补中益气汤之气虚发热机理辨析

补中益气汤之气虚发热机理辨析
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补中益气汤由金元著名医家李杲创立，是治疗气虚发热的代表方，后世医家对气虚发热机理的论述可谓众说纷纭。

笔者现从气虚肝郁角度探讨补中益气汤气虚发热的机理。

1 气虚发热病机辨析
1.1 脾胃虚弱，阴血不足说
龚廷贤、柯琴等认为，气虚发热是因脾胃虚弱，阴血不足所致[1]。

脾胃虚弱，化源不足，阴血亏虚，虚火上炎而发热；法当滋阴补血降火。

补中益气汤中黄芪、人参、白术、甘草、当归虽可益气生血，但升麻、柴胡辛散可助火势上炎，用以治之，实欠妥当。

1.2 素体气虚，复感外邪说
赵献可、汪昂等医家认为“气虚发热”是由于素体气虚，复感外邪所致。

持此观点实际上认为气虚发热与气虚外感发热的机理一致，只是气虚和外感的程度不同罢了。

补中益气汤可治外感，但其发热是由气虚感邪，外邪袭表，邪正相争所致，并非气虚发热机理之所在。

李东垣也明确指出此热非外感发热也，所谓“是热也，非表伤寒邪，皮毛间热……”（《内外伤辨惑论》）。

1.3 虚阳外越说
近代名医蒲辅周则认为“气虚发热”是虚阳外越所致[2]。

从理论上讲，气虚与阳虚在病机上有一定的内在联系，但临床上两者有时很难明确区分，认为“气虚发热”即是“阳虚发热”难免有点牵强附会之嫌；从治疗用药的角度来看，此说也颇难讓人信服，若属虚阳外越，回阳固脱才是正法，岂有用升麻、柴胡发散升阳之理。

1.4 气虚湿阻，郁而化热说
该观点认为，脾胃虚弱，反生湿浊，清气下陷，湿气下流，湿郁而化热[3]，其理论依据为“乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲”（《内外伤辨惑论》）。

但若脾湿下流，当用茯苓、泽泻等祛湿之品，其选方为升阳除湿汤或者升阳益胃汤更切病机。

1.5 气虚下陷，阳气内郁说
亦有学者认为“气虚发热”的本义是“气虚下陷，阳气内郁”所致[4]。

因中焦气
虚则升举无力而下陷，下陷则意味着气机不畅，可以导致气滞，气滞日久即可以导致郁而发热。

但因对“阳气内郁”未做明确分析，又难免落入“脾湿下流，郁阳生热”之说，此说难从。

2 气虚与肝郁化热
可见，对补中益气汤“气虚发热”机理的认识，存在着多种看法。

然而要真正弄清这个问题，还得从李东垣原著以及立法和方药中去分析探讨。

2.1 气虚发热病机原文阐释
李东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》论述了“气虚发热”的机理及补中益气汤治疗本病的意义。

文中说：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤，损耗元气，脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。

心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之，相火包络之火，元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负。

脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。

”可见，饮食失节，寒温不适及喜、怒、忧、恐等耗损正气是内伤病因，脾胃元气不足，心火独亢而发热是其病机；进而又指出心火失职，相火失位，取代君火，耗损脾胃元气，循环往复，其病难愈。

2.2 阴火与肝郁化热
李东垣原著中没有说明“阴火”为何，多数人认为，阴火是相对阳火而言，即内生之火的内火，而非外感之阳火也；又说此阴火起于下焦，下焦当为肝肾两脏，“阴火得以乘其土位”，是肝火乘土，而非肾火也。

可见此火非源于肾，而来自于肝。

此内生之火，乃“脾胃气虚，则下流于肾”而生。

有学者据此认为是湿热下流于肾，反观李东垣选方谴药，却未用祛湿之品。

“下流于肾”实言中焦气虚下陷，清阳不升，并非湿热下流。

可见，阴火为相火、为肝火，肝火之生，多由郁滞。

“木得土而荣”，脾胃气虚为土虚，土虚而木不荣，肝气郁结，郁而化热。

值得指出的是，此处的肝郁主要指脾胃气虚导致的肝胆清阳之气内郁，因此，补中益气汤所阐述的气虚发热，实属土虚木郁，气虚肝郁发热。

3 补中益气汤与气虚肝郁化热
“方从法出，法随证立”，因此，方证是相应的，反之也可“以方测证”。

故对补中益气汤的方义分析可以推断出其所对应之证。

补中益气汤方中以黄芪补中焦脾胃元气，合升麻升发脾胃清阳之气，使下陷阴分之脾胃元气上腾回复中焦本位，二者为补气升阳的主药；佐以人参、炙甘草、白术补脾胃益气，共为调补中焦、补中益气升阳之主体；柴胡疏肝解郁，并“引清气行少阳之气上升”以和肝用，以当归养血柔肝以补肝体，此二者为疏肝养肝之主体；少佐陈皮理气行滞以防止滋腻。

如此肝脾同调，土木共荣，补脾益气以疏肝，肝无郁而热自除矣。

总之，补中益气汤所治疗之气虚发热，其病机为脾气亏虚，土壅木郁，即气虚肝郁所致，故补中益气汤实为补气升阳、健脾疏肝之方。

参考文献：
[1] 龚廷贤.寿世保元[M].上海：上海科学技术出版社，1989：129.
[2] 中医研究院.蒲辅周医疗经验[M].北京：人民卫生出版社，1976：44.
[3] 钭远平.气虚发热机理探析[J].中医药信息，2003，20（4）：57-58.
[4] 李向中.中医学基础[M].4版.北京：人民卫生出版社，2001：60.。