危险作业前提条件审查表

存在问题
核查人员
日期
审批人员
日期
动土作业安全前提条件审查表
施工部位
施工时间
作业班组 安全前提条件
作业人数 审查结论
1、已编制专项施工方案且审批、论证（必 符合
要时）手续齐全
不符合
2、支护措施到位，监测数据无异常
符合 不符合
3、施工机具已验收合格
符合 不符合
4、地下管线已标识清楚
符合 不符合
5、地下管线已采取保护措施
有限空间作业安全前提条件审查表
施工部位
施工时间
作业班组
作业人数
安全前提条件 1、已采取通风设施通风
审查结论
符合 不符合
2、开展毒气检测，其中氧气含量 一氧化碳含量 ，H2S 含量 ， 其他
，
符合 不符合
3、采用低压照明，且亮度满足作业要求
符合 不符合
4、作业人员安全带、生命绳、防毒面具 符合 （必要时）等安全防护用品佩戴齐全 不符合
符合 不符合
4、起吊物品满足起重设备起吊要求（包 符合
括重量、十不吊要求等）
不符合
5、作业人员安全帽、安全带、生命绳等 符合 安全防护用品齐全并按要求佩戴、系挂 不符合
6、作业人员已接受三级安全教育和安全 符合
技术交底、方案交底
不符合
7、特种作业人员持有效证件上岗
符合 不符合
8、已设置安全警戒区域，并设立专职监 护人，监护人姓名
9、已设置安全警示标志
符合 不符合 符合 不符合
10、夜间作业照明充足
符合 不符合
11、吊索、吊具满足要求 其他需要审查的事项：
符合 不符合
存在问题
核查人员
日期
审批人员
日期
爆破作业安全前提条件审查表
施工部位
施工时间
作业班组
作业人数
安全前提条件
审查结论
1、专项施工方案且审批、论证（必要时） 符合
手续齐全
技术交底
不符合
5、特种作业人员持有效证件上岗
符合 不符合
6、已设置安全警戒区域，并设立专职监 符合
护人
不符合
7、已设置安全警示标志
符合 不符合
8、作业部位安全防护设施到位
符合 不符合
9、夜间作业照明充足 其他需要审查的事项：
符合 不符合
存在问题
核查人员
日期
审批人员
日期
动火作业安全前提条件审查表
施工部位
核查人员
日期
审批人员
日期
拆除工程作业安全前提条件审查表
施工部位
施工时间
作业班组
作业人数
安全前提条件
审查结论
1、专项施工方案且审批、论证（必要时） 符合
手续齐全
不符合
2、已向作业人员明确拆除顺序
符合 不符合
3、拆除施工区已设置硬质围挡，围挡高 符合
度满足要求
不符合
4、作业人员安全帽、安全带等安全防护 符合
5、作业人员已接受三级安全教育和安全 符合
技术交底
不符合
6、特种作业人员持有效证件上岗
符合 不符合
7、已设置安全警戒区域，并设立专职监 符合
护人
不符合
8、已设置安全警示标志
9、作业部位安全防护设施、消防设施到 位
符合 不符合 符合 不符合
10、严禁在易燃易爆气体或液体扩散区 符合
域内、压力容器、带电设备上动火
符合 不符合
6、作业人员安全防护用品佩戴齐全
符合 不符合
7、作业人员已接受三级安全教育和安全 符合
技术交底、方案交底
不符合
8、特种作业人员持有效证件上岗
符合 不符合
9、已设置安全警戒区域，并设立专职监 符合
护人，监护人姓名
不符合
10、已设置安全警示标志 其他需要审查的事项：
符合 不符合
存在问题
核查人员
日期
审批人员
日期
高处作业安全前提条件审查表
施工部位
施工时间
作业班组
作业人数
安全前提条件
审查结论
1、专项施工方案且审批、论证（必要时） 符合
手续齐全
不符合
2、施工机具已验收合格
符合 不符合
3、作业人员安全帽、安全带、生命绳等 符合 安全防护用品齐全并按要求佩戴、系挂 不符合
4、作业人员已接受三级安全教育和安全 符合
符合 不符合
7、危险区域内人员疏散完毕
符合 不符合
8、爆破点安全防护设施到位 9、爆破物品入库和出库管理符合要求
符合 不符合 符合 不符合
10、指挥、爆破、警戒等人员分工明确， 符合
责任到人
不符合
11、天气情况适合爆破作业（非雷暴天 符合
气、能见度不少于 100m、白天）
不符合
其他需要审查的事项：
存在问题
不符合
其他需要审查的事项：
存在问题
核查人员
日期
审批人员
日期
起重吊装作业安全前提条件审查表
施工部位
施工时间
作业班组
作业人数
安全前提条件
审查结论
1、专项施工方案且审批、论证（必要时） 符合
手续齐全
不符合
2、吊装设备已验收合格，产品合格证、 符合 检测合格证明及其安全装置齐全有效 不符合
3、移动式起重设备地基承载力、地面倾 斜度、支腿伸出长度、支腿下方垫枕木 或钢板满足要求
10、拆除作业点已设置专职监护人（根 符合
据情况设 1 人或多人）
不符合
其他需要审查的事项：
存在问题
核查人员
日期
审批人员
日期
占道施工作业安全前提条件审查表
施工部位
施工时间
作业班组
作业人数
安全前提条件
审查结论
1、已到交通管理部门申请办理占道施工 符合
手续
5、作业人员已接受三级安全教育和安全 符合
技术交底
不符合
6、特种作业人员持有效证件上岗
符合 不符合
7、已设置安全警戒区域，并设立专职监 护人， 监护人姓名
符合 不符合
8、已设置安全警示标志 9、作业人员身体健康
符合 不符合 符合 不符合
10、已编制应急救援预案并向组织作业 符合
人员进行演练
不符合
其他需要审查的事项：
施工时间
作业班组
作业人数
安全前提条件
审查结论
1、临时用电、施工机具、气瓶等已验收 符合
合格
不符合
2、作业点周围及下方无易燃易爆物品
符合 不符合
3、作业人员安全帽、绝缘手套、绝缘鞋、 防护面具、安全带（高处作业）等安全 防护用品要求佩戴
符合 不符合
4、气瓶间的间距、气瓶与动火点的间距 符合
符合要求
不符合
用品佩戴齐全
不符合
5、作业人员已接受三级安全教育和安全 符合
技术交底、方案交底
不符合
6、特种作业人员持有效证件上岗
符合 不符合
7、拆除作业点设置安全警戒区域，拉好 符合
警戒线、设好警示标志
不符合
8、需拆除的用电线路、管道、热力设备 等已切断
9、需拆除的管道、容器的残留物已清除
符合 不符合 符合 不符合
不符合
2、已到公安机关办理爆破审批手续
符合 不符合
3、作业人员安全帽、防护服和防护鞋等 符合
安全防护用品佩戴齐全
不符合
4、作业人员已接受三级安全教育和安全 符合
技术交底、方案交底
不符合
5、特种作业人员持有效证件、插 好警戒旗、设好警示标志，并向临近可 能影响的小区和物业发布公告