2017年医疗质控方案
医院医疗质控工作计划
医院医疗质控工作计划
一、制定医疗质控工作计划的背景
通过对医疗服务质量进行监测和评估，发现和解决医疗服务中存在的问题，提高医疗质量，确保医疗安全，对医院和患者都具有重要意义。
二、医疗质控工作计划的目标
1.建立完善的医疗质控管理体系，规范医疗服务流程，提高医
疗服务质量。
2.加强医疗安全管理，预防和减少医疗事故的发生。
3.提升医护人员的责任意识和专业水平，强化医疗质量保障意识。
三、医疗质控工作计划的具体内容和措施
1.明确医疗质控的责任部门和人员，建立医疗质控工作小组。
2.制定医疗质控工作流程和标准操作规范，建立医疗质控档案。
3.开展医疗服务质量评估和监测，定期开展医疗服务满意度调查。
4.加强医疗安全风险评估和事故报告制度，建立医疗安全事件
快速应急处理机制。
5.开展医疗质控培训和教育，提升医护人员的专业水平和责任
意识。
四、医疗质控工作计划的实施
1.明确医疗质控工作的时间节点和具体分工，制定详细的实施
方案。
2.建立医疗质控工作考核评价机制，不定期对医疗质控工作进
行督导检查和评估。
3.及时整理医疗质控工作的资料和成果，定期向医务部门和院领导汇报医疗质控工作进展情况。
五、医疗质控工作计划的预期效果
1.医疗服务流程更加规范，医疗服务质量得到提升。
2.医疗安全风险得到有效控制，医疗事故发生率下降。
3.医护人员的专业素养和责任意识得到提升，医院整体医疗质量水平提高。
月医疗质控小组活动记录
1、现场考察。查阅排班本。检查门诊医师上班时间是否能够按时上下班
2、查阅就诊记录。对门诊医师“合理检查、合理治疗、合理用药”进行监督。
3、检查各10份门诊病历文书（含病历、处方、申请单等）
存在问题及原因分析：
1、部分门诊医师未按时上班，有随意换班及顶替现象发生。
2、部分门诊病例检查未及时做、用药不合理
2017年（ 1 ）月医疗质控小组活动记录
主持人
记录人
参加人
表1 工作量指标
门诊人次
工作量
均次费用
抗生素比例
4117
22%
表2 医疗文件质量及医德医风
申请单
合格率 %
处方
合格率 %
门诊病历
合格率 %
医疗纠纷
发生数（件）
其他指标
91%
92%
80%
0
制度执行情况：较好
其他质量目标突发情况：无
本月活动、考核内容：门急诊管理
3、2份门诊病历字迹潦草、诊断及治疗难以辨识
改进措施：
1、学习交接班制度、24小时值班制度等制度具体内容，让大家充分认识到准时交接班的重要性
2、再次认真学习病历书写规范
上次问题改进效果追踪结果评价：
通过学习质控计划，及时开展2017年医疗质控检查并记录活动过程。
医疗质量控制方案范本(2篇)
医疗质量控制方案范本一、目的通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高科内业务人员业务素质；促进医疗技术水平、管理水平的不断提高。
二、目标通过医疗质量控制方案的推行，提高全员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化，设施规范化，提高医疗质量和效率。
三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；科内结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。
对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。
2、建立三级质量监督考核体系，科内质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控组三级质量管理考核体系。
3、医疗质量管理小组同时负责病案管理、药事管理、感染管理、输血管理、医疗事故预防等相关事务工作。
四、严格各项规章制度的贯彻落实1、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围，严禁跨专业收治病人。
2、严格执行各种诊疗护理操作规范，加强医疗环节管理，科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗每一个环节质量关。
3、严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。
五、健全医院感染管理制度和传染病、疫情登记报告制度认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传递染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。
六、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
七、建立缺陷管理制度各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立业务人员技术缺陷档案。
2017年病历质控检查评分标准(病案信息部分)
评价指标
扣分
扣分理由
