关于颞浅（STA）-大脑中动脉（MCA）搭桥术对成人烟雾病患者短期脑血流动力学及认知功能变化的研究

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中文摘要 (1)
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研究论文一关于外科颞浅(STA)-大脑中动脉(MCA)搭桥术对成人烟雾病患者短期脑血流动力学变化的研究
前言 (6)
材料与方法 (6)
结果 (8)
讨论 (10)
结论 (11)
研究论文二关于外科颞浅(STA)-大脑中动脉(MCA)搭桥术对成人烟雾病患者认知功能变化的研究
前言 (12)
材料与方法 (12)
结果 (13)
讨论 (16)
结论 (17)
参考文献 (17)
综述成人烟雾病患者搭桥术前后灌注成像及认知功能的研究进展 (21)
致谢 (34)
个人简历 (35)
关于颞浅（STA）-大脑中动脉（MCA）搭桥术对成人烟雾病患者短期脑血流动力学及认知功能变化的研究
摘要
目的：利用CT灌注(Computed tomography perfusion,CTP)、CT血管成像（Computed tomography angiography ,CTA）、简易精神状态量表(M ini-Mental State Examination，MMSE）、蒙特利尔认知评估量表(Montre al Cognitive Assessment，MOCA)评价外科颞浅（STA）-大脑中动脉(MC A)搭桥术对成人烟雾病患者短期脑血流动力学及认知功能的影响。

方法：选取30例经DSA确诊为烟雾病的住院患者作为观察对象。

所有患者均行单侧STA-MCA搭桥术，并于术前及术后一周行DSA、CTP 及CTA等影像学检查；测量术侧大脑中动脉（MCA）分布区和对侧镜像对照区的灌注参数，包括脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、达峰时间（TTP）和平均通过时间（MTT），得到了相对CTP值（rCBV、rCBF、rTTP、rMTT）。

并在术前一周和术后3个月进行MOCA、MMSE两项神经认知功能测试。

结果：
1.30例成人烟雾病患者术后CTP示脑血流均有不同程度改善，搭桥术后手术侧大脑中动脉分布区与对侧镜像区的rCBF、rCBV高于术前，rMTT、rTTP低于术前，P<0.05。

所有患者术后CTA均显示桥血管吻合口形态良好，分支血管通畅、充盈良好，管壁光滑。

2.30例成人烟雾病患者颞浅-大脑中动脉搭桥术术后三个月MOCA及MMSE评分均较术前有所改善，P<0.05。

结论：
1.外科颞浅（STA）-大脑中动脉(MCA)搭桥术能有效改善成人烟雾病患者短期脑血流动力学；
2.CTP联合CTA可有效指导成人烟雾病手术方式、评价术后脑灌注状态改变情况及桥血管的通畅情况；
3.外科颞浅（STA）-大脑中动脉(MCA)搭桥术能改善成人烟雾病患者短期认知功能。

