W膀胱癌护理查房

（三）营养失调护理措施
肠外营养液、鼓励经口进食（水、米汤） 遵医嘱输注能量合剂、白蛋白等 营养监测，监测血清蛋白、血红蛋白等营养指标
（四）疼痛护理措施
1、提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻疼痛， 告知病人镇痛泵使用方法及注意事项，评估病人的镇痛效果
2、观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间 3、教会病人分散注意力方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等 4、病人有轻微咳嗽，指导病人咳嗽时，按压切口处以减轻疼痛 5、根据疼痛评分必要时遵医嘱使用止痛药物
•手术治疗为主，化疗、放疗和免疫治疗为辅 。 •应根据肿瘤的种类、性质、分期及病人的年
膀••膀膀胱胱胱膀灌灌灌注注注化化化疗 疗疗
• •1.药物：比柔比星、丝裂霉素、阿霉素、吉西他滨等。
•2.体位：灌注前排空膀胱，取仰卧位，无菌操作导尿。
•3.方法：经尿管缓慢注入稀释后的化疗药于膀胱内，夹闭
；
•
每15分钟变换体位（仰卧位，左侧卧位，右侧卧
W膀胱癌护理查房
内容提要
•1
•病例汇报
•2
•膀胱癌相关知识
•3
•新技术介绍
病例汇报
•术前病程介绍
膀胱镜检查
•诊断： •膀胱肿块 •后尿道浸犯可能
病理检查
术前护理
• 心理护理 •2 • 饮食与营养
•肠道准备
••4 呼 脐上缘做弧形切口约1cm，于脐与 双侧髂前上棘连线的中外、中内 1/3处置入4个10mm5mmTrocar, 伸入操作器械
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膀胱癌——概述
膀胱癌多见于50～70岁的男性，绝大多数来自上皮组织，其中90%以 上为移行上皮肿瘤。按其生长方式分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌 。
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病因
1.长期接触某些致癌物质 2.吸烟 3.膀胱慢性感染与异物长期刺激 4.其他：长期服用镇痛药物非那西丁、内源性色氨酸的代谢异常等
•分 化 程 度
•血行 •转移
•多在晚期， 主要转移至 肺、肝、肾 脏及皮肤等 处
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实验室检查
•尿常规 •血常规 •尿肿瘤标记物 •尿脱落细胞学检查
•在病人新鲜尿液中，易 发现脱落的肿瘤细胞可作 为血尿病人的初步筛选。
影像学检查 •●B超检查
•确认有无 上尿路肿瘤
•●腹部平片和静脉尿路造 影
•●盆腔CT或盆腔MRI
2. 行盆腔淋巴结清扫
3. 分离膀胱颈部尿道并切开，紧贴膀 胱颈部用超声刀切断尿道，完整取 出标本（膀胱，输尿管及淋巴组织 ）
•4. 术中输血3U红细胞
术中2： 直肠代膀胱乙状结肠造瘘术
1.取下腹部正中切口，切口长约 8cm
2.切断双侧输尿管 3.离断直肠，将双侧输尿管吻合于
直肠上 4.取左下腹脐与左侧髂前上棘连线
腹腔镜新技术相关介绍
腹腔镜下根治性切除膀胱微创优势： ① 手术切口小，4cm左右，疼痛轻、恢复快 ② 手术空间小，减少术中出血 ③ 术中肠管暴露时间短，减少粘连，有利于肠道损伤 ④ 视野清晰，有利于淋巴结清扫，避免损伤血管神经 ⑤ 保护自身免疫系统，减少术后感染 •缺点：手术时间长、手术难度系数大，对术者的技术要求高 ，需团队协助
健康教育