评价标准要点 分数 评价方式 2、病案活动库房原则上不少于3年保存 2.小于3年大于2年，扣1分；2、小于2年大于1年，扣 2 量，如有其它替代品（如影像、缩影、无 2分；3、低于1年扣3分。 纸归档）原则上不少于1年保存量。 病案管理设施标 3、病案库房有防火、防盗、防尘、防温、 3.病案库房需有专业纸质档案灭火装置、恒温、恒 2 准评价（10分） 防蛀等措施。 温，少一样扣1分扣完为止。 4.有医院消防安全等检查记录，每年至少2次，少一 2 4、相关部门对病案科室有安全检查要求。 次扣1分扣完为止。 5.办公、库房等分区不合理，扣1分；2、未设复印窗 5、工作场地分区合理，设有病案复印窗 2 口，扣1分；3、未设防盗门或门禁等，扣1分；4、病 口，通道设有防盗门或门禁。 案活动库房或办公区低于1楼，扣1分；扣完为止 1、有出院病案首页管理系统，符合国家及 1.查看出院病案首页管理系统，系统包括基本信息查 2 浙江省的最新标准。 询功能，不符合扣2分。 2.抽查近一年10份纸质病案，至少复印：病案首页、 大病历、手术记录、出院记录、病理报告等，并复印 2、病案首页系统内容完整、准确；与实际 所抽病案的病案首页系统首页内容；病案抽查规则： 病案内容相符。采用规范的疾病分类ICD病案次诊断≥4项，须有死亡病历，外科须有手术操 40 10与手术操作分类ICD-9-CM-3 ，符合最新 作，包括科室（ICU、妇产科、神经外科、骨科、心 建立病案首页信 版病案首页填写规范。 内科、消化、呼吸、神经、内分泌），大致原则为各 息查询系统 ，采 专科一份；病案首页评分标准根据国家《住院病案首 用规范的疾病分 页数据质量评分标准》评价。 类ICD10与手术操 3.病案首页管理系统首页内容患者基本信息可自动从 3、病案首页管理系统，具备自动获取患者 作分类ICD-9-CM2 HIS中获得，至少有：病案号、患者身份信息、费用 基本信息功能。 3 （49分） 信息；少一项扣1分扣完为止；现场演示。 4、病案首页系统至少可提供3年完整的病 2 4.不符合扣2分。 案首页信息。 5、病案首页查询功能，两个条件以上查询 1 5.无法演示，扣1分。 出院病案信息。 6、临床医师了解疾病分类与手术操作分类 2 6.查看资料，无扣2分。 、熟悉主要诊断选择原则，并作为医师培 训内容之一。 2 1.随机查2份病案，每错一份扣1分，扣完为止。 1、出院病案按规定排序装订 2、病案归档及时率有奖罚要求，与医师考 规范病案管理质 2.查看医院奖罚制度及公布情况，公布分网站、OA， 2 核挂勾，并定期公布各临床科室及时率情 量评价 （6 主任会议等；不符扣2分。 况，持续改进。 分） 3、病案缺页、漏项等有相关管理质控并记 2 3.查看近1年相关记录，无扣2份。 录。 亮 点 存在不足 检查日期： 专家签名： 第 2 页，共 2 页
2017科室质控管理记录本(麻醉)
2017科室质控管理记录本(麻醉)1. 质控概述医院麻醉科是一个关键性的临床科室，它的管理质量直接影响到患者的健康和生命安全。
为加强和改进麻醉科的管理水平，我院在2017年进行了一系列的质控工作。
2. 目标和计划为了达到质控的目的和要求，麻醉科制定了详细的质控工作计划和目标。
具体包括：1.制定科室内部质控方案，明确质控的内容和流程；2.安排专人负责质控工作，指导和监督所有麻醉操作；3.对所有医护人员进行培训和考核，强化麻醉知识和技能；4.制定安全操作规程，明确操作程序、操作风险和安全预防措施；5.建立麻醉质量评估体系，对所有麻醉操作进行评估和。
3. 质控具体工作3.1 麻醉前评估麻醉前评估是麻醉质量的关键环节，对此麻醉科进行了如下的质控改进：1.规范评估流程，明确评估指标和评估标准；2.严格落实评估文书，保证评估的真实性和完整性；3.强化评估培训，提高麻醉医生的技能和评估水平；4.加强评估质量监督，及时发现问题并加以解决。
3.2 麻醉操作对麻醉操作的规范和管理，在2017年麻醉科也进行了相应的质控工作：1.制定麻醉操作管理规范，纪录每一次麻醉操作情况；2.定期召开麻醉操作技术汇报会，交流经验和感悟；3.加强患者安全监测，及时对麻醉操作进行调整；4.对麻醉药物和器械进行管理，保证安全有效。
3.3 麻醉后处理麻醉后处理的质控包括术后镇痛、特殊药物管理等方面。
1.加强麻醉后镇痛的管理和评估，根据患者情况调整镇痛方法；2.加强特殊药物使用管理，严格控制特殊药物开具和使用；3.加强麻醉后质量评估，经验和教训，提高工作质量。
4. 成果和2017年，麻醉质控工作取得了明显的成果：1.麻醉前评估技能和水平得到显著提高；2.麻醉操作规范化和标准化，操作流程更加安全和科学；3.麻醉后处理更加规范化，患者满意度提高；4.麻醉科整体管理水平得到进一步提升。
麻醉科的质控工作是不断迭代和完善的过程，我们将继续努力，加强麻醉质控方面的建设和改进，为患者提供更加安全、高效和优质的麻醉服务。
2017年围手术期管理质控标准
临床科室围手术期管理质控及考核标准（100分）管理目标检查内容检查标准检查方法及扣分标准备注1、保障手术安全2、减少手术并发症的发生。
术后管理20分1、术后密切观察病情变化及拔出引流管和填塞物情况2、术后手术者应认真查看病人并做好记录3、术后抗生素应用规范。
4、术后麻醉医师查看病人情况1、术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交代（手术记录或病程记录），手术记录在手术后（当日、当班）完成，要及时、准确、真实、全面的完成。
2、手术术后3天内每天有查房记录，应由术者或第一助手即时书写。
中等以上手术或病情复杂的高危患者，术后24小时内要有术者查房记录（外院会诊手术要由本院副主任或以上医师查房）。
3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物情况有书面记录。
4、术后抗生素应用规范。
5、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或外科监护室）。
