医院医疗成本基本情况调查表(
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3、其他工资元；4、职工福利费元；
5、社会保障费元；
医院医疗成本基本情况调查表第1页共2页
6、公务费元
其中：水费元，电费元，其他元
7、卫生材料元；8、其他材料元；
9、低值易耗品元；10、业务费元；
11、购置费元
提取取房屋修购基金元，提取设备修购基金元，
提取其他资产修购基金元，小型设备购置费元
12、修缮费元
药品部门元，其他部门元
4、其他固定资产总值元
其中：行政后勤部门元，医疗部门元，
药品部门元，其他部门元
5、门诊总人次（全年）人次
其中：普通门诊人次，急诊人次
6、实际开放总床位数张
7、出病人数（全年累计）人
8、住院总床日数（全年占用及加床）床日
二、支出支出合计（全年）元
（一）医疗支出元
1、工资元；2、补助工资元；
医院医疗成本基本情况调查表（年度）
1、医院名称填表日期电话
2、医院地址填表人审核人
3、医院级别
一、一般信息
1、在职职工人数人
其中：行政后勤部门人，医疗部门人，
药品部门人，其他部门人
2、房屋建筑总值（原值）元
其中：行政后勤部门元，医疗部门元，
药品部门元，其他部门元
3、设备总值元
其中：行政后勤部门元，医疗部门元，
房屋修缮费元，设备维修费元，
零星工程元
13、租赁费元14、其他费用元
（二）药品支出元（其中：药口购入成本元）
（三）财政专项支出元
（四）其他支出元
三、收入收入合计（全年）元
（一）医疗收入元
1、门诊收入元
挂号收入元，诊察收入元，检查收入元，
治疗收入元，手术收入元，化验收入元，
其他收入元
2、住院收入元
床位收入元，诊察收入元，检查收入元，
治疗收入元，手术收入元，化验收入元，
护理收入元，其他收入元
（二）药品收入元
门诊药品收入元，住院药品收入元
（三）专项收入元
（四）其他收入元
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5、社会保障费元；
医院医疗成本基本情况调查表第1页共2页
6、公务费元
其中：水费元，电费元，其他元
7、卫生材料元；8、其他材料元；
9、低值易耗品元；10、业务费元；
11、购置费元
提取取房屋修购基金元，提取设备修购基金元，
提取其他资产修购基金元，小型设备购置费元
12、修缮费元
药品部门元，其他部门元
4、其他固定资产总值元
其中：行政后勤部门元，医疗部门元，
药品部门元，其他部门元
5、门诊总人次（全年）人次
其中：普通门诊人次，急诊人次
6、实际开放总床位数张
7、出病人数（全年累计）人
8、住院总床日数（全年占用及加床）床日
二、支出支出合计（全年）元
（一）医疗支出元
1、工资元；2、补助工资元；
医院医疗成本基本情况调查表（年度）
1、医院名称填表日期电话
2、医院地址填表人审核人
3、医院级别
一、一般信息
1、在职职工人数人
其中：行政后勤部门人，医疗部门人，
药品部门人，其他部门人
2、房屋建筑总值（原值）元
其中：行政后勤部门元，医疗部门元，
药品部门元，其他部门元
3、设备总值元
其中：行政后勤部门元，医疗部门元，
房屋修缮费元，设备维修费元，
零星工程元
13、租赁费元14、其他费用元
（二）药品支出元（其中：药口购入成本元）
（三）财政专项支出元
（四）其他支出元
三、收入收入合计（全年）元
（一）医疗收入元
1、门诊收入元
挂号收入元，诊察收入元，检查收入元，
治疗收入元，手术收入元，化验收入元，
其他收入元
2、住院收入元
床位收入元，诊察收入元，检查收入元，
治疗收入元，手术收入元，化验收入元，
护理收入元，其他收入元
（二）药品收入元
门诊药品收入元，住院药品收入元
（三）专项收入元
（四）其他收入元
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