2019基本外科之胃肠疾病疑难病例解析

基本外科之胃肠疾病疑难病例解析

病例讨论学习的意义

一、病例讨论的重要意义

（一）树立主治管理病人的规范

通过病例讨论，树立主治管理病人的一些规范，从以下几方面着手。

1. 提高书写病例规范采集病史完整

必须提高书写病历规范，采集完整病史。只有掌握具体病情，才能综合分析作出明确正确诊断。定出相应的治疗措施。

目前在临床采集病史、书写病历当中存在着不少问题，首先，有相当一部分大夫不愿细致地去询问病史，在写病历时，简单地抄写、转抄，甚至复制病历。这样一来，不仅病历书写质量不高，还不能反映出病人之间的个体差异及病人具体病情。不能及时地记录分析病情的变化及讨论，给处理、诊治病人带来麻烦。达不到理想结果。

2. 改变与病人接触少相互沟通少的现象

在收集病史、书写病例当中，缺少跟病人相互沟通的现象，跟病人沟通很少。得不到他们的理解和信任，也不能进一步了解病情及病人的心理变化。另外在跟病人沟通当中，缺少细致的病情观察，影响诊治。应在床旁接触病人，提倡24小时护士制，随时了解病人情况，跟大夫相互沟通，有问题、随时汇报、讨论。事实证明好多正确诊断是在观察中发现的，比如说下面要说的肠瘘就通过病人观察伤口时发现的。

3. 改变病例讨论的现状不能流于形式

过去临床讨论病例时有时流于形式，主要表现在为了讨论而讨论，为了完成任务，结果效果很差。在讨论中缺少分析，讨论深度不够，缺少权威性的总结。限于完成日常工作，如死亡病例讨论等，没深度，没总结教训。另外病例讨论前缺少充分准备。没充分准备，就达不到要求，讨论也不能继续深入。要做好讨论前的准确，就必须反复核对病例，核实有关资料，特别是一些特殊检查，查阅文献，或者去找老病例来进行分析。

4. 病例讨论的要求

病例讨论一般有三种形式，一是床旁，二是小会议范围内的讨论。

还有大规模的大会议厅的讨论。不管哪种形式，讨论中应该有一个主持人最后总结。讨论时不能轻易否定别人的意见，因为往往少数人的意见也许是正确的，这在临床讨论当中经常发现。讨论后从实践中验证再总结，也就是通过随访来判断诊断处理是否正确。

（二）提高医疗质量培养新生医务人员

通过病例讨论，提高医疗质量培养新生医务人员。因为书本知识和临床实际是相互关联的，理论指导实践，实践反过来再丰富理论。要想把书本知识跟临床实际结合起来，唯一的方法就是病例讨论。每一个病例就是一个很好的教材，医生离不开病人，病人是具体生动教材。从实际中不断学习、不断提高，从而得出真知，即提高临床经验。把实践当中的好多知识要随时记录下来作为积累。病例讨论还能进一步剖析疑难问题，从而提高医疗诊治，培养了新生医务人员。

（三）从日常工作中积累和整理重要资料

通过病例讨论可以从日常工作中积累和整理重要资料。临床资料的积累方法有：用小本子记，它的作用很大，可以随时查阅对照临床过去所发现、所产生、所看到的一些情况，按照这些情况总结经验，随时在临床上应用；积累的这些资料要分类保存，分类保存后可以相应快速的去查阅。

通过这些积累资料，可以帮助或推动病例讨论，在教学方面也有很大用途。对今后在临床和议论当中遇到的问题，可以从积累资料中找答案，从而提高教学效果。有积累资料了，还能总结分析再提高，用于临床讨论学习。

（四）增进对疑难病例的诊断思维

通过病例讨论能够增进对疑难病例的诊断思维。什么叫疑难病例？就是不易确定诊断、不易治疗处理的病例。造成疑难病例原因大概有三个方面：一是真正疑难病例。这种病人比较早期，以少见的症状形式出现，好多病集中在一起。二是相对疑难病例，就是临床经验不足，病史不全而引起的。三是人为疑难病例，就是初步检查，有一些医源性药物引起的一些症状，还有的伪造病史。

如何通过病例讨论来增进对疑难病的诊断思维呢？诊断思维的前提和要求是：资料完整，具体问题具体分析，抓住主要病情，有病理生理知识，具备多种检查方法。疑难病的诊断思维大概的程序，首先要考虑常见病，然后诊断是原发还是继发，恶性还是良性，分清是功能性还是器质性，还有不能忽视阴性的检查，不要孤立看一项的异常。不能放过任何细微的异常。

