脑死亡PPT

角膜反射 1.传导通路：三叉神经眼支→ 脑桥→ 面神 经核→ 眼轮匝肌作出反应。 2.眼部外伤出血或球结膜水肿可影响角膜 反射的出现。 头眼反射 颈椎有外伤时禁做此检查，以免损伤脊 髓。
前庭眼反射（温度试验） 1.检查方法：将头部抬起30°，用注射 器抽吸0-4℃冰盐水20ml注入一侧外耳 道，注入时间为 20-30秒，同时抬起两 侧眼睑，观察有无眼球震颤。完成一 侧检查后以同样方法测试另一侧。 2.结果判定：注水后观察1-3分钟，无眼 球震颤即为消失。
在MAT时大多数患者在4 min即可达到目标 PaCO2值，而AT大多需要8min，这是由 于PaCO2是上升速率较快所致。PaCO2 上升速率主要受以下两方面影响：一方 面与MAT时呼吸机管路导致的死腔增加 有关，另一方面也与AT时伴随着氧气送 入下呼吸道导致的含有CO2气体的排出有 关。
同时改良自主呼吸诱发试验不需要肺部有 严重病变呼吸衰竭患者脱离呼吸机，使 医务人员及患者家属在心理上易于接受， 增加了脑死亡判定的可行性。
中华人民共和国卫生部脑死亡判定标准 (2003年)（草案） 1.先决条件：a．昏迷原因明确；b．排除各 种原因的昏迷。 2.临床判定：a．深昏迷；b．脑于反射全部 消失；c.无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主 呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上3项 必须全部具备。
3.确认试验：a．EEG呈电静息；b．TCD无 脑血流灌注现象；c．体感诱发电位P14以 上波形消失。以上3项中至少有1项阳性。 4.脑死亡观察时间：首次判定后观察12 h，复 查无变化方可最后判定为脑死亡。
（二）脑干反射消失 瞳孔对光反射： 1.传导通路：视网膜→视神经→视交叉→ 视束→中脑顶盖前区→EdinggerWestphal核→动眼神经→睫状神经→瞳 孔扩约肌。
2.注意事项（1） 脑死亡者多数伴有双侧瞳 孔散大（>4mm）,但少数瞳孔可缩小。因 此，不应将瞳孔散大作为脑死的必要条件。 有些药物如阿托品可以影响瞳孔的大小影 响对光反射。 （2）眼部外伤可影响对光反射的观察。
改良的自主呼吸诱发试验（MAT） MAT是在患者不脱离呼吸机的情况下，采 用低通气的方法进行。应用同步间歇指 令通气模式(SIMV)，设置潮气量6mL／ kg，频率2次／min,流速触发3L／min， 呼气末正压5cmH20。监测经皮氧饱和度 (SPO2)及血气分析，通过呼吸机监测潮 气量、呼吸频率、分钟通气量等指标判 断自主呼吸是否出现。
（三）自主呼吸停止 1.先决条件：自主呼吸诱发试验必须符合下 列条件： （1）肛温>36.5℃（如果体温低下，可升 温）。（2）收缩压≥90mmHg或平均动脉 压≥60mmHg （如血压下降，可用药物升 压）。
（3）二氧化碳分压（PaCO2 ）≥40mmHg （不足时，可减少分钟通气量）。 （4）氧分压（ PaO2）≥200mmHg （不足时， 应吸100%O215-20分钟）。 （5）进行自主呼吸诱发试验前，患者均应用 容量控制通气模式进行呼吸机辅助通气， 呼气末正压(PEEP)5cmH2O，吸入氧浓度 100%，持续30min。符合以上标准后才能 进行。
脑死亡判ห้องสมุดไป่ตู้技术规范
