房颤病例讨论

• ECG 表现
• QRS 波群前P波缺失 • 出现形状大小各异的颤动波 (f 波) • 由于无规律的房室传导，出现RR间期不规则 • QRS 波群形态各异
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第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类
健康心脏
房颤
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第二节：房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制
• 病因：
• 心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大
交感兴奋 --- 心房自律性增高，触发活动易出现 迷走兴奋 --- ERP 缩短，迷走性房颤、吞咽性房颤、
卧位性房颤
• 心房的各向异性结构明显，尤其右房下部
• 房颤是进行性疾病而非良性
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第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害
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• 房颤 --- 沉重的医疗负担！
心脏停搏 室颤 室速 房颤 房扑 交界性心律失常 早搏 病窦 传导系统疾病 未明病因
0 200 400 600 800 1000
根据持续时间分为： 1、阵发性房颤 持续时间<1周。可为数
秒钟、数分钟、数小时等 2、持续性房颤 持续时间>1周 3、永久性房颤 指用各种治疗手段均不能
终止的房颤
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第五节：房 颤 的 药 物 治 疗
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• 用于维持窦性节律的抗心律失常药物
药物
每天用量 可能存在的不良反应
索他洛尔 3~5mg/ Kg, 分2次
充血性心衰，尖端扭转型室速， 慢性阻塞性肺病 …
奎尼丁 普罗帕酮
0.2 q8h 尖端扭转型室速，房室结传导加快
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房颤 –廿一世纪的挑战！
第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害 第二节：房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制 第三节：房 颤 的 危 害 第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类 第五节：房 颤 的 药 物 治 疗 第六节：房 颤 的 非 药 物 治 疗 第七节：房 颤 伴二 度 AVB 诊 断 问 题 第八节：房 颤 伴室 内 差 传 及 室 性 早 搏 的 鉴别 第九节: 预 激 综 合 征 伴 房 颤 的 心 电 图
• 非心原性疾病
– 肺部疾患 – 甲亢 – 中毒：酒精、咖啡
• “孤立性”房颤
– 青年患者 – 30%
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绝大多数房颤病人有器质性心脏病 1、风心病 在青年和中年人群中是最常见病因 2、冠心病 在中老年人群中是最常见的病因 3、高血压性心脏病 4、心肌病 5、肺心病 6、先心病 多见于房间隔缺损，年令越大房颤发
根据持续f波粗细分为： 1、粗波型房颤 f波振幅>0.1mV。
多在0.3mV左右。多见于新近发生或风 心病、甲状腺机能亢进者 2、细波型房颤 f波振幅<0.1mV。多见于 病程较长或心房肌病变弥漫而又严重如
冠心病者
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心室率194次/分 极速型
男性 [岁] 女性
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第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害
• 死亡率： 房颤患者的死亡率是常人的 2 倍！
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第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害
• 房颤 --- 临床的隐形杀手！
Adapted from: the Lancet, 1993; (341):1319
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第二节：房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制
• 病因：
• 心血管系统病变
– (风湿性) 心瓣膜疾病 – 高血压性心脏病 – 缺血性心脏病 (心绞痛，三尖瓣返流) – 窦房结疾病
第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类
• 分类
• 按 f 振幅： 粗颤 (f 波> 0.1 mv) 细颤 (f 波< 0.1 mv)
• 按心室率： 慢速房颤 快速房颤 极速房颤
HR < 50 bpm HR > 130 bpm HR > 180 bpm
极速房颤时，心功能明显下降，交感激活， 有诱发室速和室颤的危险
第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类
• 分类
• 按持续时间：
短阵性房颤： < 2 mins
急性房颤：
< 2 days
近期房颤：
< 1 week
阵发房颤：
< 1 month
持续房颤：
< 1 year
慢性房颤：
> 1 year
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eds. Murgatroyd FD and Camm AJ, 1997 Futura Publishing Co. Inc., Armonk, NY. 125:311-323.
