医院护理病历管理制度

医院护理病历管理制度
第一章总则
第一条为规范医院护理病历管理工作，保障病历的真实性、完整性和保密性，提高病历质量，保证医疗安全，制定本制度。

第二条本制度适用于医院内所有从事护理工作的人员，包括护士、助理护士、实习护士等。

第三条医院护理病历管理制度遵循“规范、科学、严密、保密”的原则，确保医院护理工作
的顺畅与规范。

第四条医院护理病历管理应该与其他部门相互配合，加强信息共享，保障医疗质量。

第五条医院应当积极推动电子病历系统的建设和使用，提高病历信息的规范化、便利性和安全性。

第二章病历的管理
第六条医院护理病历是患者在医疗过程中生成的书面记录，是医护人员进行临床工作的依据。

第七条医院护理病历应当真实、准确、完整、清晰，合理安排、规范书写。

第八条医院护理病历应当按照患者就诊流程和护理操作进行记录，不得出现漏项、错项。

第九条护理人员在病历中记录的内容应当包括护理措施、患者病情变化、医嘱执行情况等。

第十条护理人员在填写病历时应当注意保护患者隐私，不得泄露患者的个人信息。

第十一条患者出院后，病历应当按照规定进行整理和归档，保证病历信息的完整性和可追溯性。

第三章病历的保密
第十二条医院护理病历属于患者的隐私信息，不得随意泄露和传播。

第十三条护理人员在处理病历信息时应当严格遵守医院的相关规定，不得擅自查阅、复制、传播患者的病历信息。

第十四条护理人员在离职或转岗时应当交出手中的病历资料，不得擅自带出。

第四章病历的使用
第十五条医院护理病历是医疗服务的重要依据，应当及时准确的使用。

第十六条护理人员在执行医嘱时应当参考患者的病历，确保医嘱的准确执行。

第十七条护理人员在交接班时应当及时查阅病历，了解患者的病情变化和医嘱情况。

第十八条护理人员应当积极参与病历审核工作，及时发现和纠正病历中的错误。

第五章病历的归档和保管
第十九条医院应当建立健全病历归档和保管制度，确保病历的长期保存和安全性。

第二十条病历归档应当按照科室和病种进行分类，并按照规定的时间进行整理和存档。

第二十一条病历的保管应当加强安全管理，防止病历被损坏或丢失。

第六章病历的修改和补充
第二十二条病历的修改和补充应当有相应的授权人员进行，并应当在原病历上注明修改或补充的时间和内容。

第二十三条病历的修改和补充应当符合事实真相，不能有虚假、隐瞒等情况。

第二十四条护理人员在修改和补充病历时应当注明原因和依据，并经过科室主任或负责人签字确认。

第七章病历的审核和评价
第二十五条医院应当建立病历审核和评价机制，定期对病历进行审核和评价，发现问题及时纠正。

第二十六条病历审核应当由专业人员进行，确保病历的真实性和准确性。

第二十七条对护理病历进行评价应当包括护理质量、护理效果等方面的评估。

第二十八条对病历审核和评价结果应当及时通知相关人员，督促其改进工作。

第八章处罚与奖励
第二十九条对违反医院护理病历管理制度的护理人员，应当做出相应的纪律处分；对于屡教不改或严重违规者，应当予以辞退处理。

第三十条对于在护理病历管理工作中表现突出，积极参与病历审核和评价工作的护理人员，应当给予相应的奖励和表彰。

第九章其他
第三十一条医院可根据实际情况对本制度进行修订和完善。

第三十二条本制度自颁布之日起正式施行，依此执行。

以上即是医院护理病历管理制度的内容，希望各位护理人员和医院管理部门能够严格执行
本制度，规范护理工作，提高病历管理水平，保障医疗质量和患者安全。

愿我们共同努力，为患者提供更好的护理服务。