并对重点病人实行24小时随访且有记录。
护送病人时，麻醉医师应位于患者头侧。
病人送至病房后，接送双方必须有书密切关注与镇痛有关的事宜。
检查科室术后运行病历1、术后相关记录不及时准确及缺失的，一份扣1分。
2、术后查看病人及特殊病情书面记录不及时术后3天内查房记录不完善的一份扣1分。
3、检查术后有引流管及填塞物病例，检查对引流和填塞物记录情况，一份不合格扣1分。
4、检查术后抗生素应用，一份不合格扣1分。
5、抽查麻醉科术后访视记录，未按规定进行访视，一份扣1分；检查术后病历，查看交接记录及签字，无记录及签字者，每份扣1分；围手术期医嘱管理10分1、手术前后医嘱。
2、特殊治疗、抗菌药物、麻醉镇痛药品应用。
1、手术前后医嘱须由手术医师或术者授权委托的医师开具。
2、对特殊治疗、抗菌药物、麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
3、需在手术室应用的各专业常规用药，术前在科室下达手术医嘱时一同下达，由手术执行者执行时签字、书写时间。
2017年质控方案
量考核分析会上点评。质控办将跟踪整改效果。整改科室提交的改进措施，作 为下月考核依据。纳入整改的科室，下一个月度出现同样缺陷加倍扣罚。（扣 罚分值由考核小组自拟）。
18
4.每季由主管院长主持质控办及考核组参加“质控考核专题会议”。会议 内容:(1)听取质控办及各考核组对考核缺陷完成情况汇报；（2）各考核组对 发现的质量缺陷提出具体改进措施；（3）考核组将各类科室质量管理排名后 三位的整改措施进行汇报。 5.院级质控汇报会分三类：质量考核类：（1）医疗、护理、药事、院感 、病案、输血、门诊、科教每季汇报一次，半年进行阶段性总结；（2）服务 保障类:后勤、信息、耗材、设备、安保、院办、满意度每半年进行汇报；（ 3）行政管理类：审计、医保、按职能科室需求进行穿插汇报。每次会报时常 20分钟，汇报模板及内容要求质控办指定详见（附表3）。质控办每月将在质 控平台内部论坛中公示“月考核结果及各考核组缺陷率完成情况”，“季度 质控汇报课件”，临床科室可以根据内容给与发帖点评供职能科室改进。
13
2016年我院正式启用了“不良事件上报系统”，质控办针对《不良 事件上报制度》共进行院级培训5次，科级培训4次。3.24ICU系统上报了 第一件“护理不良事件”，截止 2016年12.9全院共上报不良事件333件， 同比上升226%，截止11月份奖励上报金额 9090 元。全年全院不良事件平 均处理时长5.04天，处理完成率达97.66%。统计2016年纠纷办处理投诉、 纠纷事件共计 44件 ，上报不良事件 仅2 件。
7
月度
科室
排名
扣分
月度
科室
排名
扣分
2016.1
2016.2
医疗质量管理办法
№
三、加强培训
体工作人员，对《医疗质量管理办法》进行专项培训，层层分 清任务、层层压实责任，为提升医疗质量管理工作奠定基础，
持续改进
不断提高医疗质量管理能力和水平。各县区卫计局要指导和监 督本辖区包括民营医疗机构在内的各级各类医疗机构做好培训
工作。
3、各级各类医疗机构要针对医疗质量持续改进工作实行全过
№
二、夯实责任
4、格管理
6、加强医技管理
7、加强门急诊管理
8、加强医院感染管理
9、切实保护患者合法权益
10、加强不良事件报告
1、《医疗质量管理办法》从制度建设、责任主体、组织形式、
工作内容、重点环节及法律责任等方面对医疗质量管理工作做
医疗质量管理办法
一、市卫计局关于学习《医疗质量管理办法》 的通知 二、《医疗质量管理办法》具体内容
№
主要内容
宝卫医发【2017】92号
一、提高认识，高度重 视
№
文 件 内 容 纲 要
二、夯实责任，严格管理 三、加强培训，持续改进
四、履行职责，加强监管
1、夯实责任 2、落实制度 3、加强质控
№
三、加强培训
程管理，自觉运用全面质量管理（TQM）、质量环（PDCA循 环）、品管圈（QCC）、单病种管理、临床路径管理等医疗质
持续改进
量管理工具，开展医疗质量管理与自我评价，实现医疗质量的 持续改进。
2、各级各类医疗机构要结合医院工作实际，切实做好各专业质控 指标的数据收集、分析、报送工作，适时监测质控数据，确保质
№
四、履行职责
控指标的质量，同时分析本单位医疗质量现状，并进行内部公示， 明确医疗机构及医务人员涉及医疗质量问题的法律责任，将科室 医疗质量管理情况与医师定期考核、职称晋升及科室、医务人员 绩效考核挂钩。
2017年围手术期管理质控标准
临床科室围手术期管理质控及考核标准（100分）管理目标检杳内容检杳标准检杳方法及扣分标准备注1、保障手术安全2、减少手术并发症的发生。
（共100分）术前管理30分1、是否元善术前准备。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用，是否按照文件规范执行。
3、是否严格按照手术分级管理制度实施手术。
4、手术前手术者及麻醉医师杳看情况，告知情况，协议书签字情况。
5、手术是否提前通知手术室，术前护理工作是否完善，特殊器械是否备好，有不利手术的疾患是否会诊。
1、元善术前准备:（1）必杳内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超声。
（2）其他必要的检验、检杳。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用。
3、术前小结、手术审批。
4、手术分级管理制度完善（重大手术及探杳类手术经由副主任以上医师担任主刀，必要时上报医务科备案。
