小剂量普罗帕酮静脉注射联合食道心房调搏终止阵发性室上性心动过速的疗效

短篇论著
小剂量普罗帕酮静脉注射联合食道心房调搏终止阵发性
室上性心动过速的疗效
洪斌 王蔚 王韦 沈飞燕 金雪娟
作者单位:201700 上海,复旦大学附属中山医院青浦分院心内科,上海市青浦区中心医院(洪斌、王韦、沈飞燕);复旦大学附属中山医院心内科,上海市心血管病研究所(王蔚、金雪娟)
阵发性室上性心动过速(P SVT )是临床常见的心律失常,发作时的心率为160~250次/min,大多数是由折返所至。

PSV T 起病突然,患者常出现发作性心悸、头昏、胸痛,严重者可发生血压下降等血液动力学障碍,甚至猝死。

静脉注射普罗帕酮及食道心房调搏(T EA P )均为终止PSV T 的常用方法。

本研究旨在观察静脉注射小剂量普罗帕酮联合T EA P 终止PSV T 的疗效。

1 对象与方法
1.1 研究对象 入选标准:2006年12月 2009年4月,复旦大学附属中山医院青浦分院心内科门、急诊及住院心电图确诊的PSV T 患者,年龄为18~70岁,均知情同意,没有同时参加其他研究。

排除标准:有普罗帕酮及T EA P 禁忌证;合并其他脏器严重疾病,如肿瘤等;在进入随机分组前,P SV T 发作已经中止者。

1.2 研究方法
1.2.1 分组 本研究为前瞻性、随机、平行对照的临床试验。

共入组180例患者。

所有患者按照随机号随机分为3组,每组各60例。

3组患者的基础临床治疗方法一致。

普罗帕酮组:静脉注射普罗帕酮至PSV T 终止或至极限剂量(350mg /24h)。

T EA P 组:进行T EA P,至P SVT 终止或调搏失败。

静脉注射普罗帕酮及T EA P 联合治疗组(联合治疗组):先静脉注射普罗帕酮35mg ,终止者视为干预成功,
进入研究终点评价阶段,未终止者继以T EA P 终止。

