SARS肺炎的影像诊断与鉴别诊断

9天
12
18
天
天
影像的动态变化与多种因素 有关
年龄 原有的基础疾病 治疗效果
有的患者病变影像持续时间较长，病程可比一 般病人增加1倍甚或更长。
合并症
感染 气胸、纵隔气肿和皮下气肿 胸膜增厚粘连 肺间质增生 心影增大：可能为心肌病变所致 骨缺血性改变
SARS肺炎的影像学诊断 和鉴别诊断
严重急性呼吸综合征（Severe Acute Respiratory Syndrome,SARS）是一种由新型冠状病毒引起并具 有较强传染性的呼吸道疾病。目前认为其主要通过飞沫、 分泌物和密切接触传播。人群普遍易感，危害性极大。 我国称之为“传染性非典型肺炎”
自2002年年低发现首例SARS病例以来，至今全世界 已有32个国家和地区发现确诊病例，截至6月24日，全 球累计SARS 8458 例，其中死亡 807 例，累计死亡 率 9.54 % 我国内地累计确诊 5326 例，死亡 347 例，死亡率 6.52 %
上午
下午
新旧病变的交替
肺内病变的某一部位病灶吸收后，同时在其他
部位出现新的病灶。新病较以往增多提示病变
加重。
4.23
5.4
4.27
5.
5.19
14
5.22
5.28
病变有反复
即病变由重变轻后，再次加重。病变反复过 程可有1~2次。病变加重者表现为影像的范 围增加及出现新的病灶。病变的反复可能为 病程的特点之一，也可能为与应用的激素对 机体变态反应的影响造成。
WHO诊断标准（2003.5.1）
可疑病例： 1.1+2+3+4/ 1.2+2+3+4
可能病例： 1+2+3+4+5/ 1+2+3+4+ 6/ 1+2+3+4+ 7
卫生部临床诊断标准（2003.5.3）
流行病史 症状或体征
1.1 与发病者有密切接触史， 或受传染群体发病者之一 或有明确传染他人证据
• 有的病例合并心界增大。
SARS的胸部X线表现
重症SARS表现 • 两肺透亮度明显降低 • 两肺弥漫性磨玻璃样阴影
6天后 12天后
2天后
SARS的CT表现
重症SARS的CT表现 • 病灶范围广泛 • 两肺透亮度明显降低 • 多发的大片融合病灶
SARS的CT表现
胸部CT检查可比常规X线检查早2-3天检出肺 内渗出性病灶 特别是对于平片检查显示两肺透亮度明显降低 的患者，CT可清晰显示病变累及的范围
例 1
例 1
例 2
例 2
转归：死亡
可能增加死亡的危险性的因素： ➢ 年龄50岁以上 ➢ 伴有基础疾病 ➢ X线检查肺内多发大片及弥漫肺实变阴影 ➢ 血小板计数减少，小于100X109/L ➢ 具有并发症：感染、气胸、纵隔气肿
SARS死亡病例的影像表现
病程第5天
病程第10天
病程第10天
部分患者发展迅速，常为多叶或双侧改变， 阴影吸收较慢
肺部阴影与症状体征可不一致
治疗
抗生素治疗无明显效果
卫生部临床诊断标准（2003.5.3）
疑似病例 1.1+2+3 1.2+2+4 2+3+4
确诊病例 1.1+2+4及以上 1.2+2+4+5 1.2+2+3+4
WHO关于SARS的定义和我国卫生部制订的 传染性非典型性肺炎临床诊断标准（试行） 均明确提出了SARS诊断中的胸部X线检查阳 性结果，可见胸部影像学检查在SARS的临床 诊断和治疗过程中具有重要意义。
➢ 肺内病变吸收过程中可合并肺间质增生，动态观察这 些改变可逐渐吸收。部分可发展为肺间质纤维化。
病变的康复过程
42例出院患者CT复查，时间为出院58~118 天。表现为： ➢ 局限小片状磨玻璃密度阴影：6例 ➢ 弥漫的磨玻璃密度阴影：20例
磨玻璃密度较低，合并的肺内细微结构可见
➢ 结核病灶：2例
例 1
进展期SARS的影像表现
CT表现： ➢ 磨玻璃密度
密度较低的磨玻璃影像内可见肺血管较细的分支，有的在 磨玻璃影像可见小叶间隔及小叶内间质增厚，表现为胸膜 下的细线影和网状结构。磨玻璃影像内的较为广泛的网状 影像形成“碎石铺路”（Crazy-paving）征。 密度较高的磨玻璃影像内仅能显示或隐约可见较大的血管 分支及明显增厚的小叶间隔