）5、术前评估：手术前手术者及麻醉医师必须亲自杳看病人，向病人及豕属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术适应症、禁忌症、手术方式、手术风险、并发症、麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字（择期手术需在术前一天完成手术同意书的签署）。
6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。
7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。
&高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协议。
9、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室护理工作准备完善，特殊器械准备完善，有不利手术的疾患及时请相关科室会诊，并执行会诊意见。
10、临床科室术前如遇特殊情况需要暂停、取消手术（含调整手术台次）必须在原定手术时间前2小时，填写书面《暂停手术通知单》交麻醉科、手术室。
2017年医疗质量与安全管理控制计划
2017年眼科医疗质量与安全控制计划及实施方案为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想认识，持续发展：崔云主任、张钢琴护士长负责抓好科室质量管理工作，落实各项规章制度。
每月召开质量管理小组会议、病历质控小组会议、护理管理小组会议，医疗安全小组会议等,规范管理、规范医疗行为.使我科每个工作岗位的医师都能努力工作,以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室医疗主要控制工作指标，努力完成。
三、完善科室医疗质量考评工作,实施规范化的质量管理,制定考评标准,每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况,认真评分，并结果与科室个人奖金挂钩。
2、健全落实科室各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范,项目齐全.医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房,重病人值班医师查房后作好病程记录.加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内48小时谈话，手术前后谈话,危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。
各科每月召开科室质控会议，对存在问题分析，整改，持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组监控。
科室病历质控医师每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养科室每个医师的病历质量意识，加深检查者的感性认知,将检查结果及时传达到给本人，避免同样错误发生,使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实施改时，起到良性循环作用。
2、抓好病历质量的评价、科室实施奖惩结合制度，科室病历质控医师每月对病区进行终末病历质量检查,检查存在问题及乙级病历，本科室记录并予以适当经济处罚，且作为年终评优秀和先进的考核项目之一。
2017年医疗质控方案
竹溪县中医院2017年医疗质控方案这次会议，既是绩效考核落实会，也是2017年的医疗质控会。
2016年医务管理工作在院领导的正确领导下，大力支持下，各科室密切配合下，取得了一定的成绩：一是健全了质控组织，组建了以科室副主任为骨干的院级质控组织；二是质控到位，坚持每周五下午对全院的医疗质量进行全方面的检查，达到全覆盖，共组织检查活动达40余次，并及时召开医疗质量通报会，对我院的医疗质量有了积极的促进作用。
三是管理下沉，充分发挥了二级质控作用，坚持每月对各科室进行考核，坚持每月出一期质量通报，使科室管理工作逐步规范；四是以病历质量为抓手，抓好环节质量和终末质量控制，全年共检查的病历300余份，发现问题病历100余份，对问题病历按照《病历质控标准》进行了评分，并进行了督导整改，使我院的甲级病历率逐步提高。
五是组织培训到位，组织全院医师参加院级培训三次，组织年轻医师进行病历书写并进行了点评工作。
以科室为单位经常性的组织业务学习，讲座，年轻医师的三基水平得到了很大提高，今年考过执业医师达5人，执业助理医师达6人。
六是医疗安全得到保证，降低不良安全事件的发生，召开了医疗安全分析会及医疗纠纷的预防技巧培训会，医疗纠纷发生率比往年大幅度下降，今年共发生纠纷4起，医疗投诉11次，都得到了有效妥善的处置。
虽然取得了一定的成绩，但也存在了诸多不足，主要是制度落实不足，执行力不强，奖惩兑现不到位。
2017年的医务管理工作到底怎么进行；医疗质量如何保证；如何确保医疗安全；医院绩效考核办法怎么落实；省卫计委确定的重点问题专项整治怎么抓；我们医院的突出问题怎么整改；管理制度、执行力如何着陆。
是这次会的主要议题：我认为：开展如何工作，归根结底就是游戏规则，只有定好的游戏规则，操作起来才便于执行。
【玩有玩的规则：比如：打牌有打牌的规则：10元还是20元，上楼还是不上楼，查叫还是不查叫等等，这些规则都要提起讲好，操作起来就不会赖皮。