1.2.2 T EA P 方法 应用心脏电生理刺激仪(苏州东方电子仪器厂生产的DF -5A 型)和4极食管电极导管。

起搏电压为20~35V ,选择非程控刺激(S 1S 1刺激)和(或)程序刺激终止P SVT 发作。

非程控刺激法包括超速抑制、猝发脉冲刺激和亚速刺激等方法。

程序刺激的方法有S 1S 2刺激、S 1S 2S 3刺激、RS 2刺激等。

1.2.3 观察指标 分别记录治疗前、中、后患者的心律、心率、血压、PSV T 的终止时间以及症状,终止后继续观察30min 。

出院前评价终止成功率、短期复发率以及不良反应。

1.3 统计学处理 应用SPSS 10.0统计学软件,计量资
料以x - s 表示,组间比较采用方差分析和L SD 两两比
较。

计数资料用频数(百分率)表示,组间比较采用 2
检验
或精确概率法。

采用意向治疗分析(IT T )。

2 结 果
2.1 一般特征比较 180例P SVT 患者的平均年龄为(4
3.3 6.7)岁,男114例,女66例。

3组间性别构成、年龄、合并其他心血管疾病、发作频率、就诊时间、就诊时血压等情况的差异均无统计学意义(P 值均>0.05)。

3组均无脱离病例,所有患者均得到随访。

见表1。

表1
3组患者的基线情况比较
(n =60)
组别年龄x - s ,岁男性n (%)心率
x
- s ,次 min -1
收缩压x
- s ,p /m mHg 舒张压x - s ,p /mm Hg 冠状动脉性心脏病n (%)高血压n (%)心肌病n (%)肺源性心脏病n (%)心功能不全n (%)普罗帕酮45.1 4.636(60.0)187 19113.1 14.375.4 6.21(1.7)5(8.3)1(1.7)3(5.0)1(1.7)TEAP 46.2 5.843(71.7)186 27110.6 15.3
77.2 6.6
2(3.3)6(10.0)1(1.7)3(5.0)1(1.7)联合治疗
43.8 4.2
35(58.3)
189 21
106.8 19.373.3 17.2
2(3.3)
5(8.3)
2(3.3)
3(5.0)
1(1.7)
1mmH g=0.133kPa
2.2 终止时间和复律成功率比较 普罗帕酮组转律成功58例,成功率为96.7%,普罗帕酮的平均剂量为(140
35)mg 。

T EA P 组转律成功55例,成功率为91.7%。

联合治疗组转律成功57例,成功率为95.0%,其中1例(1.7%)患者静脉注射普罗帕酮35mg 后即转律成功,其余56例(93.3%)继以T EAP 终止P SVT 。

IT T 分析:将静脉注射普罗帕酮35mg 后转律成功者纳入联合治疗组进行分析。

3组间转律成功率的差异无统计学意义(P =
470 Shanghai Med J,2010,Vol.33,No.5
0.979)。

普罗帕酮组的PSV T终止时间为(65.2 19.3)min, T EA P组为(8.3 5.1)min,联合治疗组为(29.5 4.4)m in,3组间的差异均有统计学意义(P值均<0.01)。

2.3 短期复发率和不良反应发生率比较 普罗帕酮组有11例(18.3%)患者出现明显不良反应,其中2例在转律后发生窦性心动过缓(心率为35~40次/min),1例终止时出现
3.58s的窦性停搏,1例发生二度 型房室传导阻滞,7例在静脉注射普罗帕酮210mg后发生低血压(收缩压< 90mmH g或较用药前下降超过50mmHg)。

11例不能转律者改用T EA P后均成功转律。

T EA P组的主要不良反应为插管不适反应以及电刺激时有胸骨后灼热感及刺痛感,主要与刺激电压和频率有关,1例患者由于不能耐受此不良作用而停止操作,1例患者在终止PSV T后出现短阵心房颤动,1例出现2.5s的窦性停搏。

无1例患者出现严重的低血压。

联合治疗组有2例(3.3%)患者出现较明显的不良反应,其中1例为轻度低血压(80/50mmH g),另1例转律后出现交界性逸搏心律(42次/min),持续1min后自行恢复为窦性心律。

未发生严重的血液动力学障碍。

3组总不良反应率分别为28.3%、16.7%和6.7%,联合治疗组显著低于普罗帕酮组(P<0.01)。

3组不良反应的发生率比较见表3。

在终止后30m in内普罗帕酮、T EAP、联合治疗组分别有0、2、1例患者复发。

3组间差异无统计学意义(P= 0.774),见表1。

表2 3组间不良反应的发生率比较
[n=60,n(%)]组别
药物不良反应
低血压胸痛过缓性心律失常
心功能不全
插管不适反应总不良反应复发
普罗帕酮7(11.7)2(3.3)6(10.0)2(3.3)0(0)17(28.3)0(0) TEAP1(1.7)7(11.7)2(3.3)0(0)9(15.0)10(16.7)2(3.3)
联合治疗1(1.7)3(5.0)0(0)0(0)8(13.3)4(6.7)1(1.7)
3 讨 论
PSV T的发生机制为折返、触发、自律性增高[1]。

PSVT 症状严重程度相差悬殊,若发作持久,可出现心力衰竭或心源性休克,需尽快复律。

目前临床常用的终止PSVT的方法包括静脉注射普罗帕酮、三磷酸腺苷(AT P)、去乙酰毛花苷、T EAP和直流电复律等,不同方法间的疗效和安全性的比较还有待更多的循证医学证据支持[2]。

