慢性咳嗽(病例讨论)
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对症治疗〔顺尔宁、赛庚啶、万 托林、爱全乐〕
.
中医四诊：
症见：反复咳嗽、痰多难咯出， 咳嗽以白天为主，伴鼻塞流涕， 无口干口苦，无发热恶寒，纳呆， 眠一般，二便调。
舌稍红，苔白腻，脉滑。
.
诊断：
有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无 声谓之嗽，脾湿动也；有声有痰谓之 咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也。
常； 既往无慢性呼吸系统疾病史； 排除咳嗽变异型哮喘、鼻后滴漏综合
症、胃食管反流性咳嗽等。 必要时血清学检查
.
咳嗽变异性哮喘
定义 咳嗽是其惟一临床表现，无明显喘息、
气促等病症，但气道高反响性阳性。 临床表现 主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比
较剧烈，夜间咳嗽为一个重要特征。 感冒﹑冷空气、灰尘、油烟等刺激性 气味容易诱发或加重咳嗽
.
咳嗽变异性哮喘
诊断 慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳
嗽明显者。 支气管激发试验阳性。 如支气管激发试验阴性，支气管
舒张试验阳性或PEF日间变异率 >15%。 支气管舒张药物〔美普清等〕、 糖皮质激素治疗有效。
.
嗜酸粒细胞性支气管炎
有认为嗜酸细胞性支气管炎炎(EB)属于一种 变态反响性综合征，以肺部浸润同时伴有周 围血中嗜酸细胞增高为特征。多数患儿有低 热、轻咳、乏力及胸部不适等。肺部体征： 叩诊浊音，听诊可闻及干或湿性罗音。特征 性改变包括嗜酸性细胞、大单核细胞充满肺 泡，肺泡间隔内嗜酸性细胞浸润。也可有细 支气管内黏液填塞和血管浸润。嗜酸细胞性 支气管炎是慢性咳嗽的一个重要原因并且认 为在特发性慢性咳嗽之前发生。
.
Question
是否符合慢性咳嗽诊断？还是多个急 性支气管炎发作？
是否为感染所致，还是非感染性咳嗽， 或是急性感染诱发非感染性咳嗽？
假设为感染，病原学分析？ 假设存在非感染性咳嗽，其分类？ 进一步检查？ 目前的治疗？
.
Analysis：
咳嗽的分类 急性咳嗽<3周 亚急性咳嗽3-8周 慢性咳嗽 8周〔患儿病情反复
320〕； 咳嗽反复发作，入院时肺部可
闻及干罗音。
.
病原学 ：
肺炎衣原体〔CP〕： 许多慢性支气管炎患者，其体内
CP抗体滴度明显升高，提示存在 CP持续感染，可行CP抗体检查 以进一步排除。
.
病原学 ：
病毒性，如腺病毒肺炎等起病急， 中毒病症重，病程长，咳嗽持续 时间也较长。
患儿血常规示白细胞升高，以中 性粒细胞为主，CRP升高，不支 持。
.
感染〔冒〕后咳嗽
定义： 当普通感冒本身病症消失后，但
患者咳嗽仍然迁延不愈而胸片正 常，称这种咳嗽为感冒后咳嗽。 这种感冒后咳嗽最多见于病毒引 起的普通感冒，但亦可因其它呼 吸道感染引起。 感染后咳嗽的发病机制尚不清楚， 可能是由于气道炎症所致。
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感染〔冒〕后咳嗽
诊断标准: 感冒相关病症消失后持续性咳嗽； 胸部X线检查未见异常，通气功能正
病例讨论
慢性咳嗽
.
病例特点：
男，8岁，广州本地人，无外出游玩 史，既往有婴幼儿湿疹病史，其外公 有哮喘史、TB，其母有过敏性鼻炎病 史。
主诉：反复咳嗽半年余，加重伴发热 3天。
临床表现以反复咳嗽、痰多难咯为主 要特征，以白天为主，常伴鼻塞流涕， 此次再发伴发热3天，伴鼻塞流涕， 发病以来无体重下降，无潮热盗汗。
.
病原学 ：
百日咳：〔病程可迁延数个月〕以阵 发性痉挛性咳嗽伴深长鸡鸣样吸气性 吼声为特点，患儿无此发作且免疫接 种史正常，不支持。
结核感染：〔支气管内膜结核〕 患儿发病以来无体重下降，无潮热
盗汗，PPD〔-〕，血沉无明显升高， 不支持，可行支气管镜检查。
.
病原学 ：
肺炎支原体感染： 肺炎支原体抗体示阳性〔1：
.