2017年医疗质量计划方案
r_t.2017年医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案医疗质量与安全是医院的发展之本，以患者为中心，保障患者安全是医院发展的必然要求。
为能够正确、有效地实施《医疗质量管理办法》要求，结合我院实际制订本方案。
一.指导思想（一）按照《医疗质量管理办法》要求，实行全面质量与安全管理和全程质量控制。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，不断修订完善。
（三）严格遵守18项医疗质量安全核心制度。
强化医疗核心制度监督实施, 将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二.管理体系及其职责管理体系分为两级：医疗质量与安全管理委员会及下设办公室、科室医疗质量与安全管理小组。
（一）医疗质量与安全管理委员会职责K在院长领导下负责全院的医疗质量与安全工作。
2.制定医院医疗质量与安全评价标准及医疗质量与安全检査操作程序,指导科室开展医疗质量与安全管理工作，促进医疗安全。
S.开展质量管理活动，每月对医疗制度.医疗质量和医疗安全进行检査、评价.考核，并与经济奖罚.评优评先和职称晋升挂钩。
孔开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量与安全培训会，共同提高医疗质量与安全管理水平。
r_t.5.医疗质量与安全管理委员会每季度开一次会议，分析医疗服务质*和医疗安全形势，对存的问题和医疗缺陷商讨对策，并提出整改措施，保证持续改进。
6. 加强基础质量建设和环节质*控制，在提高医疗质量的同时努力降低医疗成本，为病人提供安全、优质、高效、便捷.低耗的医疗服务，并对相关质fi与安全指标进行分析，促进改（二）科室医疗质*与安全管理小组职责科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任者。
神经外科质控中心质控标准
武汉市神经外科质控中心神经外科质控评价标准（2017版）1、门急诊人次；2、出院人次；3、平均住院日；4、药品比例；5、床位使用率；6、择期手术术前平均住院日≤3天；7、处方合格率达95%；8、住院病人三日确诊率达95%；9、出入院诊断符合率达95%；10、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11、传染病报告率100%；12、甲级病案率大于90%；13、危重病人抢救成功率80%；14、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；15、无菌手术切口甲级愈合率达97%，无菌手术切口感染率≤0.5%；16、术前术后诊断符合率≥85%；17、临床诊断与病理诊断符合率≥60%。
附件二：科室重点监测指标1、压疮发生率；2、跌倒发生率；3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；4、意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；5、24/48小时重返ICU率；6、手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；7、脑肿瘤手术后出血再开颅发生率；8、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；9、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；10、医疗器械不良事件报告；11、药物不良反应报告。
附件三：临床路径及单病种质量控制临床路径管理工作制度和实施工作方案一．目的规范诊疗过程缩短住院时间控制医疗成本提高医疗质量和效率优化服务流程。
二．路径设计依据住院时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定。
三．目标建立一套有别于传统项目收费的标准化治疗模式四．临床路径的组织管理临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施（一）临床路径管理委员会由院长任组长，分管院长任副组长，各相关职能部门人员担任成员。
质控计划表
科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室：年度：医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。
2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。
5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。
天水市中西医结合医院科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》等文件要求，特制定本制度。
一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。
管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。
所有小组均应向医务科备案。