如何提高疑难病的诊断能力？主要从三方面，多实践。就是在临床中工作，多看病人，多参加抢救治疗。学习新知识，比如现在化疗的进展，抗感染的新药，这些都是临床上很有用的新知识。还要注意新诊断技术的开展，像胃肠外科、影像学等，我们应及时学习、进一步加强在临床的应用。

（五）病例的讨论是医学讨论是为了进一步服务于病人

病例讨论是医学讨论，是为了进一步服务于病人的一个学习过程。因为医学发展来自于医学的理论和实践的结合，从治疗失败的教训再提高，进一步服务于病人。在讨论中把个人的讨论意见集中统一分析，每个人的意见都没有法律效应，就只是学习而以，是学习过程。医学

病例讨论应该实事求是，不受医疗环境的影响。

二、病例分析

（一）病例情况：直肠癌术后吻合口漏

患者女性，78 岁，因间断腹泻 5 个月，纤维肠镜检查发现距肛门5cm 直肠左侧肿物，肠腔狭窄，形成不全肠梗阻，活检证实为低位直肠腺癌，住入外科。肠道术前复查及术前准备后，在全麻下行直肠癌前切除、吻合器吻合，手术顺利，骶前放置橡胶引流管 1 条自左下腹壁引出。病理检查：直肠中分化腺癌，侵犯浆膜层，双侧端未见癌，淋巴结未见转移。术后第12 天发现腹腔引流液颜色灰暗，混有气体，怀疑吻合口漏形成；化验白蛋白21g /L 。加强营养支持，调整PN 治疗，术后15 天突发寒战，高热，最高达41.5 摄氏度，腹腔引流液黄色、清亮、量少。

（二）症状考虑

输液反应或者菌血症。暂停输液，并行血液，PN 液、痰、尿、腹腔引流液的细菌及真菌培养。血培养及盆腔引流检出细菌生长，考虑存在导管热，拔除中心静脉导管，留置PICC 。术后第19 天，增加肠内营养，因长期应用抗生素，细菌对包括“万古霉素”及亚胺培养/ 西拉司丁（泰能）”在内的各种抗生素耐药，并出现真菌感染。术后第26 天出现左下肢静脉血栓，应用肝素等治疗缓解。术后49 天，在局麻及强化麻醉下行横结肠造口术，8 天后造口拆线，愈合良好，排便正常，直肠漏逐渐愈合。

（三）病例讨论

首先吻合口漏是胃肠道手术后的严重并发症。直肠癌前切除术后吻合口漏的发生率为2.5% ～20% 。

吻合口漏发生的原因：①多因年老体衰，全身情况差，往往合并贫血、低蛋白血症，糖尿病，如果术前接受放疗、化疗，则愈合能力更差。②术中肠管游离不够，吻合口张力过大。③肠管游离过长，边缘血管结扎过多，影响了吻合口局部的血运。④使用吻合器低位吻合时，吻合器与肠管直径不匹配，吻合口两端夹杂过厚的脂肪组织，压榨程度不足，推出吻合器时角度或力量不当等。⑤吻合口周围引流不畅，形成积液甚至积脓，造成吻合口感染、吻合口瘘。

⑥女性直肠前壁的肿瘤与阴道后壁粘连或侵犯，术中阴道壁损伤不易被发现和及时修补。⑦术前肠道准备不足，特别是和合并肠梗阻时，梗阻近段积存了大量肠内容物和细菌，吻合创面污染。

吻合口漏的预防：①术前进行全面评估，特别注意积极改善全身营养状况，纠正贫血、低蛋白血症，积极处理存在的糖尿病、高血压、心脑血管疾病，尽可能将这些疾病调整到比较好的状态，为手术创造良好条件。②虽然目前对是否进行术前机械性肠道准备有不同看法，但多数外科医生仍主张术前给予少渣饮食，应用缓泻药物，口服抗生素，这样起码可以减少术中污染，便于操作，也期望有助于减轻吻合口内的张力、减少吻合口漏的发生。③术中游离切除肿瘤时，首先要保证肿瘤切除彻底，不要为保留肛门而影响游离范围。吻合口两端、特别是近端的肠管不要游离过短，以致吻合后局部张力太大；也不要游离过长，过光，影响部