观察尿颜色、气味，造口有无水肿、充血、坏死、造口静脉曲张、狭窄 、肉芽肿、尿液性皮炎、尿液结晶、造口旁疝
讲解造口产品的特点，并评估患者及家属自行更换造口袋的情况
给予饮食指导，做到饮食多样化，均衡饮食，少量多餐，禁进食易胀气 、难消化食物，多饮水，每日量达2000-2500 mL
衣着应着宽松肥大服装，避免过紧压迫造口，避免皮带勒住造口，保护 造口免受外伤，力所能及地做点家务和轻体力活，鼓励患者如常工作
腹腔镜下膀胱癌治疗的手术方式
我科腹腔镜手术分类
① 单侧肾切除术 ② 肾上腺肿瘤切除术 ③ 肾癌根治术 ④ 前列腺癌根治术 ⑤ 膀胱癌根治术 ⑥ 囊肿去顶减压术 ⑦ 输尿管上段切开取石术（软镜的开展使腹腔镜切开取
石的例数下降） ⑧ 精索静脉高位结扎术
•3D腹腔镜
•3D腹腔镜系统利用人眼仿生学 原理，具有双摄像收集技术，术 者及助手通过佩戴一副左右眼与 屏幕偏振状态一致的无源偏振眼 镜，使得双眼接受来自不同的系 统图像，获得物体的空间立体感 ，纵深感达到视觉放大4～5倍的 三维视觉效果
（一）腹胀护理措施
1.生大黄、双歧杆菌鼻饲 2.芒硝、热毛巾外敷、腹部
顺时针按摩 3.鼓励患者床上活动
（二）皮肤护理措施
1、经常更换体位，防止局部长期受压 2、保持床单的平整、干燥、无皱褶、无渣屑，避免局部刺激 3、观察病人骨骼突出部位皮肤受压情况 4、每日用温水擦洗全身皮肤，保持皮肤清洁、干燥，及时擦干汗水，更 换汗湿的衣裤、被服 5、根据病情给予充足的营养物质 6、剪短指甲，避免搔抓皮肤
•3D腹腔镜与普通腹腔镜的区 别
•①3D腹腔镜的摄像头有两 个，模拟人的两个眼睛，而 普通腹腔镜的摄像头只有一 个
•②3D腹腔镜需要医生佩戴 特殊的眼镜
•腹腔镜与后腹腔镜的区别
• 全麻3D腹腔镜手术开展
•47床：凌守信
• •35床：蒋志云 •28床：汪如斌 •33床：涂学礼 •42床：周才春 •39床：杨如寿 •25床：曹伯益
•尿频、尿 急、尿痛， 多为晚期症 状，常因肿 瘤并发感染 所致
•多为三角 区及膀胱颈 部肿瘤可梗 阻膀胱出口 所致
•晚期膀胱 肿瘤可引起 肾积水、腰 痛、骨痛， 消瘦、严重 贫血、恶病 质等。
膀胱癌转移途径
•局部 •侵润
•淋巴结 •转移
•主要向膀胱 壁内侵润， 直至累及膀 胱外组织及 邻近器官
•是最主要的 转移方式
•
左输尿管上段切开取石+左输尿管 周围粘连松解术 右输尿管上段切开取石术 左输尿管上段切开取石术 右肾囊肿去顶减压术 左肾囊肿去顶减压术 左肾根治性切除术 膀胱癌根治+直肠膀胱乙状结肠
造瘘术
•引流管护理
•1、输尿管支架：支撑输尿管、引流尿液
•固定、挤捏代膀 胱导尿管，观察引 流量，10-14天拔 除
•2、经肛门留置直肠代膀胱导尿管： •3、经尿道留置盆腔伤口引流管：
•引流尿液及代新膀胱冲洗 ，术后2-3周经造影后无尿 瘘及吻合口无狭窄可拔除 ，训练新膀胱容量，挤压 ，避免堵塞
•引流盆腔积血、积液，观 察有无活动性出血与尿瘘， 一般3-5日拔除
（六）潜在并发症护理措施
1、出血：观察生命体征，血压下降、脉搏增快，引流管新鲜血液大于 1 00ml且凝固，及时上报
2、感染：监测体温，做好管道护理，抗生素正确使用，未见黄色分泌物 3、尿瘘：取半坐卧位，保持管道通畅，无腹痛腹胀，腹部伤口敷料干燥
， 观察引流液颜色、性状、量
4、深静脉血栓：抬高双下肢，鼓励患者双下肢自由活动 5、肺部感染：鼓励患者咳嗽排痰，指导家属翻身拍背、雾化吸入
•多用于浸润性癌，可 以发现肿瘤浸润膀胱 壁深度以及局部转移 肿大的淋巴结
•●膀胱镜检+活检
•是诊断膀胱癌最可 靠的方法。
治疗方法
•手术治疗
•非肌层浸润性膀胱 癌
•TURB-t术:经尿道膀胱肿瘤 •电切或激光切除