二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。
如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。
（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。
（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。
2017年围手术期管理质控标准
11、手术后麻醉医师及手术室护士未送病人，扣1分
管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣分标准
1、保障手术安全
2、减少手术并发症的发生。
术后管理
20分
1、术后密切观察病情变化及拔出引流管和填塞物情况
2、术后手术者应认真查看病人并做好记录
6、查看手术通知单，未提前通知手术的，每例扣1分；术前护理工作准备不完善的，每份扣1分；特殊器械准备不充分的，每分扣1分；术前有其它疾患未请相关科室会诊的，每份扣1分。
7、临床科室无正当理由随意暂停手术、调换手术台次每次扣5分.造成不良后果者扣20分.
管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣分标准
1、保障手术安全
6、检查术中使用的医用高值耗材机构内统一标识码和产品条形码粘贴在住院病历中。
7、术中切除的病理标本向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切除的标本按要求处理,标本容器注明科别、姓名、住院号.由手术医师填写病理标本申请单，术中冰冻切片，标本及报告由手术室专人送取。
8、术中严格执行各项医疗技术操作常规。术中不谈论与手术无关的事情。术中输血及自体血回输严格执行《临床输血技术规范》.
2、减少手术并发症的发生。
手术当日管理
40分
1、患者身份识别及手术部位标识、唱对
2、术前准备情况
3、手术人员术前准备情况
4、手术过程中术者及助手的责任
5、术中出现异常情况应及时与患者家属沟通
6、检查术中植入的假体材料，器材标识上的信息及有效期、条码贴麻醉单背面。
7、术中切除的病理标本的送检情况
8、术中严格执行各项医疗技术操作常规
2017年围手术期管理质控标准
1、患者身份识别及手术部位标识、唱对2、术前准备情况3、手术人员术前准备情况4、手术过程中术者及助手的责任5、术中出现异常情况应及时与患者家属沟通6、检查术中植入的假体材料，器材标识上的信息及有效期、条码贴麻醉单背面。7、术中切除的病理标本的送检情况8、术中严格执行各项医疗技术操作常规9、无菌技术监督10、严格进行手术前后清点
6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。
7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。
8、高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协议。
10、巡回护士及器械护士未严格进行手术前后清点操作并准确记录的，扣1分
7、术中切除的病理标本向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切除的标本按要求处理，标本容器注明科别、姓名、住院号。由手术医师填写病理标本申请单，术中冰冻切片，标本及报告由手术室专人送取。
8、术中严格执行各项医疗技术操作常规。术中不谈论与手术无关的事情。术中输血及自体血回输严格执行《临床输血技术规范》。
4、手术前手术者及麻醉医师查看情况，告知情况，协议书签字情况。
5、手术是否提前通知手术室，术前护理工作是否完善，特殊器械是否备好，有不利手术的疾患是否会诊。
1、完善术前准备：
（1）必查内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超声。
（2）其他必要的检验、检查。
9、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室护理工作准备完善，特殊器械准备完善，有不利手术的疾患及时请相关科室会诊，并执行会诊意见。
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华山中医皮肤病医院
2017年医疗质量控制方案
为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《《二级中医专科医院评审标准实施细则》及《市卫计委2015年中期医疗质量检查细则》的要求，特制定我院2017年度医疗质控方案。
一、目的
通过科学的精细化医疗质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全。
奖罚分明，减少医疗事故的发生，促进医院管理、医疗技术、服务理念、医疗质量再上新台阶。
二、健全医院质量管理体系
（一）医疗质量与安全管理委员会
院长是医院医疗质量的第一责任人。
医疗质量与安全管理委员会下设医务科负责日常工作。
主任委员：心鹏
副主任委员：王贵杰发成
委员：贵安曾丽郭苗茹段英梅萍工作职责：
1. 接受主管院长的领导，认真贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规、常规。
2.制定2017年医疗质量控制方案，督导落实。
3.制定临床及医技科室质控指标，每月检查。