SARS的诊断标准
目前主要还是依据流行病学资料、病史、症状、 体征、影像学表现以及实验室资料进行综合判 断
WHO诊断标准（2003.5.1）
发病时间 1.1 1.2
体温 呼吸症状
2003.11.1后出现症状 2002.11.1后死于不明原因急性呼吸道 疾病，未进行尸检 超过38℃ 咳嗽或呼吸困难
1.2 发病前2周内曾到过或居住于疫区 起病急，以发热为首发症状，体温一般大于38℃ 可伴有其他症状 常无上呼吸道卡他症状 严重者可出现呼吸加速、气促、或明显呼吸窘迫
卫生部临床诊断标准（2003.5.3）
实验室检查 外周血白细胞计数一般不升高或降低，常 有淋巴细胞减少
X线检查 肺部可有不同程度的片状、斑片状阴影或 呈网状改变
病原体
综合目前的临床、流行病学资料以及实验 室检查结果，基本证实SARS病原体为一 种新的冠状病毒（SARS-CoV）。
病原体
Rota等报道， SARS-CoV为RNA病毒， 基因组含29727个核苷酸，有11个开放阅 读框，其基因组结构与其他冠状病毒相似。 SARS-CoV与以前确定特征的冠状病毒不 具有生物同源性。
CT表现为3种形态： ①类圆形磨玻璃密度病灶20例 ②肺小叶形态的磨玻璃密度病灶2例 ③小片状实变阴影1例
多发小片状玻璃密度病灶2例 大片状影像2例
结论
严重急性呼吸综合征早期X线和CT主要表现为 肺内单发小片状影像。CT显示病变的形态为 类圆形磨玻璃密度病灶最为多见。
进展期SARS的影像表现
WHO诊断标准（2003.5.1）
流行病史 出现症状前10天内有下列一项或几项暴露史：
与可疑或可能SARS病例有密切接触
有疫区旅游史
居住在疫区
放射学 胸部X线有肺炎或RDS浸润表现
实验室 一种或多种实验室检测方法证实有SARS病毒感染
病理
尸检见肺组织出现与呼吸窘迫综合征相一致的病主要传播途径是密 切接触，经传染性飞沫或者直接与传染性分 泌物或排泄物接触。 病例分布具有明显的家族聚集性和医务人员 聚集性。
流行病学
从接触传染源至发病的间隔时间为2-11
天，平均为6天左右。
临床表现
主要症状为发热（>38℃ ） 伴有畏寒、寒战、头痛、关节酸痛、乏力、腹泻 等 可出现干咳和呼吸困难 约有20%的患者可以出现呼吸衰竭，其中1020%患者需要气管插管和机械通气
进展期SARS的影像表现
CT表现： ➢ 磨玻璃密度合并肺实变（75%，45/60）
在大片状、小片或类圆形的磨玻璃密度影像内均 可有密度较高的肺实变影像。磨玻璃密度影像与 肺实变也可位于不同的部位，可在同一CT层面或 不同的CT层面。
进展期SARS的影像表现
CT表现： ➢ 肺实变为主的病变（8.3%，5/60）
比肺门阴影浓密 CT： 不可见血管影像
可见含气支气管影像
SARS的胸部X线表现
早期表现 • 小斑片状渗出影 • 局限性小磨玻璃样阴影 • 可以为单侧或双侧病变 • 模糊的网状阴影
SARS的早期诊断
对28例早期患者（发病1~3天内）的X线和CT表 现进行分析。X线胸片发现病变者占 60.7%(17/28)。X线和CT影像表现可分为： 单发小片状病灶：占82%(23/28)
实验室检查
白细胞记数通常正常或下降 淋巴细胞绝对值计数通常下降 血清抗体检测 PCR测定 细胞培养
病理改变
早期出现肺水肿和形成透明膜 肺泡机化阶段表现为肺泡腔内有细胞纤维粘液 样机化渗出，肺间质内可见少量淋巴细胞浸润， 可见肺细胞空泡样变和多核肺细胞
病理改变
SARS肺在不同部位的病理表现可不一致 不同阶段的病变可并存，并有弥漫性的肺泡损 害
病程第14天
SARS死亡病例的影像表现
病程第21天
病程第26天
成人(急性)呼吸窘迫综合征(ARDS)是病人致死的 主要原因，肺内出现弥漫肺泡实变及磨玻璃样密 度影像。胸部病变有明显吸收或病变轻微的患者， 由于并发疾病的原因，也可死亡。因而以胸部影 像的严重程度予测预后应结合患者的年龄、伴随 疾病及实验室检查结果。
PACS系统