•化疗治 疗
•放疗治 疗
•免疫治 疗
•肌层浸润性膀胱癌
•1.膀胱部分切除术或根治性膀胱切除术 2.全膀胱切除后行尿道改造和膀胱替代: •有输尿管皮肤造口术, •回肠代膀胱术, •直肠代膀胱术等
沐浴时，造口周围用防水胶布粘贴，避免擦、碰等动作，积极参加社交 活动，外出或旅游时准备足够的造口用品
护理问题
1. 腹胀：与术后活动减少，小肠低位机械性肠梗阻有关 2. 皮肤受损：与术后活动无耐力有关
• 3.营养失调：与长期血尿，癌肿消耗，手术创伤有关 • 4.疼痛:与手术切口有关
•5.清理呼吸道低效:与切口疼痛无力咳嗽有关 •6.潜在并发症：出血、肠瘘、尿瘘、水电解质紊乱、深静脉血栓
阴，轻压下腹部,逐渐形成新膀胱充盈感 ①控尿功能：收缩会阴及肛门括约肌10-20次/日，每次维持10秒 ②排尿功能：选择特定时间排尿，餐前30分钟，晨起或睡前，定时排尿
白天每天2-3小时排尿一次，夜间2次，减少尿失禁 3、定期复诊：终身随访，进行血生化，腹部B超、盆腔CT，上尿路造影等
预后
•肿瘤的病理分级和分期是影响预后的最重要因素。
中外1/3处环切切口，将断近侧 乙状结肠自该切口拉出，予以 外翻缝合成乳头状固定于腹壁 皮肤造瘘
•术后病程介绍
•ICU
•普 通 •病 房
ICU病程介绍
病房病程介绍
•
抽血检查
•术后护理
1.引流管的护理 2.代膀胱冲洗 3. 造口护理 4. 并发症的观察和护理：出血、感染、尿瘘 5. 健康教育
•造口的护理
• 及时清理造口及周围皮肤黏液 •，保持造口周围皮肤清洁干燥， •定时更换。
•代膀胱冲洗：
•
• 预防代膀胱肠粘液过多堵塞，一般术后第3日开始行代膀胱冲
•洗，每日1-2次，肠粘液过多时次数增加，生理盐水或碳酸氢
•钠，温度36度左右，每次30-50ml，低压缓慢冲洗，开放导尿
•管放出冲洗液，反复多次，到清亮为止
位，
•
俯卧位）保留2小时后排出。
•4.疗程：术后每周开始灌注一次，共八次，以后每月一次
，持续两年。
•5.注意：灌注前不要大量饮水，避免尿液将药物稀释。
•
健康教育
1、自我护理：自我导尿时双手清洁，时隔3-4小时导尿一次，外出或睡觉 时可佩带尿袋避免尿失禁
2、原位膀胱训练 ①储尿功能：夹闭尿管定时放尿，30分钟--1小时-2小时，放尿前收缩会
• 一级 分化良好、低度恶化 • 二级 低分化、中度恶性 • 三级 分化不良、高度恶性
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浸润深度
原位癌Tis——粘膜
Ta——乳头状、无浸润
T1——固有层 T2——浅肌层 T3——深肌层或穿透膀胱壁 T4——前列腺或膀胱邻近组
织
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临床表现
• 血尿
•膀胱刺激征
• 排尿困难
• 全身表现
• 是膀胱癌 最常见和最 早出现的症 状，间歇性 肉眼血尿最 常见
（五）清理呼吸道低效护理措施
1.进行各项操作时动作轻柔，分散病人的注意力 2.鼓励协助病人深呼吸、有效的咳嗽、排痰，痰多粘稠不易可出可给予 雾化吸入，轻拍背部 3.切口疼痛者遵医嘱予止痛药物 4.术后取半卧位，协助病人适当活动，增加肺活量，促进分泌物排出， 减少肺部感染 5.给予氧气吸入，保持呼吸道通畅
•非侵润性膀胱癌病人施行保留膀胱手术的5年生存率为 58.5%-69% •T2期的3年生存率为61.2% •T3期的3年生存率为49.1% •肌层侵润性膀胱癌行根治性膀胱癌切除术后，高达50%的 病人会出现转移，5年生存率为36%-54% •T3-T4和N+M0膀胱癌高危病人，5年的生存率仅为25%35%