处理意见5份
5.出院医嘱缺陷4份
6.发病后诊治情况记述不清3份
7.个人史记录不完整3份
新生儿科：抽查病历20份，出现缺陷项目26项。

主要缺陷
1.上级医师查房记录缺陷17份
2.缺对异常检查结果的分析及处理意见11份
3.个人史记录不完整9份
4.首次病程部分记录缺陷7份
5.首次病程照搬入院病史7份
6.症状描述不全6份
7.家族史记录不完整6份
8.发病后诊治情况记述不清5份
9.体格检查记录缺陷4份
儿科：抽查病历20份，出现缺陷项目17项。

主要缺陷
1.入院记录“其他书写缺陷”13份
2.上级医师查房记录缺陷9份
3.病程记录“其他书写缺陷”8份
4.首次病程记录（鉴别诊断）缺陷7份
5.入院辅助检查缺陷6份
6.对重要的治疗未作记录及分析6份
7.出院记录“其他书写缺陷”4份
8.辅助检查书写缺陷4份
肿瘤科：抽查病历24份，出现缺陷项目27项。

主要缺陷
1.家族史记录不完整8份
2.对异常检查结果的分析及处理意见7份
3.辅助检查其他缺陷7份
4.首次病程缺陷5份
5.病案首页某些项目填写缺陷4份
6.出院医嘱缺陷4份
7.症状描述不全3份
眼科：抽查病历8份，出现缺陷项目13项。

主要缺陷
1.现病史中发病诱因描述不清5份
2.上级医师查房记录缺陷5份
3.症状描述不全4份
4.缺与本次住院有关的重要阴性症状4份
5.首次病程记录缺陷3份
6.主要疾病的发展变化描述不清2份
7.发病后诊治情况记述不清2份
在132项检查项目中，359份病历中出现缺陷的项目有82项，占62.1%。

主要缺陷有：
1.上级医师查房记录缺陷95份，占26.5%
2.病程记录“其他书写缺陷”92份，占25.6%
3.首次病程照搬入院病史73份，占20.3%
4.缺对异常检查结果的分析及处理意见54份，占15%
5.首次病程记录缺陷53份，占14.8%
6.症状描述不全52份，占14.5%
7.家族史记录不完整44份，占12.3%
8.缺与本次住院有关的主要阴性症状记录36份，占10%
9.现病史中主要疾病的发展变化描述不清33份，9.2%
10.入院记录“其他书写缺陷”33份，占9.2%
11.出院医嘱缺陷30份，占8.4%
12.个人史记录不完整26份，占7.2%
13.体格检查缺陷25份，占7%
14.病案首页除单列项目外某项缺陷25份，占7%
15.发病后诊治情况记述不清25份，占7%
16.出院记录“其他书写缺陷”25份，占7%
17.出院记录中主要诊疗过程记录内容不全24份，占6.7%
18.辅助检查“其他书写缺陷”20份，占5.6%
19.书写基本要求“其他书写缺陷”19份，占5.3%
20.既往史记录不完整18份，占5%
21.对重要的治疗未作记录及分析16份，占4.5%
22.手术记录内容有缺陷16份，占4.5%
23.现病史发病诱因描述不清15份，占4.2%
24.主诉描述不够简明扼要14份，占3.9%。