居民健康档案技术要求与考核
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居民健康档案 相关技术要求及考核办法
王焕楚
2015年4月23日
一、
背
景
二、
居民健康档案相关技术要求
三、
居民健康档案考核办法
一、
背
景
2009年3月17日，“中共 中央 国务院关于深化医药 卫生体制改革的意见”正式 出台，其中明确提出要“促 进城乡居民逐步享有均等化 的基本公共卫生服务”
为贯彻落实医改意见和实施方案 关于促进基本公共卫生服务均等化的 要求，中央财政下2009年拨基本公共
0 0 00 1
溪边村
陈埭镇
居民个人序号
村（居）委会 乡镇（街道）行政区划 县及县以上行政区划
（二）、纸质居民健康档案填写要求
1、笔的选择：钢 笔（ √） 圆珠笔（ √） 铅 笔 （ ×） 红色笔 （ ×） 2、信息修改：原条目处修改，并注明修改 时间 数字代码：用 阿拉伯数字 填写错误用双横线整笔划去， 并在上方公正填写正确数码
果及医生观察到的病人的态度、行为。
A：对健康问题的评估
诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等
P：对健康问题的处置计划
诊断计划、治疗计划、健康教育指导等
例：
S: 头痛头晕1月余
饮酒史20年，近10年来每天2餐饮白酒，每次约 2两 菜肴味咸 父亲65岁死于卒中 O：面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，心率96次/分 眼底动脉节段变细缩窄，反光增强
2、《中医病症分类与代码》（TCD ）
1）、分类原则：2级分类方法--类目（类）、分类目（门 ） 2）、分类代码：6位汉语拼音字母和阿拉伯数字混合编码
（1）、病名分类编码： 第1病名标示位---”病”的拼音字母“B”为标识符 第2科别类目位---科别名称首字拼音字母为专科系统分类 目标识符 第3专科系统分类目—专科系统名称首字拼音字母为专科 系统分类目标识符 第4病名序号位— 第5.6病名尾码位：阿拉伯数字 例如：淋证 BNS020（B-病，N-内科，S-肾）
三、
居民健康档案考核
（一）、考核方法
业务科室自查
1、考核主 体
机构内部考核
行政管理部分考核
建档率
2、考核内 容
档案合格率（真实、完整、规范）
档案使用率（更新情况）
考核指标构成
目标
2009年 达到30%
2011年 2014年 达到50% 达到70%
问：何为合格档 案？
第二段3位数，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则
》（GB/T10114-2003）编制；
第三段3位数。具体划分为：001-099表示居委会，101199表示村委会，901-999表示其他组织； 第四段5位数，由建档机构根据建档顺序编制。
35 0 58 2 0 07 0 1 1
福建省晋江市
填写人员
6、中医体质辨识： 基层医疗卫生机构中医医务人 员 要求：真实
、准确、规 范
经过培训的其他医务人员
（三）、需遵循的有关信息标准与规 范
1、疾病和有关健康问题的国际疾病分类
ICD-10：疾病和有关健康问题的国际统计分类。 WHO用三卷书出版第10次修订本的详细四位数版本 第一卷：类目录 第二卷：有关定义、标准、准则和说明 第三卷：字母顺序索引 ICD使用数字编码：第一位为1个字母，第二、三、四位各用1 个数字（例如：呼吸系统疾病为J00-J99，支气管炎为J40 03 ）
A: 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象 ：原发性高血压（II期）
结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施
控制血压，并随访观察。
P： 1、诊断计划： （1）、心电图检查、X线胸片 （2）、血糖、血脂测定，肾功能检查 2、 治疗计划： （1）、口服降血压药物 （2）、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d （3）、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维 （4）、控制饮酒 （5）、控制体重，增加运动量 3、健康教育计划 （1）、有关高血压知识介绍，影响高血压病情的危险因素介绍 （2）、生活方式和行为指导，介绍控制饮食的意义和方法 （3）、自我保健知识指导，教病人学会自我检测血压，让病人了解使用降 压 药物的注意事项 （4）、病人家属的教育
