35例急性脑出血合并下肢静脉血栓临床分析

35例急性脑出血合并下肢静脉血栓临床分析
目的：提高急性脑出血并发下肢静脉血栓的认识。

方法：分析2012年4月-2013年5月笔者所在医院收治的急性脑出血并发下肢静脉血栓35例临床资料。

结果：19例应用低分子肝素，14例行下腔静脉放置过滤网，其中2例因肺栓塞而死亡。

结论：应用低分子肝素、放置下腔滤器可有效治疗下肢静脉血栓，且在脑出血稳定后应用低分子肝素安全有效。

标签：急性脑出血；下肢静脉血栓
下肢静脉血栓形成（DVT）是指下肢静脉血液不正常地在血管内聚集、凝固，阻塞管腔而导致血流障碍，引起血栓远端以下的静脉高压与肢体肿胀、疼痛及静脉扩张等临床表现。

下肢静脉血栓是脑出血的并发症之一，一旦形成，对患者生命构成严重的威胁。

下肢静脉血栓形成临床上症状不典型或经常无症状，多數肺梗死由下肢静脉血栓形成进展而来。

在未予预防措施时，文献[1]报道在合并偏瘫的卒中患者中下肢静脉血栓形成发生率可高达50%。

患者长期卧床，肢体活动减少，又多存在内皮功能受损，血液高凝状态等因素，故下肢深静脉易形成血栓[2]。

笔者通过35例急性脑出血合并下肢静脉血栓形成的临床分析，提高对本并发症的重视。

现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年4月-2013年5月笔者所在医院收治的急性脑出血患者212例，所有入选患者均根据全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经过颅脑CT 或MRI检查证实，诊断为脑出血。

参照1994年中国中西医结合研究会周围血管病专业委员会制定的标准，并经下肢血管彩超和血浆D-二聚体检查，35例患者均并发下肢静脉血栓。

其中男20例，占57.1%。

女15例，占42.8%。

年龄52～85岁，平均（68.0±9.8）岁。

脑出血部位：基底节出血23例，占65.7%；脑叶出血8例，占22.2%；脑干出血2例，占5.5%；脑室出血1例，占2.8%；小脑出血1例，占2.8%。

既往史：合并高血压25例，糖尿病18例，心房颤动9例，高脂血症10例，既往有脑出血病史者8例。

下肢静脉血栓类型及部位：所有下肢静脉血栓患者均经过下肢血管彩超确诊，其中26例发生在患者瘫痪肢体，6例发生在双下肢，3例发生在健侧肢体，深静脉血栓16例，肌间静脉血栓19例。

下肢静脉血栓发生的时间：2 d内发生者2例，3～7 d发生者28例，7～14 d发生者5例。

1.2 治疗方法
对有血栓既往史、下肢瘫痪、血液高凝状态等患者，采用间歇充气压力泵，按摩双下肢促进血液循环，防止血栓发生[3-4]。

对于大部分下肢静脉血栓患者，经证实颅内无活动性出血，给予低分子肝素治疗，静脉血栓抗凝药物的使用已被
证实能有效降低血栓的发生率。

肝素或者低分子肝素能够起到迅速的抗栓效果，阻止血栓的继续形成[5]。

只要血栓生成速度能得到控制，有时甚至可以建立早期的循环再通。

低分子量肝素有许多优点，因为有较高的生物利用度，每天只需用药1～2次。

两项小样本随机试验在脑出血发病后第4天或第10天开始皮下注射小剂量肝素的患者中，未发现出血风险增加[6]。

在脑出血指南中指出，在证实出血停止后，卧床的脑出血患者在发病1～4 d后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素，为Ⅱb级推荐、B级证据。

2 结果
19例应用低分子肝素，14例行下腔静脉放置过滤网，其中2例因肺栓塞而死亡。

3 讨论
下肢深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常地凝结，其好发部位是小腿静脉丛和瓣膜凹处以及髂股静脉处，由于某种诱团（如脱水剂使用不当），使血液处于高凝状态时，很容易在这些部位形成血栓，血栓在上述部位形成后可逐渐向近端或远端扩展。