关键词：颞浅-大脑中动脉搭桥术，烟雾病，CTP，认知功能，MOCA，MMSE
Study on the Superficial Temporal Artery(STA) -Middle Cerebral Artery (MCA) Bypass for the Changes on Short-term Cerebral Hemodynamics and Cognitive Function in Adults with
Moyamoya Disease
ABSTRACT
Objective: To use Computed tomography perfusion (CTP), Computed tomography angiography (CTA), Mini-Mental State Examination (MMSE), Montreal Cognitive Assessment (MoCA) To evaluate the effect of surgical superficial temporal artery (STA) -middle cerebral artery (MCA) bypass on short-term cerebral hemodynamics and cognitive function in adult patients with moyamoya disease.
Methods:Thirty inpatients diagnosed with moyamoya disease by DS A were selected as observation objects. All patients underwent unilateral STA-MCA bypass surgery, and DSA, CTP, and CTA imaging examina tions were performed before and after one week of the operation; the perfusion parameters of the middle cerebral artery (MCA) distribution ar ea on the surgical side and the contralateral mirror control area were m easured ,Including cerebral blood flow (CBF), cerebral blood volume (C BV), time to peak (TTP) and mean transit time (MTT), the relative C TP values (rCBV, rCBF, rTTP, rMTT) were obtained. Two neurocogniti ve tests of MoCA and MMSE were performed one week before and 3 months after surgery.
Results：
1.30 cases of adult moyamoya disease patients showed different degrees of improvement in cerebral blood flow after surgery. The rCBF and rCBV of the middle cerebral artery distribution area and the contralateral mirror area after bypass surgery were higher than before surgery, and rMTT and rTTP were lower than those before surgery,P <0.05. Postoperative CTA showed that the anastomosis of the bridge vessel was good, the branch vessels were
smooth and filling, and the wall was smooth.
2. MoCA and MMSE scores of 30 patients with moyamoya disease in the superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass graft were improved compared with those before surgery,P<0.05.
Conclusions:
1. Surgical superficial temporal artery(STA)-middle cerebral artery (MCA) bypass surgery can improve short-term cerebral he-modynamics i n adults with moyamoya disease;
2. CTP combined with CTA can effectively guide the surgical methods of adult moyamoya disease, evaluate the changes of postoperative cerebral perfusion status and the patency of bridge vessels;
3. Surgical superficial temporal artery(STA)-middle cerebral artery (MCA) bypass surgery can improve short-term cognitive function in adults with moyamoya disease.
Keywords:Superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass surgery, Moyamoya disease, CTP, Cognitive function, MOCA, MMSE
英文缩写
英文缩写英文全称中文全称
STA-MCA Superficial temporal artery-middle
cerebral artery
颞浅-大脑中动脉 MMS Moyamoya
disease 烟雾病
CTP Computed tomography perfusion CT灌注
CTA Computed tomography angiogram CT血管成像
MOCA Montreal
Cognitive
Assessment 蒙特利尔认知评估量表 MMSE Mini-Mental
State
Examination 简易精神状态量表 CBV Cerebral blood volume 脑血容量
CBF Cerebral blood flow 脑血流量
MTT Mean transit time 平均通过时间
TTP Time to peak 达峰时间
TIA Transient ischemic attack 短暂脑缺血发作
SPECT Sngle Photon Emission Computerized
Tomography 单光子发射计算机断层成像
PET Positron emission tomography 正电子发射断层成像
DSC Dynamic susceptibility contrast
enhanced
动态磁敏感对比增强 ASL Arterial spin labeling 动脉自旋标记 BOLD Blood oxygenation leveldependent 血氧水平依赖
ROI Region of interest 感兴趣区
关于外科颞浅（STA）-大脑中动脉(MCA)搭桥术对成人烟雾病患者短期脑血流动力学变化的研究
前言
烟雾病（moyamoya disease MMS）是一类少见的循环系统疾病，以单侧或双侧颈内动脉末端和大脑前动脉、大脑中动脉近端区域慢性进行性狭窄或闭塞，同时在闭塞动脉附近形成代偿血管网为特征[1]。

因其异常血管网在脑血管造影时形似“烟雾”，故称为“烟雾病”[2]。

目前其发病机制及病理机制仍不明确，临床表现有短暂性脑缺血发作（Transient ischaemic attack TIA）、脑梗死或脑出血，甚至严重的神经和认知功能障碍[1]。

目前还没有一种治疗方法可以阻止或逆转烟雾病的颅内动脉病变。

治疗的目的是减轻症状和防止复发性中风，TIA，或认知恶化。

而外科血管重建术能有效的改善脑血流动力学和降低中风风险，是烟雾病患者的首选治疗方式[3]。

评价脑血流动力学的影像方式有很多种，其中应用最广泛的是CT灌注成像（CTP）。

利用CTP我们不仅可从血流动力学参数方面定性和定量分析并评估各个脑区脑血流的状态，同时我们还可以联合CT血管成像(CTA)更全面地指导手术方式选择、评价术后脑血流灌注状态是否得到改善及桥血管是否通畅。

本研究旨在探讨STA-MCA搭桥术对成人烟雾病患者短期脑血流动力学的影响及CTP联合CTA在接受搭桥术的成年烟雾病患者中的应用价值。

材料与方法
1.1研究对象
收集 2019年7月～ 2019年 12 月在河北医科大学第二医院神经外科经 DSA 确诊为烟雾病的患者共30 例，其中男性16例，女性14例，年龄25 ～ 57岁，平均年龄 (41.4±10)岁。

烟雾病发生于单侧 18例，双侧12例；合并高血压者15例；合并脑梗死者29例，脑出血者1例。

所有患者均首次行单侧STA - MCA搭桥术，考虑DSA、临床表现及CTP的
综合结果,选择缺血较重的一侧手术,其中左侧17例，右侧13例(见表2)。

手术前1周均行 DSA 、CTP等检查，评估术前血流动力学情况；术后一周内行 CTA 、CTP检查，了解血管吻合及脑血流动力学改善情况。

1.2 检查方法及图像处理
1.2.1CTP检查方法及图像处理
检查方法：所有受检者均采用飞利浦 256层CT进行扫描。

经右侧肘前静脉穿刺，使用高压注射器注射 50 ml 碘海醇 350 mg/mL，速率 4 ml/s ，随后以相同的速率注射30 ml 0.9%氯化钠溶液，延迟5s后扫描。