4.制作2017年临床科室八大记录本模板及容要求。
5.制定2017年临床路径实施方案并付诸实施。
6、制定“住院病历质量处罚办法”从2017年2月执行。
加强院科
二级病历质控，甲级病案率≥95%，杜绝丙级病历。
（四）医务人员的自我管理
在医疗活动过程中，各级医师的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。
在质控过程中，强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保质控工作落实到位。
各级医师职责如下：1．门诊医师
⑴．严格执行首诊医师负责制。
⑵．询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
⑶．门诊病历书写完整、规、准确，有西中医诊断。
⑷．合理检查，申请单书写规。
⑸．具体用药在病历中记载。
⑹．药物用法、用量、疗程和配伍合理。
⑺．处方书写合格。
⑻．住院证项目填填全,诊断按照ICD-10规书写。
须有中西医双重诊断。
2．病房住院医师
⑴.病人入院30分钟进行检查并作出初步处理。
急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
⑵.按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
⑶.严格按照卫生部国家中医药管理局印发《中医病历书写基本规》及《病历书写基本规》及《三级中西医结合医院评审标准实施细则》要求，完整、规、按时书写住院病历。
⑷.24小时完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
⑸.按《诊疗常规》及临床路径制定初步诊疗方案。
对所管病人，每
天至少上、下午各巡诊一次。
按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
⑹.病人出院前一天必须有病程记录，住院医师管床出院时须经上级医师批准签字确认；应注明出院医嘱并交代注意事项。
⑺.手术科室围手术期应用中西医结合诊疗方案，正确配合使用中医药治疗。
3．病房主治医师
⑴.及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
⑵.新入院的普通病人要在48小时进行首次查房。
除对病史和查体的补充外，查房容要求：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
⑶.新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情；疑难危重病历讨论须有中医容。
⑷.及时检查、修改下级医师书写的病历，并在病历首页签名。
入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科或科间会诊。
⑸.待诊病人在入院1周仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院会诊。
⑹.按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。
术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
⑺.主治医师做住院医师时，职责同住院医师。
⑻.做好手术前后麻醉医师访视记录及麻醉记录。
4．病房主任（副主任）医师
⑴.组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
⑵.指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
⑶.对新入院的普通病人要求72小时进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
查房容包括查房医师的、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。
⑷.疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科讨论或院会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
⑸.指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好手术安全核查、手术风险评估等围手术期医疗工作。
重大手术和重要治疗要亲自参加。
审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
⑹.审签主治医师审查的转科、出院病历、死亡讨论记录。
三、2017年医疗质控重点
(一）加强十八项核心制度的落实；
（二）病历质控
1.科级质控：每一份出院病历按照“住院病历质量评价用表”100 分进行质控打分；对本月病例存在的问题进行分析，查找原因进行整改；
2.院级质控：聘请高年资主任医师进行终末病历质控，并进行处罚。
(三) 医疗技术管理
对全院现有医疗技术及逆行梳理，鼓励新技术新业务的开展。
（四）临床路径管理
（五）抗生素使用管理
（六）医疗投诉管理
（七）危急值管理
（八）医疗安全不良事件管理
（九）围手术期医疗管理
（十）加强医技科室质量管理
根据《国家中医药管理二级专科医院评审细则》的要求，制定2017年临床科室、检验科、药剂科医疗质量月控制指标。
医务科
二○一七年二月十日。