保健食品经营备案申请表

保健食品经营备案申请表
申请单位：
申请日期：年月日
填写说明
一、申办单位或申请人填写申请表，报食品药品监督管理部门政务受理窗口。

二、填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，个体工商户，其他企业等。

四、本申请表一式两份。

企业名称隶属单位
经营场所地址经济性质
仓库地址经营方式批发□零售□法定代表人学历专业技术职称
企业负责人学历专业技术职称
质量管理人员学历专业技术职称
联系人联系电话邮政编码
企业人员总数应体检人数
申请保健食品经营企业需提交以下资料：
1、企业名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；
2、法定代表人（负责人）的身份证明（复印件）；
3、企业营业场所方位图（须标明详细地址方位）；
4、营业场所、仓库内部平面布置图；
5、企业经营设施、设备情况（填写到申请表上）；
6、企业经营场所的房屋产权或使用（租赁）证明文件；
7、企业相关人员健康证明（复印件）；
8、经营保健食品品种信息（填写到申请表上）；
9、经营保健食品的批准证书（复印件，需加盖印章）；
10、申请人对所提供材料真实性的声明（签字，盖章）；
11、企业质量管理制度文件目录（现场检查相关制度详细内容）；
12、索证索票资料（现场检查经营品种的供货方资质、票据，需加盖印章）。

经营设施、设备情况
营业场所及辅助办公用房
营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注
保健食品仓储面积
仓库总面积阴凉库常温库冷藏库（柜）
保健食品经营设施、设备
设施名称数量位置备注
说明1、根据企业设施、设备的实际填写。

如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

经营保健食品品种信息登记表
序
品名批准文号保健功能生产厂家号
现场核查情况
组长（签名）：
年月日组员（签名）：
年月日
被检查企业意见
企业负责人（签名）：年月日
备案审批意见审核意见
市（县）科室负责人（签名）：年月日
审批意见
局领导：年月日
备案证编号
有效期自：年月日至年月日。