头痛的鉴别诊断

1．头部的痛敏结构包括：①头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜；②头颈部的血管和肌肉；③颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支；④三叉、舌咽、迷走神经及其神经节和颈2～3神经。小脑幕上部由三叉神经支配，该区域病变主要引起面部、额部、瓢部及顶前部疼痛；小脑幕下部(颅后凹)由舌咽、迷走神经和颈2～3神经支配，该区域病变主要引起枕部、耳后及耳咽部的疼痛。脑组织本身无感觉神经分布，大多数硬脑膜、较脑膜、脑室管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨没有或很少有感觉神经纤维分布，对疼痛不敏感。

如果头部的痛敏结构受到刺激、压迫、牵张或高级神经话动障碍都可引起疼痛；头颈部肌肉持续性收缩，颅内外动脉扩张、收缩或移位，脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激等均为头痛的常见原因。

2．头痛的分类①根据发病的缓急可分为急性头痛(病程在2周内)、亚急性头痛(病程在3个月内)和慢性头痛(病程大于3个月)；急性起病的第一次剧烈头痛多为器质性病变，尤须提高警惕，进一步查明病因；②根据头痛的严重程度可分为轻度头痛、中度头痛和重度头痛；

③根据病因可分为原发性头痛(如偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛等)和继发性头痛(如因外伤、感染、肿瘤等所致的头痛)。

国际头痛协会(1988)将头痛分为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛和慢性发作性偏头痛等13类，每类头痛均有明确的诊断标准，已在临床广泛采用。

3．头痛的诊断应遵循以下原则：①详细询问患者的头痛家族史、平素的心境和睡眠情况；②头痛发病的急缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素；③先兆症状及伴发症状等；④详细进行体格检查，并根据个体情况选择合适的辅助检查，如颅脑CT或MRI 检查、腰椎穿刺脑脊液检查等。

偏头痛

【诊断】偏头痛的诊断可依据国际头痛协会(1988)的诊断标准

1．无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准：(1)符合下述2～4项，发作至少5次以上。

(2)如果不治疗，每次发作持续4～72小时。

(3)具有以下特征，至少2项：①单侧性；②搏动性；③活动被强烈抑制，甚至不敢活动；④活动后头痛加重。

(4)发作期间有下列之一：①恶心和呕吐；②畏光和畏声。

(5)无其他已知的类似疾病：①病史和躯体的其他方面正常；②无其他已知类似疾病。

2．有先兆的(典型)偏头痛

(1)符合下述2项，发作至少2次。

(2)具有以下特征，至少3项：①有局限性脑皮质或(和)脑干功能障碍的一个或一个以上的先兆症状；②至少有一个先兆症状，逐渐发展，持续4分钟以上；或有相继发生的两个或两个以上的症状；③先兆症状持续时问<60分钟；④先兆症状与头痛发作间无间歇期。

(3)具有以下特征，一项以上：①病史和体格检查不提示有器质性疾病证据；②病史和体格检查提示有某种器质性疾病可能性，但经相关的实验室检查已排除；③虽然有某种器质性疾病，但偏头痛的初次发作与该疾病无密切关系。

特殊类型的偏头痛

(1)眼肌麻痹型偏头痛：多有无先兆性偏头痛病史，反复发作后出现头痛侧脑神经麻痹，动服神经最常受累，部分病例同时累及滑车和外展神经，出现服球运动障碍，可持续数小时至数周不等。多次发作后瘫痪可能持久不愈。应注意排除颅内动脉瘤和痛性眼肌麻痹。

(2)偏瘫型偏头痛：多在儿童期发病，成年期停止。偏瘫可为偏头痛的先兆症状，可伴有偏侧麻木、失语，亦可单独发生，偏头痛消退后偏瘫可持续10分钟至数周不等。可分两型：家族型多呈常染色体显性遗传，半数病例与19号染色体连锁，亦与P／Q型钙通道突变有关；散发型可表现为典型、普通型和偏瘫型偏头痛的交替发作。