普罗帕酮属于快钠通道阻滞剂,能延长心肌组织的传导和不应期,对房室结是双径路中的快径有阻滞作用,以及对房室旁路的前向及逆向传导的有效不应期有延长作用,并可产生完全阻滞,还可以提高心肌细胞的阈电位,能明显降低心肌细胞的自律性,抑制触发激动,从而终止PSV T的发作。

普罗帕酮对正常的窦房结及房室结的功能影响不大,但老年人的窦房结及房室结常有潜在的病变或功能不良,当大剂量使用普罗帕酮时可明显抑制窦房结和房室结的功能[3-4]。

有文献[5]报道,静脉注射普罗帕酮终止PSV T,可能会导致患者心脏骤停、甚至猝死。

大剂量使用普罗帕酮还有诱发和加重心力衰竭的风险[6]。

折返性心动过速均可被前期刺激诱发或终止,T EA P 正是利用短阵猝发刺激、超速抑制或程控前期刺激侵入折返环中,打断折返环而终止PSV T[7]。

本研究结果显示,分别应用静脉注射普罗帕酮、T EA P 和小剂量普罗帕酮静脉注射后再行T EA P方法,均能有效地终止PSV T,成功率均达90%以上。

但静脉注射普罗帕酮尤其对年龄较大、有基础心血管疾病而需用较大剂量的患者,不仅终止时间长,低血压、过缓性心律失常、心功能不全的风险也明显增加,有1例终止时出现3.58s的窦性停搏。

T EA P具有简便、快速、有效的优点,更适合于老年人尤其是合并低血压、心力衰竭、窦性心动过缓、慢快综合征和预激综合征(W PW)合并器质心脏病患者。

T EAP不仅能终止P SVT发作,尚能在终止后如果出现严重心动过缓时行紧急心房起搏。

但电脉冲刺激食道壁可引起患者明显的胸骨后灼痛感,特别在刺激电压较高和频率较快时,部分患者在终止后迅速复发,本组病例复发率为3.3%。

终止PSVT前静脉注射小剂量普罗帕酮可以降低折返频率,从而可以减低食道刺激电压和频率,提高终止率和减轻患者症状,并可降低复发率。

同时,因行T EA P终止发作,避免了大剂量普罗帕酮静脉注射带来的药物不良反应和潜在风险,缩短了终止时间,降低了总不良反应率。

所以,小剂量普罗帕酮静脉注射联合T EAP是终止PSVT的一种较佳的方法。

综上所述,小剂量普罗帕酮静脉注射联合T EAP终止PSV T的效果更为优越,且安全可靠,简单易行,可避免大剂量普罗帕酮的负性肌力作用和致心律失常作用,从而可减少心血管系统不良反应。

参 考 文 献
1徐伟民,任建英.安搏律定和美托洛尔联合预防室上性心动过速发作.上海医学,2000,23:309.
2M cGuire M A.Paroxysmal supraventricular tachycardia:a cen tu ry of prog ress.Heart Lung Circ,2007,16:222-228.
3Chutani S,Im ran N,Grubb B,et al.Propafenone-indu ced
471
上海医学2010年第33卷第5期
Brugada -like ECG changes mistaken as acute myocardial in farction.Emerg M ed J,2008,25:117-118.4
修建,杨秀明.异搏定不同剂量静注转复阵发性室上性心动过速的疗效观察.重庆医学,2000,29:174.5
Guevara -Valdivia M E,Iturralde T orres P,de M icheli A,et al,Dis closur e of Brugada s syndrom e w ith intraven ou s pr opafenone.Arch Cardiol M ex,2002,72:45-48.6
Podrid P J,Anderson J L.Safety and tolerability of long -term propafenone therapy for supraventricular tachyarrhythmias.T he
Propafenone M ulticenter Study Group.Am J Cardiol,1996,78:430-434.7
Behulov R,
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H atala R.
Diagnostic and
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(收稿日期:2009-07-17)
(本文编辑:王小燕)
舒血宁注射液预防老年骨折患者术后谵妄的疗效
吴坚 刘冀红 刘明轩 曹成福
作者单位:200062 上海中医药大学附属普陀医院外科重症监护室(吴坚、刘冀红),骨科(刘明轩、曹成福)
术后谵妄是一种短时内发生的急性认知功能紊乱,是骨科老年患者常见的并发症。