扫描参数：管电压80 kV、管电流100 mAs ，层厚5.0 mm，层间距5．0mm,扫描15期，每期33层。

图像处理：将原始图传入 EBW 工作站，自动生成脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）的伪彩图。

由2位放射科医师分别独立地绘制感兴趣区（Region of interest ROI），绘制ROI时要避开出血灶、梗死灶、钙化灶、脑沟、脑裂、血管等，测量术侧MCA供血区及对侧镜像对照区域的灌注参数，得到CBF、CBV、MTT、TTP 的值。

相对脑血流量（rCBF）、相对脑血容量（rCBV）、相对达峰时间（rTTP）和相对平均通过时间（rMTT）的计算公式如下：术侧大脑中动脉感兴趣区参数值/对侧镜像对照区参数值。

1.2.2CTA检查方法及图像重建
检查方法：所有受检者均采用飞利浦256层CT进行扫描。

经右侧肘前静脉穿刺，使用高压注射器注射碘海醇（350mg/ml），剂量 1.0ml·kg-1，速率4ml/s 。

在主动脉弓（主动脉下降一侧）的层面选择感兴趣区，监测CT 值，当 CT 值超过 100Hu 时，自动触发扫描。

扫描参数:管电压120KV，管电流 250mAs，层厚 0.9mm,层间距0.5mm。

图像处理：将薄层原始图像传入 EBW 工作站，采用多平面重组、曲面重组、容积再现和最大密度投影等后处理技术进行血管重建。

1.3统计学分析
采用 SPSS22.0 软件进行统计学分析，计量资料以（ x±s）表示。

将所有患者手术前后的相对值，包括相对脑血流量（rCBF）、相对脑血容量（rCBV）、相对平均通过时间 (rMTT)、相对达峰时间(rTTP)进行配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果
30例成人烟雾病患者的CTP检查显示术前手术侧大脑中动脉供血区的CBV、CBF较对侧镜像区域升高或减低，MTT及TTP较对侧延长；STA-MCA搭桥术后一周复查CTP示术侧CBV、CBF较对侧升高或减低，MTT及TTP较对侧延长（见图1）；术后术侧相对值与术前比较：rCBF、rCBV值较术前升高，rMTT、rTTP值较术前降低，P<0.05,手术前后各比值差异均有统计学意义（见表1）。

30例患者术后CTA图像示桥血管吻合口形态良好，分支血管通畅、充盈良好，管壁光滑。

（见图2）
图1 男，27岁，烟雾病。

术前CTP（A-D）：右侧大脑中动脉供血区CBV、CBF较对侧稍升高，MTT及TTP较对侧明显延长；术后CTP（E-F）：右侧大脑中动脉供血区 CBF、CBV较对侧明显升高，MTT、TTP较对侧稍延长。

Fig.1 Male, 27 years old, moyamoya disease. Preoperative CTP (A-D): CBV and CBF in the right middle cerebral artery blood supply area are slightly higher than the contralateral side, and MTT and TTP are significantly longer than the contralateral side. Postoperative CTP (E-F): CBF, CBV was significantly higher than the contralateral side, and MTT and TTP were longer than contralateral side.
图2 患者男，27岁，烟雾病。

术前DSA（A）示右侧大脑中动脉闭塞，右侧大脑中动脉供血区多发侧枝循环；术后CTA（B）示右侧桥血管通畅，显影良好，右侧大脑中动脉闭塞，右侧大脑中动脉供血区多发侧枝循环。

Fig. 2 Male , 27 years old, moyamoya disease. Preoperative DSA (A) showed occlusion of the right middle cerebral artery and multiple collateral circulation in the right middle cerebral artery blood supply area; postoperative CTA (B) showed that the right bridge vessel was unobstructed and well developed, and the right middle cerebral artery was occluded, right There are multiple collateral circulation in the middle cerebral artery blood supply area.
表1 30例成人烟雾病患者术前、术后CTP相对值的比较
Table 1 Comparison of the relative values of CTP before and after operation in
30 adult moyamoya disease patients
手术侧MCA分布区/对侧镜像对照区相对值项目rCBF rCBV rMTT rTTP ⎺x±s ⎺x±s ⎺x±s ⎺x±s 术前0.91±0.29 1.43±0.56 1.66±0.97 1.09±0.10 术后 1.28±0.50 1.89±0.82 1.20±0.54 1.03±0.10 T值-3.32 -3.72 3.23 4.61 P值<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 注：rCBF：相对脑血流量；rCBV：相对脑血容量；rMTT：相对平均通过时间；rTTP：相对达峰时间
讨论
烟雾病主要表现为血管缓慢进展性狭窄至闭塞，长期血管狭窄，会导致脑血流动力学的改变，进而可能会导致一系列临床症状，如短暂的脑缺血发作（TIAs）、脑梗死或脑出血，甚至导致严重的神经和认知功能障碍[2]。