鼻后滴流综合症
定义 鼻后滴漏综合征〔PNDs〕是指由于
鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有 较多分泌物粘附,甚至反流入声门或气 管导致咳嗽 主要与五官科相关的疾病 慢性鼻窦炎 变应性鼻炎 香港6-7岁和13-14岁儿童发病率分别 为33%和52% 腺样体增生和炎症
.
鼻后滴流综合症
诊断 详细询问病史和体格检查 影像学检查：X线胸片作为常规检查，
.
胃食管反流疾病
诊断方法 食管pH值24h监测 是目前诊断GER性咳嗽最为有效
的方法 钡餐检查和胃镜检查 但能明确有无局部解剖结构异常
.
进一步检查
鼻窦CT 肺功能检查和支气管激发试验 诱导痰检查 食管pH值24h监测
.
西医诊断：
支气管炎 上气道咳嗽综合征
.
目前治疗：
抗感染治疗〔头孢呋辛+阿奇霉 素〕
发作半年余，符合分类〕。
.
病原学 ：
细菌〔肺炎球菌、绿脓杆菌、变形杆 菌、流感嗜血杆菌〕皆可引起慢性咳 嗽，但此次发作加重伴发热3天，不 能排除急性感染，所以金葡萄菌、大 肠杆菌等也不能排除。
患儿血常规示白细胞明显升高，以中 性粒细胞为主，CRP升高，予头孢类 抗生素后患儿热可退，治疗有效，支 持细菌感染诊断。
必要时作CT检查 肺功能检查和支气管激发试验，帮助
鉴别哮喘、CVA或PNDS 鼻窦平片或CT和变应性试验 食管钡餐和〔或〕24h pH值监测 诱导痰、纤支镜等检查 观察针对病因的治疗反响
.
胃食管反流疾病
定义: 胃食管返流性疾病〔GERD〕定义为胃酸和
其它胃内容物返流进入食管导致机体病症或 出现并发症。 如果以咳嗽为突出病症那么称为胃食管反流 性咳嗽。 胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因 临床表现: 慢性咳嗽，干咳或咳少量白色粘痰，饭后、 日间和直立位咳嗽而少有夜间病症。 典型反流病症为烧心、反酸、暧气、胸闷等 病症。 喉部病症如发音困难、声嘶、喉痛
.
临床表现缺乏特征性，体格检查通常 也无异常发现。因此，对x线胸片正常、 肺功能正常且无可逆性气道阻塞和气 道高反响性证据的患者，应考虑EB的 诊断。对这些病人应考虑进行诱导痰 或支气管冲洗液细胞分类检查。
具体诊断标准为： ① 慢性咳嗽， 多 为刺激性干咳，或伴少量黏痰；②x线 胸片正常；③肺通气功能正常，气道 高反响性检测阴性 PEF日间变异率正 常；④ 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例 ≥0．03；⑤ 排除其他嗜酸粒细胞增 多性疾病：⑥ 口服或吸入糖皮质激素 有效。
患儿中医诊断：咳嗽 患儿久咳,此次再发伴发热,久咳多为
虚证,此次为外感风热起病,有明显外 感病症，当属本虚标实之证,初治当以 祛邪为主,邪退正虚后当予以扶正祛邪。
.பைடு நூலகம்
辨证分型
证型：痰热困肺 治那么：急那么治标、热者寒之 治法：清热化痰、宣肺止咳 方：清金化痰汤加减
.
谢谢大家
.
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病例特点：
查体：咽充血〔+〕，咽后壁可见大 理石状花纹，三凹征阴性，双肺呼吸 音粗，可闻及少许干罗音，未闻及湿 罗音。
辅助检查：8月4日查胸片示支气管炎， 7月31日于我院查血常规示：WBC： 21.5 10^9/L NE：86.3%，PLT：302 10^9/L；入院后查免疫6项正常， CRP：11.2mg/L，肺炎支原体抗体阳 性〔1：320〕，ASO阴性，血沉： 18MM/H，肝功能、急诊生化及尿常 规皆示正常。PPD〔-〕。副鼻窦CT 示:双上颌窦、筛窦、左侧额窦炎症。
.
慢性咳嗽分析:
慢性咳嗽的常见病因: 感染后咳嗽〔感染相关的短暂性
BHR〕 哮喘、咳嗽变异性哮喘〔CVA〕 嗜酸粒细胞性支气管炎〔EB〕 鼻后滴漏综合征〔鼻炎/鼻窦炎〕
〔PNDS〕 胃食道反流性咳嗽〔GERD〕
.
