办理医疗机构申请书范本

办理医疗机构申请书范本
尊敬的卫生行政部门：
我单位（个人）拟在____市（县、区）申请设立一家医疗机构，特此向贵部门提交医疗机构设置申请书。

敬请审批。

一、申请单位（人）基本情况
1.1 单位名称：____市（县、区）____医院
1.2 单位性质：非营利性医疗机构
1.3 单位地址：____市（县、区）____街道____号
1.4 法定代表人：____
1.5 联系电话：____
二、医疗机构设置可行性研究报告
2.1 所在地区人口、经济、社会发展情况
（详细描述所在地区的人口结构、经济发展水平、社会发展趋势等，分析设立医疗机构的必要性和可行性。

）
2.2 医疗机构现状分析
（分析所在地区现有医疗机构的分布、规模、服务状况等，指出存在的问题和不足。

）
2.3 医疗机构发展趋势分析
（根据国家卫生政策、市场需求等因素，预测医疗机构的发展趋势。

）
2.4 需求预测
（结合所在地区人口、经济、社会发展情况，预测医疗机构的服务需求量。

）
2.5 项目概况
（详细描述拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径等。

）
2.6 医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响
（分析拟设医疗机构与区域内其他医疗机构的关系，评估对其他医疗机构的影响。

）
2.7 环境保护
（说明拟设医疗机构在环境保护方面的措施，包括医疗废物处理、污水处理等。

）
三、申请事项
3.1 申请设立医疗机构的类别：综合医院/专科医院
3.2 申请设立医疗机构的规模：中型/大型
3.3 申请设立医疗机构的执业地址：____市（县、区）____街道____号
3.4 申请设立医疗机构的诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科等
四、承诺事项
4.1 严格遵守国家有关法律法规，依法执业。

4.2 保证医疗机构的科室设置、人员、设备以及医疗用房等条件符合法定许可条件。

4.3 严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记范围的诊疗活动。

4.4 使用卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，不得使用非卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动。

4.5 按照《处方管理办法》、《医疗机构感染管理规范》等相关规定，加强医院内部管理，提高医疗服务质量。

五、申请理由
（结合当地医疗资源分布、群众就医需求等因素，说明申请设立医疗机构的合理性和必要性。

）
六、其他需要说明的事项
（如有其他需要向贵部门说明的事项，请一并说明。

）
特此申请，敬请审批。

申请单位（人）：____市（县、区）____医院
（盖章）年月日。