一、先决条件 （一）昏迷的原因必须明确 原发性脑损伤包括颅脑外伤、脑血管疾病 等； 继发性脑主要指缺氧性脑病，如心跳骤停、 麻醉意外、溺水、窒息等。 昏迷原因不明确者不能实施脑死亡判定。
• （二）排除一切可逆性昏迷的原因 如急性中毒（一氧化碳中毒、镇静安眠药、 麻醉药、精神药物、肌肉松弛剂等）、 o 低温（肛温32 C）、严重电解质及酸碱 平衡紊乱、代谢及内分泌障碍（如肝性 脑病、尿毒症脑病、非性高血糖脑病） 及休克等。
• 四、确认试验 （一）脑电图（ EEG）：脑电图平直，不 出现>2uv的脑波活动,即为脑静息。 （二）经颅多普勒超声（TCD）：只能作 为证实条件，TCD 诊断必须建立在临床 诊断的基础之上，以免 出现假阳性。 （三）正中神经短潜伏期体感诱发电位 （SESEP ）
判定脑死亡的意义
• 有利于科学的确定死亡时间，减少医疗资 源的浪费。 • 为器官移植提供更多的供体。 （脑死亡的概念为医学界接受，但由于缺乏 法律对脑死亡的承认，医生缺乏依据脑死 亡宣布个体死亡的法律依据）。
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美国Minnesota标准（1971） 瑞典标准（1972） 日本脑波学会脑死亡委员会标准（1974） 墨西哥标准（1976） 英国皇家医学会脑死亡标准（1976） 美国NIH脑死亡协作研究组标准（1977）
• 武汉诊断标准（中华医学会，1999年）(草 案) 1、自主呼吸停止:需行人工呼吸，此为临床 判定脑死亡的首要指标，也是最重要的一 点，只要有一次微弱的自主呼吸就不能诊 断脑死亡，临床上可采用窒息试验判定。
4.注意事项:超出以下情况即停止试验,改为 机械通气 （1） R/VT<105； （2）R>8次/分或<35次/分 （3）VT >6ml/min; （4）P<140次/min或变化<20%,无新发的 心律失常 （5）SPO2 >90%
• 自主呼吸诱发试验原理 呼吸中枢在脑脊液PH值低下时产生自主呼 吸，如果脑脊液pH降低到一定程度，仍 未出现自主呼吸，则说明脑干的呼吸中 枢丧失功能，间接判断脑干功能丧失。
3、反射消失：包括瞳孔对光反应消失，头 -眼反射及眼前庭反射消失，瞬目运动、 吞咽、呵欠、发音、角膜反射和咽反射 消失，各种深浅反射消失。 4、脑电图示脑电波变平或等电位脑电图
5、所有上述表现持续24小时无变化 6、排除低温(体温低于32.2℃)和中枢神经 系抑制药物(如巴比妥类药)的影响后才能 确立。
2.试验方法及步骤：（1）脱离呼吸机8分 钟。（2）将输氧导管经气管插管插至隆 突水平，输100%O26L/min。（3）观察 腹部及胸部有无呼吸运动。（4）8分钟 内测PaCO2不少于2次。 3.结果判定：若PaCO2≥60mmHg或超过 基线水平20mmHg，仍无呼吸运动，即 可确定无自主呼吸。
3.注意事项： （1）试验前必须用耳镜检查两侧鼓膜 有无损伤，若有破损则不做此检查。 外耳道内有血块或堵塞，处理后再行 检查。 （2.）没有明显的眼球震颤，但有微弱 的眼球活动，就不能判定前庭眼反射 消失。
（3）头面部外伤造成的眼部出血、水肿可 影响眼球活动。 咳嗽反射 1.传导：喉，气管，支气管感受器接受机 械性刺激，经迷走神经传到延髓，引起 咳嗽。 2.注意事项：刺激时即使没有明确的咳嗽， 但有胸廓运动时，仍可认为咳嗽反射存 在。