(3)基底型偏头痛：又称基底动脉型偏头痛。儿童和青春期女性发病较多；先兆症状多为视觉症状如闪光、暗点、视物模糊、黑蒙、视野缺损等，脑干症状如眩晕、复视、眼球震颤、耳鸣、构音障碍、双侧肢体麻木及无力、共济失调等，亦可出现意识模糊和跌倒发作。先兆症状多持续20—30分钟，然后出现枕颈部疼痛，常伴有恶心和呕吐。

(4)晚发型偏头痛：45岁以后发病，出现反复发作的偏瘫、麻木、失语或构音障碍等，同，持续1分钟至72小时，并伴有头痛发作。应排除TIA和RIND等。

(5)偏头痛等位发作：多见于儿童偏头痛病人，出现反复发作的眩晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，周期性呕吐，肢体或(和)关节疼痛，以及情绪不稳、梦样状态等，患者可无头痛发作或与头痛发作交替出现。

【鉴别诊断】临床上偏头痛应注意与下列疾病鉴别：

一、与其它原发性头痛的鉴别：

1、丛集性头痛(cluster headache)：是一种少见的伴有一侧眼眶周围严重疼痛的发作性头痛，具有反复密集发作的特点。病因及发病机制不明，可能与下丘脑功能障碍有关。任何年龄均可发病，20～50岁多见，男性患者居多，约4～5倍于女性。在某一段时间(通常3～16周)内出现一次接一次的成串的发作，故名丛集性发作，常在每年春季和／或秋季发作一两

次；每次持续30～180分钟，每日可发作一至数次。群集期通常为3～6周。头痛为眼眶周围剧烈的钻痛，患者来回踱步，以拳捶打头部或以头撞墙，疼痛难忍；并常有结膜充血、流泪、流涕、面部出汗异常、眼睑水肿和Horner征等伴发症状。

治疗：

⑴、发作期的治疗：5-羟色氨受体激动剂舒马曲坦是目前控制发作最有效的药物，3～6mg皮下注射可使约75％的患者在十几分钟内症状缓解；吸氧：7L/min进行面罩吸氧15min 可使约60％的患者在20～30内症状缓解。酒石酸麦角胺、利多卡因可能有效。肾上腺皮质激素最为有效（但并非首选），可用泼尼松20～40mg／d，或与麦角胺并用。睾丸紊(testosterone)可使80％患者获显著效果，25mg肌注，每日1次，连用7～10日，然后改为l0mg／d．再用7～10天。

⑵、丛集期的预防治疗：

维拉帕米：目前被认为是预防丛集性头痛的首选。每日剂量多为240～320mg，对部分不敏感的患者可用到480～720mg。理想药效约在2～3周时可达到，可作为预防发作的基础用药并可与舒马曲坦、麦角胺、皮质激素及其他预防性药物合用。

糖皮质激素：泼尼松60mg/d，连用5天，此后每日减量10mg，可对70～80％的患者有效；也可应用地塞米松2～4mg/d。目前尚无足够证据表明对预防有效。

碳酸锂：首次剂量300mg，一日2次，并根据头痛症状和血药浓度调整用量，血药浓度保持在0.4～0.8mmol/L。注意其副作用并应避免与非甾体类抗炎药、利尿剂及卡马西平同时使用。

酒石酸麦角胺：辅助预防用药。1～2mg睡前口服可预防夜间发作。

托吡酯：起始剂量为25mg/d，根据患者情况每3～7天增加剂量，最大剂量为200mg/d，治疗4周，可达到治疗和预防的双重效果。

丙戊酸钠：5～20mg/Kg/d。副作用：脱毛、嗜睡、体重增加等。

2、紧张性头痛又称肌收缩型头痛。其临床特点是：头痛部位较弥散，可位前额、双颞、顶、枕及颈部。头痛性质多样，常呈钝痛，头部压迫感、紧箍感，患者常述犹如戴着一个帽子。头痛常呈慢性、持续性，可时轻时重。多有头皮、颈部压痛点，按摩头颈部可使头痛缓解，多有额、颈部肌肉紧张。可伴有头晕、易激动、睡眠差、抑郁、焦虑，极少伴有恶心、呕吐。

二、与继发性头痛的鉴别：

1、非偏头痛性血管性头痛：高血压或低血压、未破裂的颅内动脉瘤或动静脉畸形、脑