目前烟雾病病因不明[5]，尚无肯定有效的治疗药物，临床上主要是对脑缺血及脑出血等症状进行对症处理。

手术是烟雾病最有效的治疗方式，分为三种，直接搭桥术（颞浅-大脑中动脉搭桥术）、间接搭桥术以及联合(直接+间接)搭桥术。

间接搭桥和联合搭桥术，通常是儿童患者的首选治疗方法[4]，而直接搭桥术（颞浅-大脑中动脉搭术桥）可以在吻合术后立即改变颅内灌注，是缺血性成人烟雾病患者最推荐的手术方法[6]。

Xiaoyang 等人[7]对37名成人烟雾病患者进行回顾性分析，颞浅-大脑中动脉搭桥术对于缺血型成人烟雾病是一种安全、持久有效的手术治疗方法，是成人缺血性MMD患者的治疗选择。

评价脑灌注的影像方式有很多种，包括单光子发射计算机断层成像（SPECT）[8]、正电子发射断层成像（PET）[9]、CT脑灌注成像（CTP）、MRI脑灌注成像（DSC、ASL、BOLD）[10-12]，但是能快速、准确、定量
获得全脑灌注的方式就是CTP，CTP经后处理能获得多参数的血流动力学信息，包括脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)、平均通过时间(MTT)、达峰时间（TTP）；当 MTT、TTP 延长，CBF 降低，CBV 正常或轻度减低时提示脑循环储备代偿能力开始下降，当CBV明显下降时，提示局部脑微循环出现障碍[13]。

虽然SPECT检查被推荐为脑灌注状态评价的金标准,但一些研究表明CTP的结果与SPECT有很好的相似性[14]。

所以我们用CTP来定量分析了STA-MCA搭桥术前后的患者血流动力学变化，同时联合CTA评价桥血管的情况，是非常简单、可靠的方法。

在本研究中30例成人烟雾病患者STA-MCA搭桥术后，CTP 灌注参数示：术侧rCBF、rCBV较前增加、rMTT、rTTP较前减低，P<0.05，CTA示桥血管通畅，吻合口良好。

我们CTP的灌注结果同Jun Zhang等人[15]的研究取得了很好的一致性,他们定量评价烟雾病患者STA-MCA搭桥术后血流动力学变化，结果显示术侧MCA 区的rCBF值明显高于术前，rTTP、rMTT较术前明显降低。

随后Yueqin等人[28]对24例接受血管重建术的成人烟雾病患进行研究，发现其中20例搭桥通畅患者术后rCBF、rMTT、rTTP值均明显改善（P<0.05）；在4例无搭桥通畅的患者中，所有参数的差异均无显著性意义（P>0.05）。

分析这些血流动力学变化的原因：可能是外科STA-MCA搭桥术增加了术侧脑灌注，CBV、CBF立即较前增加，而TTP和MTT对脑灌注的改变相当敏感[27]，在血流动力学改善的这一特定阶段，增加脑灌注可能会导致MTT和TTP降低，同时伴或不伴有血管扩张。

结论
综上所述外科颞浅（STA）-大脑中动脉(MCA)搭桥术能够有效改善成人烟雾病患者短期脑血流动力学；CTP联合CTA可有效指导成人烟雾病手术方式、评价术后脑灌注状态改变情况及桥血管的通畅情况。

本研究存在一定的局限性，首先病例数较少，随访时间比较短，可能会存在统计误差偏倚。

其次烟雾病是双侧病变，STA-MCA搭桥术可能对
术侧与非术侧MCA分布区的脑灌注都产生影响，我们选择术侧与对侧镜像区作比较，是否会有影响。

王斌等人在选择ROI时，不仅选择了大脑中动脉镜像对照区做对照，还选择了术侧小脑对照区，对比两种统计方法，发现两种方法术后MCA分布区脑血流灌注均得到明显改善，以上2种方法相对值的术前、术后对比差异均具有统计学意义[29]。