——2009年10月，《国家基本公共卫生服务规范 （2009年版）》正式颁布 ——2011年05月，《国家基本公共卫生服务规范
（2011年版）》颁布
——2013年06月，《国家基本公共卫生中医药保健管理
技术服务规范》颁布
二、
居民健康档案技术要求
（一）、居民健康档案编码要求
第一段6位数，通过一使用《中华人民共和国行政区划代码》 （GB/T2260-2007）
卫生服务补助资金104亿元。这标志
着全体城乡居民免费获得基本公共卫 生服务迈出了实质性的步伐。
根据医改实施方案的要求，从2009年开始，国家 基本公共卫生服务项目主要包括以下内容：逐步在全国 统一建立居民健康档案，并实施规范管理。定期为65岁 以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检 查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿 病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服 务。
3、备选答案选项：在“
。
”内填写正确数码
勿在原数码上涂改。
备选答案为“其他”或
“异常”
选项的在空白处填写相应内
容。
5、提供诊疗服务，涉及疾病诊断名称时：
分
遵循国际疾病分类ICD-10填写
中医诊断病名及辨证分型应遵循《中医病症 类与代码》（GB/T15657-1995，TCD）
答：真实、没有 空项、漏项及逻 辑错误且填写内 容符合规范要求
档案的完整性
个人基本信息表主要项目填写空项、漏项、 错项的栏目不超过3项为合格档案； 体检表主要项目填写空项、漏项、错项的栏 目不超过3项为合格档案；
（2）、证候分类编码方法
3、其他业务规范
1）、健康档案相关服务记录表单规范： 2）、数据元值域代码标准
（四）接诊记录填写技术
1、SOAP概念
S：就诊者主观资料
主诉、症状、病人的主观感觉、疾病史、家族
史和社会生活史等
O：就诊者客观资料
体检所见、实验室检查结果、心理行为测量结
王焕楚
2015年4月23日
一、
背
景
二、
居民健康档案相关技术要求
三、
居民健康档案考核办法
一、
背
景
2009年3月17日，“中共 中央 国务院关于深化医药 卫生体制改革的意见”正式 出台，其中明确提出要“促 进城乡居民逐步享有均等化 的基本公共卫生服务”
为贯彻落实医改意见和实施方案 关于促进基本公共卫生服务均等化的 要求，中央财政下2009年拨基本公共
0 0 00 1
溪边村
陈埭镇
居民个人序号
村（居）委会 乡镇（街道）行政区划 县及县以上行政区划
（二）、纸质居民健康档案填写要求
1、笔的选择：钢 笔（ √） 圆珠笔（ √） 铅 笔 （ ×） 红色笔 （ ×） 2、信息修改：原条目处修改，并注明修改 时间 数字代码：用 阿拉伯数字 填写错误用双横线整笔划去， 并在上方公正填写正确数码
果及医生观察到的病人的态度、行为。
A：对健康问题的评估
诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等
P：对健康问题的处置计划
诊断计划、治疗计划、健康教育指导等
例：
S: 头痛头晕1月余
饮酒史20年，近10年来每天2餐饮白酒，每次约 2两 菜肴味咸 父亲65岁死于卒中 O：面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，心率96次/分 眼底动脉节段变细缩窄，反光增强
2、《中医病症分类与代码》（TCD ）
1）、分类原则：2级分类方法--类目（类）、分类目（门 ） 2）、分类代码：6位汉语拼音字母和阿拉伯数字混合编码
（1）、病名分类编码： 第1病名标示位---”病”的拼音字母“B”为标识符 第2科别类目位---科别名称首字拼音字母为专科系统分类 目标识符 第3专科系统分类目—专科系统名称首字拼音字母为专科 系统分类目标识符 第4病名序号位— 第5.6病名尾码位：阿拉伯数字 例如：淋证 BNS020（B-病，N-内科，S-肾）
三、
居民健康档案考核
（一）、考核方法
业务科室自查
1、考核主 体
机构内部考核
行政管理部分考核