慢性咳嗽分析:
儿童慢性咳嗽其他原因 反复误吸〔无误吸、呛咳史〕 支气管扩张〔无咯血史，可行CT排除〕 支气管肺发育不全 胸膜或心包炎症 气道内膜病变 间质性肺疾病 ACEI(药物性咳嗽) 精神性咳嗽〔心因性〕 多因性咳嗽 原因不明咳嗽〔8%左右〕
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中医四诊：
症见：反复咳嗽、痰多难咯出， 咳嗽以白天为主，伴鼻塞流涕， 无口干口苦，无发热恶寒，纳呆， 眠一般，二便调。
舌稍红，苔白腻，脉滑。
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诊断：
有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无 声谓之嗽，脾湿动也；有声有痰谓之 咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也。
常； 既往无慢性呼吸系统疾病史； 排除咳嗽变异型哮喘、鼻后滴漏综合
症、胃食管反流性咳嗽等。 必要时血清学检查
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咳嗽变异性哮喘
定义 咳嗽是其惟一临床表现，无明显喘息、
气促等病症，但气道高反响性阳性。 临床表现 主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比
较剧烈，夜间咳嗽为一个重要特征。 感冒﹑冷空气、灰尘、油烟等刺激性 气味容易诱发或加重咳嗽
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咳嗽变异性哮喘
诊断 慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳
嗽明显者。 支气管激发试验阳性。 如支气管激发试验阴性，支气管
舒张试验阳性或PEF日间变异率 >15%。 支气管舒张药物〔美普清等〕、 糖皮质激素治疗有效。
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嗜酸粒细胞性支气管炎
有认为嗜酸细胞性支气管炎炎(EB)属于一种 变态反响性综合征，以肺部浸润同时伴有周 围血中嗜酸细胞增高为特征。多数患儿有低 热、轻咳、乏力及胸部不适等。肺部体征： 叩诊浊音，听诊可闻及干或湿性罗音。特征 性改变包括嗜酸性细胞、大单核细胞充满肺 泡，肺泡间隔内嗜酸性细胞浸润。也可有细 支气管内黏液填塞和血管浸润。嗜酸细胞性 支气管炎是慢性咳嗽的一个重要原因并且认 为在特发性慢性咳嗽之前发生。
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Question
是否符合慢性咳嗽诊断？还是多个急 性支气管炎发作？
是否为感染所致，还是非感染性咳嗽， 或是急性感染诱发非感染性咳嗽？
假设为感染，病原学分析？ 假设存在非感染性咳嗽，其分类？ 进一步检查？ 目前的治疗？
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Analysis：
咳嗽的分类 急性咳嗽<3周 亚急性咳嗽3-8周 慢性咳嗽 8周〔患儿病情反复
320〕； 咳嗽反复发作，入院时肺部可
闻及干罗音。
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病原学 ：
肺炎衣原体〔CP〕： 许多慢性支气管炎患者，其体内
CP抗体滴度明显升高，提示存在 CP持续感染，可行CP抗体检查 以进一步排除。
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病原学 ：
病毒性，如腺病毒肺炎等起病急， 中毒病症重，病程长，咳嗽持续 时间也较长。
患儿血常规示白细胞升高，以中 性粒细胞为主，CRP升高，不支 持。
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感染〔冒〕后咳嗽
定义： 当普通感冒本身病症消失后，但
患者咳嗽仍然迁延不愈而胸片正 常，称这种咳嗽为感冒后咳嗽。 这种感冒后咳嗽最多见于病毒引 起的普通感冒，但亦可因其它呼 吸道感染引起。 感染后咳嗽的发病机制尚不清楚， 可能是由于气道炎症所致。
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感染〔冒〕后咳嗽
诊断标准: 感冒相关病症消失后持续性咳嗽； 胸部X线检查未见异常，通气功能正
病例讨论
慢性咳嗽
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病例特点：
男，8岁，广州本地人，无外出游玩 史，既往有婴幼儿湿疹病史，其外公 有哮喘史、TB，其母有过敏性鼻炎病 史。
主诉：反复咳嗽半年余，加重伴发热 3天。
临床表现以反复咳嗽、痰多难咯为主 要特征，以白天为主，常伴鼻塞流涕， 此次再发伴发热3天，伴鼻塞流涕， 发病以来无体重下降，无潮热盗汗。
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病原学 ：
百日咳：〔病程可迁延数个月〕以阵 发性痉挛性咳嗽伴深长鸡鸣样吸气性 吼声为特点，患儿无此发作且免疫接 种史正常，不支持。
结核感染：〔支气管内膜结核〕 患儿发病以来无体重下降，无潮热
盗汗，PPD〔-〕，血沉无明显升高， 不支持，可行支气管镜检查。
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病原学 ：
肺炎支原体感染： 肺炎支原体抗体示阳性〔1：
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鼻后滴流综合症
定义 鼻后滴漏综合征〔PNDs〕是指由于
鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有 较多分泌物粘附,甚至反流入声门或气 管导致咳嗽 主要与五官科相关的疾病 慢性鼻窦炎 变应性鼻炎 香港6-7岁和13-14岁儿童发病率分别 为33%和52% 腺样体增生和炎症
.