关于外科颞浅（STA）-大脑中动脉(MCA)搭桥术对成人烟雾病患
者认知功能变化的研究
前 言
烟雾病是缺血性脑血管病的一种，由此引起的认知障碍属于血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI），目前导致烟雾病患者认知功能受损的机制有两种说法，一种是烟雾病脑血流低灌注，一种是疾病继发的缺血灶形成二次损伤[16、17]。

最常用于VCI评估的量变有MMSE、MoCA。

MMSE 量表是目前应用最广泛的认知筛查量表,它用时短,简单易行,但 MMSE 量表对轻度认知功能障碍不敏感[18]；MoCA已广泛应用于国内外临床实践中，可适用于认知障碍的早期筛查和整体认知评估[19]。

外科直接血管重建术（颞浅-大脑中动脉搭桥术）是治疗烟雾病的有效方法，能改善患者脑血流动力学，但是其对认知功能的影响尚不清楚。

这里我们通过外科颞浅-大脑中动脉搭桥术来改变成人烟雾病患者的脑灌注，进而研究患者认知功能的改变，以此来探究STA-MCA搭桥术对成人烟雾病患者短期认知功能的影响。

材料与方法
1.1研究对象
收集 2019年7月～ 2019年 12 月在河北医科大学第二医院神经外科首次接受单侧颞浅动脉-大脑中动脉(STA - MCA) 搭桥术的成人烟雾病患者，共30 例，男性16例，女性14例，年龄25 ～ 57岁，平均年龄 (41.4±10)岁，平均受教育年限9.9年。

手术前1周及术后三个月接受MMSE及MOCA神经认知功能检查，了解认知功能情况。

1.2认知功能的测定及评分
在安静清醒状态下采用简易精神状态量表（MMSE）对患者进行认知功能的评价，它包括定向力（10）、记忆力（3）、注意力和计算力（5）、回忆能力（3）、语言能力（9），共5个认知域，总分 30 分。

评分参考：≥27分为正常；<27分为认知障碍；>20为轻度认知功能障碍，10～20之间为中度认知功能障碍，<10分为重度功能障碍。

（受试者受教育程度小于12年，在测试结果上加1分；测试时间5-10分钟）。

在安静清醒状态下采用蒙特利尔认知评估量表（MOCA）对患者进行认知功能的评价，包括视空间/执行功能（5）、命名能力（3）、注意力（7）、语言能力（3）、抽象能力（2）、延迟回忆（5）和定向力（5），共 7 个认知域，总分 30 分。

评分参考：≥26分为正常；<26分为认知障碍；（受试者受教育程度小于12年，在测试结果上加1分；测试时间10分钟）。

1.3统计学分析
采用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料以（ x±s）表示。

将患者手术前及术后三个月MOCA及MMSE评分进行配对t检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

结果
2.1手术前及术后三个月MMSE结果分析：
30例成人烟雾病患者中术前17例评分减低，其中6例（20%）均为轻度认知功能障碍，平均分数24.5分，其余11例（36.7%）低于正常值，平均分数约27.9分；13例（43.3%）MMSE评分未见异常。

术后三个月复查，6例（20%）评分减低，平均分数约26分，其中1例为轻度认知功
能障碍；余24例（80%）评分未见异常（见表2）。

30例术后三个月MMSE 与术前相比，总体认知功能较前改善，P<0.05（见表2、表3）。

主要在定向力、注意力及计算力、语言能力方面较术前有所提高，P<0.05（见表4），最具有统计学意义。

2.2手术前及术后三个月MOCA结果分析：
30例成人烟雾病患者中术前26例评分减低，其中12例（33.3%）为认知障碍，平均分数19.1，其余14例（53.3%）评分低于正常值，平均分数约26.6；剩余4例（13.3%）评分未见异常。

术后三个月23例评分减低，其中9例（30%）为认知障碍，平均分数20.8分，其余14例（46.6%）评分低于正常值，平均分数约26.4分；剩余7例（23.3%）评分未见异常（见表2）。