图像在网络上的传输可以及时使门、急诊和病 房医生通过工作站获得受检查患者的影像学资 料，极大地方便了诊断和会诊。
摄片防护
摄片和诊断人员应严格遵守国家规定的防护措 施，佩带口罩、防护眼镜、帽子和防护服
专用的摄片机房和摄片机及工作流程中的防护
胸部CT
通常采用CT平扫即可 从肺尖至肺底部 层厚5-7.5mm
肺实变斑片状高密度影或肺叶及肺段的实变阴影， 一般为多发，少数为一个肺叶的实变。肺实变一 般合并有多少不一的磨玻璃密度影。不合并磨玻 璃密度影的肺实变很少见。
• CT检查见病变部位以下叶的肺段明显多见， 据报告下叶病变的例数较多见（30/40）， 149个病变肺段中91个在下叶。
• 大部分病人（14/23）病变位于内带和外带 混合分布，中心分布者很少见（1/23）。
床边摄片
要求能够清楚分辨肺野与纵隔、横膈
肺纹理清晰
包括肺尖部和两侧肋膈角
数字化摄影
DDR（Direct Digital Radiography） 直接数字化摄影 CR（Computerized Radiology） 计算机化摄影
PACS系统
采用数字化摄影和网络化图像传输与调阅可以 减少和避免医院工作人员和病人不必要的流动， 提高工作效率，并尽可能杜绝交叉感染的机会
X线及CT的诊断价值
早期发现 鉴别诊断 动态观察（疾病的发展、治疗效果) 并发症 预后
SARS的基本影像形态
磨玻璃密度病变 肺实变
磨玻璃密度病变
病变的密度比血管低 识别标准 X线： 可以见血管影像，比肺门阴影浅淡 CT： 可见血管影像
肺实变
病变的密度比血管高 识别标准 X线： 不可见血管影像
X线表现： 主要为大片状及广泛的磨玻璃密度和肺实变影像。 有的阴影呈团块状。病变可主要为磨玻璃密度，或 与肺实变影像合并存在。 磨玻璃密度影像为界限不清透亮度减低区，阴影内 可见血管影像 肺实变影像为密度较高的阴影，边界模糊或较清楚
SARS的胸部X线表现
进展期表现 多发结节影和斑片状阴影 大片的边缘模糊渗出影 大片气腔实变影 大片磨玻璃影 两肺透亮度降低
影像学检查
胸部X线检查 床旁X线摄片检查 数字化X线摄影 胸部CT检查
胸部X线检查
后前位胸部X线摄片 摄片时手背置于髋部，两肩尽量内转紧靠暗 盒，使双侧肩胛骨避免与肺野重叠。摄片范 围应包括肺尖部及双侧肋膈角
胸部X线检查
摄片要求能够分辨肺野与纵隔，肺野与胸 壁，肺野与肩部软组织的层次
肺纹理与膈影清晰
进展期SARS的影像表现
CT表现： ➢ 磨玻璃密度 ➢ 磨玻璃密度合并肺实变 ➢ 肺实变为主的病变
进展期SARS的影像表现
CT表现： ➢ 磨玻璃密度（17.7%，10/60）
病变形态可为斑片状、相当肺叶或肺段的形态、 或大小不一的类圆形。病灶大小在3cm以上的占 一半以上。类圆形磨玻璃病变较为常见。 病变常为多发，在两肺弥漫分布。各种的病变可 同时存在。有些病例自发病开始至病变吸收前均 为磨玻璃密度。
3天后
3天后
胸部CT检查
胸部CT检查对于检出早期轻微病变，特别 是普通X线阴性的病人的诊断具有很大的价 值 CT可以清晰显示位于膈影下方、心影后和 脊柱旁的病变
SARS的CT表现
单发与多发的渗出性病灶 斑片状或大片状磨玻璃样阴影 病灶内出现透亮之充气支气管征 渗出病灶大多位于肺实质的外周或胸膜下
动态变化
SARS在动态变化上有一定特点，主要表现为：
• 动态变化快 • 新旧病变的交替 • 病变的反复性
动态变化快
大部分病例病变在1~3日复查胸片均有变化。 SARS胸片动态变化快与其病变由机体变态反 应引起有关，符合变态反应变化快的特点。 病变变化较快者一日内病变大小即可有变化。
发病第1天
转归：病变的康复
➢ 病变吸收一般在发病2~3周后，阴影范围减小，密度 逐渐减低及吸收。
➢ 有的病人虽然临床症状好转及消失，X线胸片已表现正 常，但CT检查肺内仍可见浅淡的磨玻璃密度影像，可 维持较长时间。对于X线胸片已恢复正常者，也应定期 CT复查，以显示X线胸片不能发现的病变，直至病变 完全消失。