鼻后滴流综合症
诊断 详细询问病史和体格检查 影像学检查：X线胸片作为常规检查，
.
胃食管反流疾病
诊断方法 食管pH值24h监测 是目前诊断GER性咳嗽最为有效
的方法 钡餐检查和胃镜检查 但能明确有无局部解剖结构异常
.
进一步检查
鼻窦CT 肺功能检查和支气管激发试验 诱导痰检查 食管pH值24h监测
.
西医诊断：
支气管炎 上气道咳嗽综合征
.
目前治疗：
抗感染治疗〔头孢呋辛+阿奇霉 素〕
发作半年余，符合分类〕。
.
病原学 ：
细菌〔肺炎球菌、绿脓杆菌、变形杆 菌、流感嗜血杆菌〕皆可引起慢性咳 嗽，但此次发作加重伴发热3天，不 能排除急性感染，所以金葡萄菌、大 肠杆菌等也不能排除。
患儿血常规示白细胞明显升高，以中 性粒细胞为主，CRP升高，予头孢类 抗生素后患儿热可退，治疗有效，支 持细菌感染诊断。
必要时作CT检查 肺功能检查和支气管激发试验，帮助
鉴别哮喘、CVA或PNDS 鼻窦平片或CT和变应性试验 食管钡餐和〔或〕24h pH值监测 诱导痰、纤支镜等检查 观察针对病因的治疗反响
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胃食管反流疾病
定义: 胃食管返流性疾病〔GERD〕定义为胃酸和
其它胃内容物返流进入食管导致机体病症或 出现并发症。 如果以咳嗽为突出病症那么称为胃食管反流 性咳嗽。 胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因 临床表现: 慢性咳嗽，干咳或咳少量白色粘痰，饭后、 日间和直立位咳嗽而少有夜间病症。 典型反流病症为烧心、反酸、暧气、胸闷等 病症。 喉部病症如发音困难、声嘶、喉痛
.
临床表现缺乏特征性，体格检查通常 也无异常发现。因此，对x线胸片正常、 肺功能正常且无可逆性气道阻塞和气 道高反响性证据的患者，应考虑EB的 诊断。对这些病人应考虑进行诱导痰 或支气管冲洗液细胞分类检查。
具体诊断标准为： ① 慢性咳嗽， 多 为刺激性干咳，或伴少量黏痰；②x线 胸片正常；③肺通气功能正常，气道 高反响性检测阴性 PEF日间变异率正 常；④ 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例 ≥0．03；⑤ 排除其他嗜酸粒细胞增 多性疾病：⑥ 口服或吸入糖皮质激素 有效。
患儿中医诊断：咳嗽 患儿久咳,此次再发伴发热,久咳多为
虚证,此次为外感风热起病,有明显外 感病症，当属本虚标实之证,初治当以 祛邪为主,邪退正虚后当予以扶正祛邪。
.பைடு நூலகம்
辨证分型
证型：痰热困肺 治那么：急那么治标、热者寒之 治法：清热化痰、宣肺止咳 方：清金化痰汤加减
.
谢谢大家
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病例特点：
查体：咽充血〔+〕，咽后壁可见大 理石状花纹，三凹征阴性，双肺呼吸 音粗，可闻及少许干罗音，未闻及湿 罗音。
辅助检查：8月4日查胸片示支气管炎， 7月31日于我院查血常规示：WBC： 21.5 10^9/L NE：86.3%，PLT：302 10^9/L；入院后查免疫6项正常， CRP：11.2mg/L，肺炎支原体抗体阳 性〔1：320〕，ASO阴性，血沉： 18MM/H，肝功能、急诊生化及尿常 规皆示正常。PPD〔-〕。副鼻窦CT 示:双上颌窦、筛窦、左侧额窦炎症。
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慢性咳嗽分析:
慢性咳嗽的常见病因: 感染后咳嗽〔感染相关的短暂性
BHR〕 哮喘、咳嗽变异性哮喘〔CVA〕 嗜酸粒细胞性支气管炎〔EB〕 鼻后滴漏综合征〔鼻炎/鼻窦炎〕
〔PNDS〕 胃食道反流性咳嗽〔GERD〕
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慢性咳嗽分析:
儿童慢性咳嗽其他原因 反复误吸〔无误吸、呛咳史〕 支气管扩张〔无咯血史，可行CT排除〕 支气管肺发育不全 胸膜或心包炎症 气道内膜病变 间质性肺疾病 ACEI(药物性咳嗽) 精神性咳嗽〔心因性〕 多因性咳嗽 原因不明咳嗽〔8%左右〕