30例术后三个月MOCA与术前相比，总体认知功能较前改善，P<0.05（见表2、表3）。

主要在语言及延迟回忆能力方面有所提高，P<0.05（见表5）,最具有统计学意义。

表2 30例成人烟雾病患者基本临床资料及术前、术后认知功能评分Table 2 Basic clinical data and preoperative and postoperative cognitive
scores of 30 adult moyamoya disease patients
序号性别年龄血压教育
年限
术前
MOCA
术后
MOCA
术前
MMSE
术后
MMSE
搭桥
位置
1 男36 正常 6 27 28 30 30 左侧
2 男52 高血压9 25 26 27 30 左侧
3 女59 正常 6 10 20 2
4 2
5 右侧
4 男37 高血压9 26 27 30 30 右侧
5 女48 正常1
6 30 30 30 30 右侧
6 女4
7 高血压 6 17 25 26 26 左侧
7 男31 正常9 15 20 24 26 左侧
8 女36 高血压15 30 30 30 30 右侧
9 男44 高血压 6 17 20 24 29 右侧
10 男55 高血压9 24 20 25 30 右侧
11 女36 正常15 28 29 30 30 左侧
12 男30 正常15 27 27 30 30 左侧
13 女57 高血压 6 20 23 30 30 右侧
14 女33 高血压9 30 30 28 30 左侧
15 女57 高血压9 25 25 27 29 左侧
16 女29 正常16 29 30 30 30 左侧
17 男33 正常9 28 28 27 30 左侧
18 男27 正常9 29 30 29 30 右侧
19 男31 正常9 28 30 29 30 左侧
20 女44 高血压9 24 25 28 30 右侧
21 男41 正常9 26 26 30 30 右侧
22 女47 正常9 22 25 30 30 左侧
23 男44 正常9 25 25 28 30 左侧
24 女50 高血压9 18 20 29 30 左侧
25 男38 高血压9 25 27 30 30 左侧
26 女25 正常16 30 30 30 30 右侧
27 男39 正常9 25 27 30 30 左侧
28 女31 高血压919 23 25 30 左侧
29 男54 高血压12 25 22 25 21 右侧
30 男52 高血压9 18 20 29 30 右侧
表3 30例成人烟雾病患者术前、术后三个月MMSE、MOCA比较Table 3 Comparison of MMSE and MOCA in 30 adult moyamoya patients
before and after three months of operation
项目MMSE MOCA
⎺x±s ⎺x±s
术前28.13±2.17 24.07±5.14
术后3个月29.2±2.04 25.6±3.63
T值-3.15 -3.10
P值<0.05 <0.05
注：MMSE：简易精神状态量表 MOCA：蒙特利尔认知评估量表
表4 30例成人烟雾病患者术前、术后MMSE各项比较
Table 4 Comparison of MMSE before and after operation in 30 adult patients
with moyamoya disease
项目术前⎺x±s 术后⎺x±s T值P值定向力10 9.77±0.50 10.00±0.00 -2.54 0.02
记忆力3 2.97±0.18 3.00±0.00 -1.00 0.33 注意力及计算 4.037±1.54 4.57±1.04 -2.44 0.02
14
力5
回忆能力3 2.77±0.50 2.87±0.43 -1.79 0.08
语言能力9 8.63±0.61 8.63±0.53 -2.69 0.01
表5 30例成人烟雾病患者术前术后MOCA各项比较
Table 5 Comparison of MOCA before and after operation in 30 adult patients
with moyamoya disease
项目术前⎺x±s 术后⎺x±s T值P值
3.80±1.56
4.00±1.26 -1.65 0.11
视空间与执行能
力5
命名3 2.93±0.37 3.00±0.00 -1.00 0.33
注意7 5.97±1.59 6.07±1.23 -0.77 0.45
语言3 2.43±0.73 2.63±0.49 -2.26 0.03
抽象2 1.47±0.78 1.60±0.62 -1.68 0.10 延迟回忆5 2.43±1.67 3.30±0.50 -1.26 0.02
讨 论
烟雾病是一种缓慢进展的血管病，患者多以脑出血或脑缺血等症状就诊,认知功能障碍是其常见伴随症状。

以前的研究表明成人烟雾病患者认知功能损伤主要表现在执行力方面[25、26]。

我们的病例中定向力、注意力及计算力、语言能力、执行能力、延迟回忆能力等方面均有一定程度损伤。

先前的研究表明外科血管重建术对成人烟雾病患者的认知功能有一定的影响。

在Kazumata等人[20]的研究中，25例MMD患者行血管重建术前及术后12个月及以上，患者处理速度和注意力均较前明显提高。

然而在Penelope等人[21]的研究中，对84名接受单侧或双侧血管重建术的成人烟雾病患者进行术前及术后6个月的认知功能评估，其中12名患者（14%）认知功能术后明显下降，9例（11%）好转，63例（75%）无变化。