二、临床判定 （一）深昏迷 1.检查方法及结果判定：用拇指分别强力 压迫患者两侧眶上切迹或针刺面部，不 应有任何面部肌肉活动。用格拉昏迷量 表（GCS）测定昏迷评分为 3分。 2.注意事项： （ 1）任何刺激必须局限于头面部。
（2）在颈部下刺激时可引起脊髓反射。脑 死亡时枕大孔以下的脊然存活，仍有脊 髓反射及脊髓自动反射。脊髓反射包括 各种深反射及病理反射，牵张反射，屈 肌反射。 （3）有末梢性三叉神经病变或面神经麻痹 时，不应轻率判定 （ 4）脑死亡者不应有去大脑强直、去皮 质强直痉挛或其他不自主运动。 （5）脑死亡应与植物状态严格区别。
脑死亡
中南大学湘雅医院ICU
脑死亡的发展史
• “脑死亡”概念首先产生于法国。 • 1959年，法国学者P. Mollaret和M. Goulon 在第23届国际神经学会上首次提出“昏迷 过度” 的概念，同时报道了存在这种病理 状态的23个病例，并开始使用“脑死亡” 一词。 • 他们的报告提示：凡是被诊断为“昏迷过 度”的病人，苏醒可能性几乎为零。医学 界接受并认可了该提法。
• 许多国家采用全脑死亡的概念，欧洲部分 国家采用脑干死亡的概念。 • 目前认为：脑死亡即包括脑干在内全脑机 能完全、不可逆转地停止，而不管脊髓和 心脏机能是否存在。或者定义为：脑死亡 是脑细胞广泛、永久地丧失了全部功能， 范围涉及大脑、小脑、桥脑和延髓。即发 生全脑死亡后，虽心跳尚存，但脑复苏已 不可能，个体死亡已经发生且不可避免。
脑死亡诊断标准
• 1968年，美国哈佛大学医学院最先提出脑 死亡的诊断。以后法国、英国、日本等相 继提出各自的诊断标准，但至今全球尚无 统一标准。 • 美国哈佛大学标准(1968年)（第一个脑死亡 诊断标准）
• 1、感受性和反应性丧失：对外界刺激和内 在需要完全无知觉和反应，甚至最强烈的 疼痛刺激也不能引起发音、呻吟、肢体退 缩或呼吸加快等。 • 2、自发性肌肉运动和自主呼吸消失：经医 生观察至少1小时，关闭呼吸机3分钟，仍 无自主呼吸
• 1980年我国学者李德祥提出脑死亡应是全 脑死亡，从而克服了大脑死（不可逆昏 迷）、脑干死等脑的部分死亡等同于脑死 亡的缺陷，这一观点已获我国学者共识。 • 1995年，英国皇家医学会次重申，脑死亡 的定义是意识功能不可逆丧失和呼吸功能 不可逆丧失，并建议将脑死亡改称为脑干 死亡。
脑死亡的法律定义
• 1968年在第22届世界医学大会上，美国哈 佛医学院脑死亡定义审查特别委员会提出 了“脑功能不可逆性丧失”作为新的死亡 标准，并制定了世界上第一个脑死亡诊断 标准。 • 从此脑死亡的命名被全世界广泛使用。
• 1971年，美国提出脑干死亡就是脑死亡的 概念。 • 英国皇家医学会于1976年制定了英国脑死 亡标准，提出脑干死亡为脑死亡，比不可 逆昏迷前进了一步。 1979年明确提出病人 一旦发生了脑死亡便可宣告其已死亡。
2、不可逆性深昏迷：无自主肌肉活动，对 外界刺激无反应，但脊髓反射可以存在。 3、脑干反射消失：①瞳孔固定，对光反射 消失；②角膜瞬目反射消失；③无垂直性 眼球运动；④冷热反应消失；⑤眼心反射 消失；⑥阿托品试验阴性。
4、脑电图呈直线：12ｈ内2次观察结果是 平直线可考虑脑死亡，动态观察（EEG Holter）持续平直线6ｈ可以诊断脑死亡。 5、脑死亡的临床特征需被持续观察12ｈ以 上。 以上诊断标准适用于成人。5岁以下的儿童 由于对损伤有较强的耐受性，诊断脑死 亡时要慎重。