建档率
2、考核内 容
档案合格率（真实、完整、规范）
档案使用率（更新情况）
考核指标构成
目标
2009年 达到30%
2011年 2014年 达到50% 达到70%
问：何为合格档 案？
第二段3位数，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则
》（GB/T10114-2003）编制；
第三段3位数。具体划分为：001-099表示居委会，101199表示村委会，901-999表示其他组织； 第四段5位数，由建档机构根据建档顺序编制。
35 0 58 2 0 07 0 1 1
福建省晋江市
填写人员
6、中医体质辨识： 基层医疗卫生机构中医医务人 员 要求：真实
、准确、规 范
经过培训的其他医务人员
（三）、需遵循的有关信息标准与规 范
1、疾病和有关健康问题的国际疾病分类
ICD-10：疾病和有关健康问题的国际统计分类。 WHO用三卷书出版第10次修订本的详细四位数版本 第一卷：类目录 第二卷：有关定义、标准、准则和说明 第三卷：字母顺序索引 ICD使用数字编码：第一位为1个字母，第二、三、四位各用1 个数字（例如：呼吸系统疾病为J00-J99，支气管炎为J40 03 ）
A: 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象 ：原发性高血压（II期）
结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施
控制血压，并随访观察。
P： 1、诊断计划： （1）、心电图检查、X线胸片 （2）、血糖、血脂测定，肾功能检查 2、 治疗计划： （1）、口服降血压药物 （2）、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d （3）、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维 （4）、控制饮酒 （5）、控制体重，增加运动量 3、健康教育计划 （1）、有关高血压知识介绍，影响高血压病情的危险因素介绍 （2）、生活方式和行为指导，介绍控制饮食的意义和方法 （3）、自我保健知识指导，教病人学会自我检测血压，让病人了解使用降 压 药物的注意事项 （4）、病人家属的教育
——2009年10月，《国家基本公共卫生服务规范 （2009年版）》正式颁布 ——2011年05月，《国家基本公共卫生服务规范
（2011年版）》颁布
——2013年06月，《国家基本公共卫生中医药保健管理
技术服务规范》颁布
二、
居民健康档案技术要求
（一）、居民健康档案编码要求
第一段6位数，通过一使用《中华人民共和国行政区划代码》 （GB/T2260-2007）
卫生服务补助资金104亿元。这标志
着全体城乡居民免费获得基本公共卫 生服务迈出了实质性的步伐。
根据医改实施方案的要求，从2009年开始，国家 基本公共卫生服务项目主要包括以下内容：逐步在全国 统一建立居民健康档案，并实施规范管理。定期为65岁 以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检 查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿 病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服 务。
3、备选答案选项：在“
。
”内填写正确数码
勿在原数码上涂改。
备选答案为“其他”或
“异常”
选项的在空白处填写相应内
容。
5、提供诊疗服务，涉及疾病诊断名称时：
分
遵循国际疾病分类ICD-10填写
中医诊断病名及辨证分型应遵循《中医病症 类与代码》（GB/T15657-1995，TCD）
答：真实、没有 空项、漏项及逻 辑错误且填写内 容符合规范要求
档案的完整性
个人基本信息表主要项目填写空项、漏项、 错项的栏目不超过3项为合格档案； 体检表主要项目填写空项、漏项、错项的栏 目不超过3项为合格档案；
（2）、证候分类编码方法
3、其他业务规范
1）、健康档案相关服务记录表单规范： 2）、数据元值域代码标准
（四）接诊记录填写技术
1、SOAP概念
S：就诊者主观资料
主诉、症状、病人的主观感觉、疾病史、家族
史和社会生活史等
O：就诊者客观资料
体检所见、实验室检查结果、心理行为测量结