在Yanagihara等人[22]研究中，32例成人烟雾病患者均行颞浅-大脑中动脉搭桥术，并在术前及术后两个月进行认知功能评估，术后评估显示认知功能改善10例（31%），无变化8例（25%），下降14例（44%）。

根据脑灌注显像和症状，其中10例患者是脑灌注过度综合征，患者术后认知功能下降。

本研究中30例成人烟雾病患者接受单侧STA-MCA搭桥术后，无论是MMSE或是MOCA评分在术后三个月大部分较前有所提高，P<0.05,差异有统计学意义；其中在MOCA中，术前术后评估显示认知功能改善者19例（63%），无变化9例（30%），下降2例（7%），认知功能改善者主要在语言及延迟回忆方面均有所提高，P<0.05；在MMSE中，术前术后评估显示认知功能改善者15例（50%），无变化14例（47%），下降1例（3%）,认知功能改善者主要在定向力、注意力及计算力、语言能力方面有所提高。

分析原因我们的病例术后一周CTP虽然脑灌注均有不同程度的提高，但未见脑灌注过度综合征，这可能是认知功能改善的一个重要原因。

有研究表明，血运重建术可增加脑血流量（CBF）[23]，并改善脑氧代谢[24]，从而可能导致认知功能的改善。

在本研究中30例成人烟雾病患者MOCA术前及术后三个月认知功能减低者人数（26例、23例）要高于MMSE（17例、6例），由此可
见MOCA敏感性比MMSE高，正如以前的研究所说蒙特利尔认知评估量表(MOCA)对识别轻度VCI优于MMSE[19]。

结 论
外科STA-MCA搭桥术能改善患者短期认知功能；对于成人烟雾病患者认知功能的评估，MOCA较MMSE更加敏感。

当然，本研究也有一定的局限性。

首先，患者短期内重复使用同一量表测量评估，可能会因为第一次学习，影响测试结果；其次3个月的测试-再测试间隔可能太短，无法对认知功能的变化情况进行客观、准确的评估；再就是本研究样本含量较小。