早期发生在小腿处的血栓无明显症状，因部分血栓可以自溶，故很难引起注意。

尤其是一些发生在肌间静脉血栓患者，往往无肢体肿胀等表现。

而肌间静脉血栓是下肢深静脉起源之一[7]。

下肢肌间静脉血栓发生率高，其原因在于小腿肌肉内静脉瓣数量相对少，血流速度慢，周围无坚硬组织，管腔易扩张，交织成静脉网。

在本研究中，下肢肌间静脉血栓发生率为54.2%。

文献[8]报道，年龄>65岁，静脉血栓史、手术或外伤史（近3个月内）、恶性肿瘤以及静脉曲张等5种情况是下肢静脉血栓发生的危险因素。

1946年Virchow提出的血栓形成机制：（1）血流淤滞；（2）血管内膜损伤；（3）血液高凝状态，至今仍被国内外学者认同。

具体机制：（1）血流淤滞，由于脑出血偏瘫后，活动减少未及时进行患肢的按摩及被动活动，使患肢肌肉松弛，不能有效地舒缩血管，静脉血流瘀滞，静脉失去肌肉泵的作用。

肌肉泵的作用消失后，原本可以通过肌肉收缩舒张作用来获得能量的静脉将失去动力，就好像汽车失去发动机一样。

静脉中的血流会瘀滞，从而导致静脉血栓形成。

从上述病例中可以看到，并发的下肢静脉栓塞多发生于偏瘫侧肢体，发生在偏瘫侧的下肢静脉血栓患者为26例，占74.2%。

因偏瘫侧肢体肌力下降，静脉失去肌肉泵的作用，回流缓慢，易形成血栓。

同时发生在健侧的有3例，通过详细分析这3例患者，均有不同程度血液高凝状态的情况，诸如吞咽困难、饮食量减少。

人作为一个整体，当整个机体机能减退后，健侧形成血栓不足为奇。

但是在这3例中患侧却并没有形成血栓，经详细向家属询问，发现家属对患者患侧肢体按摩程度远远高于健侧。

他们对长期卧床患者定时进行下肢肢体的主动或被动活动，如膝、踝及足趾关节的伸屈活动、举腿活动。

而对健侧肢体的照顾却很少，所以在这3例患者中，健侧形成了下肢静脉血栓而患侧却没有。

（2）血管内膜损伤，护士给患者进行静脉输液时，一般喜欢从偏瘫侧输入.通过对护士走访发现，她们之所以选择偏瘫侧输液的原因在于，输液在患者的偏瘫侧，不会容易出现二次输液情况。

而选择健侧，患者可能会由于频繁活动而导致液体外渗出，从而二次输液。

但是在偏瘫侧输液却损伤偏瘫侧血管，一些药物对血管刺激，易形成血栓。

如甘露醇等高渗液体、降压、抗心律失常、改善心功能的血管活性药物及镇静药物的应用，如硝普钠、硝酸甘油、胺碘酮、复方氯丙嗪等，这些药物均对血管刺激性较大，易造成血管内膜损伤。

同时输液后，偏瘫侧肢体活动更少，这样更加导致下肢静脉血栓形成。

经笔者详细观察，35例形成下肢静脉血栓患者中，26例均有超过1周时间在患侧输液的经历。

（3）血液高凝状态，血液是非牛顿流体，流速慢则黏度大，容易形成血栓。

血管的内皮细胞合成释放PGI2抑制血小板凝集，合成释放纤溶酶原活化物、抗凝血酶Ⅲ、肝素样物质起抗凝作用。

研究表明完整的血管内皮细胞具有抗血栓功能[9]。

当血管内皮细胞破坏后，形成血栓的机会增大。

脑出血患者可存在内皮细胞损伤，导致血液高凝。

同时脑出血患者合并饮水呛咳，吞咽困难，或者昏迷，饮食量减少，血液浓缩，血液黏稠度增加。

脑出血患者通常采用限制患者液体入量、应用利尿剂和高渗脱水剂的措施。

尤其是甘露醇的广泛应用，为了减少患者出现严重脑水肿或者控制其已经形成的脑水肿，临床上往往长时间、大量应用脱水药物，造成患者机体水分不足，不能够对血液进行稀释，使血液处于高凝的状态，这些使下肢静脉血栓发生的可能性增大。

脑出血存活者约60%遗留严重残疾，而下肢深静脉血栓形成则是导致脑卒中患者病情加重和死亡的重要因素，故防治脑出血患者下肢深静脉血栓形成是降低其死亡率的关键。

脑出血尤其是下肢瘫痪的患者，瘫痪越重，下肢静脉血栓的发生率越高。

但发生率各家报道不一，这可能与患者的一般情况、出血面积、卧床时间以及诊断方法不同等因素有关。

下肢静脉血栓大多数发生在瘫痪的下肢，其中约2/3为膝下下肢静脉血栓，有症状下肢静脉血栓发生的比例不高。

在上述212例腦出血患者中发生下肢静脉血栓者35例，发生率为16.5%，与刘伟国等[10]的报道，日本Kawase等[11]的报道大体一致。

在35例下肢深静脉血栓形成患者中，根据患者自身情况给予物理方法、放置滤器、低分子肝素抗凝治疗后，仅2例患者出现肺动脉栓塞，这2例患者家属由于经济原因拒绝行下腔静脉滤器置入，又因为害怕皮下注射低分子肝素而导致出血加重拒绝应用抗凝药物。

2例患者均在脑出血接近吸收时发生了严重肺栓塞最后导致死亡，而其他患者结局均较好。

参考文献
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[3]唐相君，刘少佳.间断充气压力泵辅助预防髋部手术后下肢深静脉血栓形成的效果分析[J].中国实用护理杂志，2010，26（5）：6.
[4]罗勤，铃木.86例围术期患者预防静脉血栓症的护理[J].中华护理杂志，2008，43（5）：411.
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[7]柴青芬，韩芳芳，阮伟丽，等.小腿肌肉静脉丛血栓形成的彩色多普勒超声表现[J].临床超声医学杂志，2008，10（6）：423-424.
[8]戴毅，白骊群，王彩琴.下肢深静脉血栓形成252例病因探讨及预防[J].陕西医学杂志，2000，29（5）：265.
[9]吴其夏.体液因素和血液循环病理生理学[M].北京：北京医科大学北京协和医科大学联合出版社，1991：191.
[10]刘伟国，刘春萍，王丽，等.高血压脑出血手术后深静脉血栓栓塞症预防性治疗[J].山西医科大学学报，2008，39（8）：738-740.
[11] Kawase K，Okazaki S，Toyoda K，et al.Sex difference in the prevalence of deep-vein thrombosis in Japanese patients with acute intracerebral hemorrhage[J].Cerebrovascular Diseases，2009，27（4）：313-319.。