设立海事赔偿责任限制基金申请书

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设立海事赔偿责任限制基金申请书
申请人______________________________(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。

请求事项____________________(要求设立海事赔偿责任限制基金的数额)。

请求理由:本申请人所属(或承租、经营、承保)的_____________(写明船籍、船名等船舶基本情况),于_____年____月____日____时____分在__________(写明港口或海域名称及其经纬度)发生海损事故(或申请人是救助人的,写成“本申请人于_____年_____月___日_____时____分在______写明港口或海域名称及其经纬度在救助______写明船籍、船名等船舶基本情况时发生海损事故”,已给下列利害关系人造成经济损失_____(写明已知的利害关系人的名称、地址和通讯方法) 根据《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》第一百零一条的规定,特提出设立海事赔偿责任限制基金申请。

此致中华人民共和国____海事法院附:______________(相关证据材料)。

申请人__________(签章) _____年______月_______日。