因此我们将继续扩大样本含量，并对研究对象进行长期随访。

参考文献
1.Oh Young Bang, Miki Fujimura,et al.The Pathophysiology of Moyamoya
Disease:An Update.Journal of Stroke 2016,18(1):12-20.
2.Suzuki J.Takaku A.Cerebrovascular" moyamoya"disease.Disease showing
abnormal net like vessels in base of brain [J].Arch NeuroL 1969,20(3).288-299.
3.Pandey, P, Steinberg, GK. Neurosurgical Advances in the Treatment of
Moyamoya Disease. Stroke, 2011,42(11), 3304–3310.
4.Kim SJ，Heo HY，et al．Association of thyroid autoantibodies with
Moyamoya—typecerebrovascular disease: a prospective study[J]．stroke，20l0,41(1)：173—176．
5.Park SE, Kim JS,Park EK ,et al: Direct versus indirect revascularization in
the treatment of moyamoya disease. J Neurosurg, 2017,1–10.
6.Okada Y , Shima T, Nishida M,et al. Effectiveness of superficial temporal
artery middle cerebral artery anastomosis in adult moyamoya disease: cerebral hemodynamics and clinical course in ischemic and hemorrhagic varieties. Stroke 1998,29:625–630.
7.Xiaoyang Tao，Yin Liu，Jun Chen，Li Xu et al.Assessment of
Single-Barrel Superficial Temporal Artery-Middle Cerebral Artery Bypass in Treatment for Adult Patients with IschemicType Moyamoya Disease.Med Sci Monit, 2018,24: 7469-7474.
8.So Y, Lee HY, Kim SK, et al. Prediction of the clinical outcome of
pediatric moyamoya disease with postoperative basal/acetazolamide stress brain perfusion SPECT after revascularization surgery. Stroke 2005,36(7):1485–9.
9.Kaku Y, Iihara K, Nakajima N, et al. Cerebral blood flow and metabolism
of hyperperfusion after cerebral revascularization in patients with moyamoya disease.J Cereb Blood Flow Metab 2012,32(11):2066–75.
10.Goetti R, Warnock G, Kuhn F P, et al.Quantitative cerebral perfusion
imaging in children and young adults with moyamoya disease:comparison of arterial spinl abeling MRI [J].AJNR Am Neuroradiol, 2014,35:1022-1028.
11.Seunghyun Lee, T ae Jin Yun. Monitoring Cerebral Perfusion Changes
after Revascularization in Patients with Moyamoya Disease by Using Arterial Spin-labeling MR Imaging.Radiology.2018 Aug,288(2):565-572.
12.Christen T, Jahanian H, Ni W W, et al.Non contrast mapping of arterial
delay and functional connectivity using resting state functional MRI:A study in Moyamoya patients.J Magn Reson Imaging, 2015,41 (2):424-430 13.Sasagawa A，Mikami T，Hirano T，et al．Characteristics of cerebral
hemodynamics assessed by CT perfusion in moyamoya disease[J]．J Clin Neurosci，2018,47：183—189．
14.Rim NJ, Kim HS, Shin YS, Kim SY . Which CT perfusion parameter best
reflects cerebrovascular reserve?: correlation of acetazolamide-challenged CT perfusion with single-photon emission CT in Moyamoya patients.
AJNR Am J Neuroradiol. 2008,29:1658–1663.
15.Zhang J, Wang J, Geng D, Li Y, Song D, et al. Whole-Brain CT Perfusion
and CT Angiography Assessment of Moyamoya Disease before and after Surgical Revascularization: Preliminary Study with 256-Slice CT. PLoS ONE.2013, 8(2): e5759.
16.Zeifert PD, Karzmark P, Bell-Stephens TE, Steinberg GK, Dorfman
LJ.Neurocognitive performance after cerebral revascularization in adult moyamoya disease:results of the Japan adult moyamoya trial. Stroke.
2017,48(6):1514-1517.
17.Mogensen MA，Karzmark P，Zeifert PD，et a1．Neuroradiologic Correlates
of Cognitive Impairment in Adult Moyamoya Disease．AJNR Am J Neuroradiol，2012,33：721-725．
18.Mitchell AJ．A meta-analysis of the accuracy of the mini-mental state
examination in the detection of dementia and mild cognitive impairment 〔J〕. J Psychiatr Res,2009,43(4):411-31.
19.Koski L．Validity and applications of the Montreal cognitive assessment
for the assessment of vascular cognitive impairment[J]．Cerebrovasc Dis，2013,36(1)：6-18．
20.Kazumata K, Tha KK, Tokairin K，et al.Brain Structure,Connectivity, and
Cognitive Changes Following Revascularization Surgery in Adult Moyamoya Disease.Neurosurgery. 2019 Nov 1,85(5):943-952.
21.Karzmark P，Penelope DZ，Teresa EB，et a1．Neurocognitive Impairment
in Adults With Moyamoya Disease Without Stroke．Neurosurgery，2012,70：634—638．
22.Yanagihara W, Chida K, Kobayashi M, et al.Impact of cerebral blood flow
changes due to arterial bypass surgery on cognitive function in adult patients with symptomatic ischemic moyamoya disease.J Neurosurg. 2018 Dec 14,131(6):1716-1724.
23.Fushimi Y , Okada T, Takagi Y , et al. Voxel based analysis of surgical
revascularization for moyamoya disease: pre- and postoperative SPECT studies. PLoS One,2016,11:e0148925.
24.Kuroda S, Kashiwazaki D, Hirata K, et al.Effects of surgical
revascularization on cerebral oxygen metabolism in patients with Moyamoya disease: an 15O-gas positron emission tomographic study.Stroke ,2014 ,45:2717–2721.
25.Karzmark, P., Zeifert, P. D., Tan, S.,et al. EFFECT OF MOYAMOYA
DISEASE ON NEUROPSYCHOLOGICAL FUNCTIONING IN ADULTS. Neurosurgery, 2008,62(5), 1048–1052.
26.Mogensen, M. A., Karzmark, P., Zeifert, P. D.,et al. Neuroradiologic
Correlates of Cognitive Impairment in Adult Moyamoya Disease.
American Journal of Neuroradiology,2011,33(4), 721–725.
27.Wintermark M, Flanders AE, V elthuis B et al Perfusion-CT assessment
of infarct core and penumbra: receiver operating characteristic curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke.
Stroke ,2006,37:979–985.
28.Chen Y, Xu W, Guo X,et al.CT perfusion assessment of Moyamoya
syndrome before and after direct revascularization (superficial tempo ral artery to middle cerebral artery bypass).Eur Radiol.2016,Jan;26(1): 254-261.
29.王斌，朱凤萍，周茜等。

运用 ＭＲ 血管成像及灌注加权成像评价烟
雾病责任血管 、术后重建血管及手术后脑血流动力学变化。

中华放射学杂志,２０１４ 年 ５ 月第 ４８ 卷第 ５ 期,381-385。