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第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类
第三节：房 颤 的 危 害
• 对心功能的影响
• 房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发 或加重心衰及心律失常性心肌病
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第三节：房 颤 的 危 害
• 影响窦房结和 房室结功能
• 房颤持续一年者 SSS 发生率 20%，房颤持 续二年者发生率 50%
第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害
• 发病率：
– 房颤患者人群：
约5,000,000
– 发病率：
720,000/年
– 近年来发病率正急剧上升
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第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害
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• 发病率：
每千人 2 年之发病率
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第三节：房 颤 的 危 害
• 影响生活质量
SF-36记分
对照 心梗 房颤
心衰
体力
活力 一般情况 精神 情绪 社会工作
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第三节：房 颤 的 危 害
• 死亡率增加
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第三节：房 颤 的 危 害
• 丧失房室同步
• 心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失 (15~45%)
• 房颤发生后心功能下降的幅度，取决于基础心脏病的 严重程度、收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心 房收缩的依赖性
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药物
每天用量 可能存在的不良反应
地尔硫卓
120~360mg
低血压，传导阻滞，心衰
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美托洛尔
维拉帕米 西地兰
25~100mg
120~360mg 400~750mg
低血压，传导阻滞，心衰，哮喘 心动过缓 … 低血压，传导阻滞，心衰
洋地黄中毒，传导阻滞， 心动过缓，
• AVN 功能也明显受累 房颤初发时室率一般 较快，以后逐渐变慢 提示房室结功能逐渐 下降
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第三节：房 颤 的 危 害
• 增加恶性室性心律失常的发生率
ICD记录的资料表明18%的室颤和3%的室速 由快速性房性心律失常诱发
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– 随年龄增长而明显升高
0.5% (50~59岁) 5% (> 65 岁) 8.8% (80~89岁)
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– 男性多于女性
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房 颤：
2
0
Arrhythmia of Grandfathers
30 -39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 年龄
The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994
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第二节：房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制
• 病因：
• 心房肌壁薄
不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张
• 心房肌血供差
心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化
• 心房肌有效不应期 (ERP) 较心室短，且频率自适 应性不稳定
胃肠道不适…
10mg/Kg, 分3次
充血性心衰，室速， 房室结传导加快
双异丙吡胺 400~750mg
胺碘酮
100~200mg
尖端扭转型室速，心力衰竭， 青光眼，尿潴留，口干…
光敏感，肺毒性，多发性神经病变， 尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性…
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第五节：房 颤 的 药 物 治 疗
• 用于心室率控制的抗心律失常药物
第三节：房 颤 的 危 害
• 栓塞
• 心内膜损伤 • 血流缓慢 • 高凝状态
房颤时血栓发生率
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第三节：房 颤 的 危 害
• 栓塞
房颤患者中风发生率明显提高
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第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类
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房颤症状的起因
血液动力学紊乱
症状
• 过快的心率
心悸
• 不规则心率 • 心房充盈丢失
CO
呼吸急促 疲劳 脑部症状 胸痛
血栓形成
Adapted from Kerr CR in Nonpharmacological Management of Atrial Fibrillation, 15-22,
生率越高
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7、病态窦房结综合征 8、预激综合征 9、甲状腺机能亢进 10、局部及全身感染 11、心脏手术后或心导管检查过程中 12、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒等
另有5~10%的房颤病人在临床上检查不到病因，而称之为特发 性房颤
• 2 倍于对照组！
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第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类
• 临床症状
• 很多房颤患者是无症状的
其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关
• 疲倦 • 呼吸急促 • 发作性头晕 • 晕厥及晕厥前兆 • 胸痛 • 心悸 • 中风
胺碘酮
100~200mg
光敏感，肺毒性，多发性神经病变， 尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性…
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第五节：房 颤 的 药 物 治 疗
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第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类
• 分类
• 按发生时间：
阵发性(Paroxysmal)： 自行转复
持续性(Persistent)： 能被药物、电复律等转复
永久性(Permanent)： 不能被转复
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• 很多房颤患者是无症状的，其症状与患者心功能受损 程度和不规则心室率高度相关
• 无症状房颤和症状性房颤具有同样的危害性
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ห้องสมุดไป่ตู้
第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害
• 房颤 --- 临床的隐形杀手！
• 栓塞性中风：
– 5% / 年 – 85% 的周围血栓栓塞与房颤有关 – > 80 岁的中风，36% 与房颤有关 – 超过常人 5~17 倍的危险性 – 第一年出现的危险性最大
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第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害
• 发病率：
心房颤动的发病率约占 心律失常总数的15%，
是继室性早搏后的第二 位常见、有临床意义的心 律失常。
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