鉴于其发生可能与术后脑
动脉供血不足有关[1-2],上海中医药大学附属普陀医院自
2006年起对部分老年骨折患者术后予舒血宁注射液静脉滴注,期望通过改善术后脑血供来预防术后谵妄发生。

1 对象与方法
1.1 研究对象 2006年1月 2007年12月上海中医药大学附属普陀医院外科重症监护室共收治老年骨折患者323例,男158例,女165例,年龄65~96岁。

入选标准:年龄 65岁的骨折患者,术前神志正常,无精神病史,无脑梗死史。

排除标准:脑血管意外和其他脏器器质性病变引起的神志异常。

诊断标准[3]:通常在术后5d 内发生,核心特征是急性发作、病情波动(晨轻暮重)、注意力损害(不能适当地集中、转移或保持注意力)、思维混乱和意识障碍,其他表现包括定向障碍、记忆损害、知觉紊乱、精神运动性激动或迟滞、睡眠-觉醒周期紊乱。

手术方式:髋部手术245例,其中人工全髋置换术14例,人工双极股骨头置换59例,dynamic hip screw (DHS)内固定172例;股骨干切开复位内固定术68例;胸腰椎减压植骨内固定术10例。

麻醉方法:连续硬脊膜外腔阻滞140例,全身麻醉插管183例。

术中出血量为(536 82)mL 。

按随机原则分成常规组(164例)和预防组(159例)。

1.2 方法
1.2.1 治疗方法 两组术后均予预防性静脉滴注抗生素3d,保持水、电解质和酸碱平衡。

预防组在此基础上,予舒血宁注射液(上海新先锋药业有限公司,国药准字Z 20043734)20mL+5%葡萄糖注射液250mL 静脉滴注,每日1次,持续5d 。

1.2.2 观察指标 记录两组患者术后谵妄发生率、切口引流量(引流管根据引流量于术后3~5d 拔除)及手术当日和术后第5天的血流动力学变化。

1.3 统计学处理 计量资料比较采用配对t 检验,计数资料比较采用 2检验。

2 结 果
预防组术后谵妄发生率为3.8%(6/159),显著低于常规组的25.0%(41/164,P <0.05)。

预防组术后切口出血量为(100.0 26.5)mL ,与常规组[(95 25.5)mL ]的差异无统计学意义(P >0.05)。

术后当日,两组全血黏度、红细胞聚集指数和红细胞刚性指数的差异均无统计学意义(P 值均>0.05);预防组术后第5天较术后当日显著降低(P 值均<0.05),且预防组显著低于常规组(P 值均<0.05);常规组术后第5天与术后当日的差异无统计学意义(P 值均>0.05)。

见表1。

表1 两组血液流变学变化
(x - s )
组别n 时间
全血黏度
m Pa s
高切度1
高切度2
低切度1低切度2红细胞聚集
指数红细胞刚性
指数预防159术后当日 4.12 0.98 5.84 1.02
9.00 1.1418.86 2.76 4.98 0.96
5.88 1.17术后第5天 3.05 0.68 4.35 1.02
7.02 0.88 14.14 2.76 3.55 0.74
3.04 1.02 常规
164
术后当日 4.14 1.00 5.89 1.059.05 1.1718.90 2.80 5.06 0.99 5.89 1.20术后第5天
3.78 0.85
5.15 0.94
8.56 1.12
17.21 2.45
4.65 0.88
4.96 0.98
与术后当日比较:
P <0.05;与对照组术后第5天比较:
P <0.05
472 Shanghai Med J,2010,Vol.33,No.5。