VAP质控监测表

肺炎单病种质量控制指标统计表完整优秀版

重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间
重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间
起始抗菌药物种类（经验性用药）选择
入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间
初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间
抗菌药物（输注、或注射）使用天数
住院期间为病人提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机
重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间
重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间
起始抗菌药物种类（经验性用药）选择
入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间
初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间
抗菌药物（输注、或注射）使用天数
住院期间为病人提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机
医务科制
2012-3-20
临床手术科室质量与安全管理指标统计分析表
（_____月份）
科室____________科主任（签名）______________填表日期______年____月____日
医务科一份）。

部分指标解读和计算公式参见《二级综合医院评审标准实施细则（2021年版）》第七章日常统计学评价。

单病种剖宫产质量控制表格。

医院呼吸机相关性肺炎的预防与控制措施检查表

北京积水潭医院呼吸机相关性肺炎的预防与控制措施检查表
科室负责人签字：科室护士长签字：检查者签字：
附件一：呼吸机使用指征：1.使用范围：任何导致的通气和（或）换气功能障碍的患者2.禁忌症：气胸及纵膈气肿未行引流者；肺大泡及肺囊肿；呼吸道严重灼伤；严重肺出血；气管-食管漏
附件二：呼吸机使用流程：1.确定患者是否有机械通气的指征2.判断患者是否有机械通气的相对禁忌症，并进行必要的处理3.呼吸机使用前签署知情同意书4.进行呼吸机使用前检查5.选择使用无创通气或有创通气6.确定初始机械通气模式7.确定初始机械通气参数8.确定报警线和气道
压平安值9.调节温、湿化器温度10.调节后备通气模式及参数设定11.使用呼吸机后，根据患者病情及监测指标的变化，调节呼吸机模式和参数12.
动态监测患者呼吸功能的变化，及早开始对撤机可能性进行评估。

热疗质控指标表

热疗质控指标表一、温度控制精度1. 温度波动范围：±1℃2. 温度均匀性：±2℃3. 温度显示准确性：±0.5℃二、加热时间准确性1. 加热时间误差：±5%2. 加热时间稳定性：±2%三、热疗设备安全性1. 设备绝缘性能：符合国家相关标准2. 设备接地性能：符合国家相关标准3. 设备过热保护：具备过热保护功能，确保设备在过热状态下自动停机4. 设备故障提示：具备故障提示功能，及时提醒医护人员处理故障四、热疗效果评估1. 肿瘤缩小率：≥50%2. 疼痛缓解率：≥80%3. 生活质量改善率：≥70%4. 局部血液循环改善率：≥60%五、患者舒适度1. 患者主观舒适度评分：≥80分（满分100分）2. 患者皮肤灼伤发生率：≤1%3. 患者烫伤发生率：≤0.5%4. 患者过敏发生率：≤2%六、医护人员操作规范1. 医护人员接受热疗设备操作培训合格率：100%2. 医护人员遵守热疗设备操作规程执行率：100%3. 医护人员对患者进行热疗前告知率：100%4. 医护人员对患者进行热疗后随访率：≥95%七、热疗设备维护与保养1. 设备定期维护保养计划执行率：100%2. 设备故障维修及时率：≥98%3. 设备维修记录完整率：100%4. 设备报废标准执行率：100%5. 设备安全性能检测合格率：100%6. 设备清洁卫生合格率：100%7. 设备摆放整齐有序率：100%8. 设备性能检测合格率：100%9. 设备使用登记完整率：100%10. 设备运行记录完整率：100%11. 设备使用说明清晰率：100%12. 设备安全警示标识清晰率：100%13. 设备故障报修及时率：≥98%14. 设备保养周期按时率：100%15. 设备维护保养项目完整率：100%16. 设备维护保养记录完整率：100%17. 设备故障隐患发现及时率：≥98%18. 设备故障隐患排除及时率：≥98%19. 设备故障隐患排除成功率：≥98%。

呼吸机相关性肺炎(VAP)感染监测评估表

插管深度监测
气囊压力监测
换药/必要时
顺位引流
胸/腹式呼吸训练
扣拍/推压/摇振/刺激咳嗽
冷凝水消毒倾倒
外置回路更换/W
标准预防
设备耗材
操作技术粘稠/Βιβλιοθήκη 薄正常/脓性超声监测
血栓袜
主动/被动运动
备注：从机械通气当天开始评估，符合项目打“√”，不符合打“×”。
呼吸机相关性肺炎（VAP)感染监测评估表
插管类型：□经口气管插管 □经鼻插管 □气管切开
姓名：性别：年龄： ID：诊断 VAP诊断(感控护士人员）：转科：
日期/时间
卧位
口腔护理
气道管理
胸肺物理治疗
呼吸机管理
无菌吸痰
痰性状
预防深静脉血栓
评估人
平卧位
30~45°卧位
次/4h
清洁水/漱口液
洗必泰溶液

ICU质量监测指标统计解析总结计划标准表格

重症医学科质量安全监测指标月度统计表表 1：（月）年月日A B C D E F G H I J K L M N总转出死亡非预期的非预期的使用呼吸机使用呼呼吸机中心静脉中心静脉导尿管有关留置发生人工气人人数人数24 小时重48 小时重下抬高床头吸机人相关肺置管有关置管人数泌尿系感染导尿压疮道脱出数返 ICU人返 ICU人部≥ 30度人数炎（VAP）血行感染例数人数例数例数数数数（每日2 次）例数例数日期患者信息非预期非预期使用呼吸机使用呼吸机相中心静中心导尿管留置发生人工的 24小的48小下抬高床头呼吸关肺炎脉置管静脉相关泌导尿压疮气道时重返时重返部≥ 30 度（每机（VAP ）有关血置管尿系感脱出ICU ICU天 2次）行感染染姓名床号住院号诊疗姓名床号住院号诊疗姓名床号住院号诊疗姓名床号住院号诊疗姓名床号住院号诊疗重症医学科质量安全监测指标季度统计表表 2（第季度）年月日A B C D E F G H I J K L M N总转出死亡非预期的非预期的使用呼吸机使用呼呼吸机有关中心静脉中心导尿管留置发生人工月份人人数人数24 小时重48 小时重下抬高床头吸机人肺炎（ VAP ）置管有关静脉相关泌导尿压疮气道数返 ICU人返 ICU人部≥ 30度人数例数血行感染置管尿系感人数例数脱出数数数（每日 2 次）例数人数染例数例数123共计表 3ICU 月度质量安全指标ICU质量安全监测指标计算方法结果非预期的24 小时重返重症医学科率（% ）D/B%非预期的48 小时重返重症医学科率（% ）E/B%呼吸机有关肺炎（VAP ）的预防率（‰）F/G‰呼吸机有关肺炎（VAP ）的发病率（‰）H/G‰中心静脉置管有关血行感染发生率‰）I/J‰留置导尿有关泌尿系感染发病率（‰）K/L‰重症患者死亡率（%）C/A%重症患者压疮发生率（ %）M/A%气管导管非计划再插率N/G人工气道脱出例数例表 4：重症医学科质量与安全监测指标剖析改良记录表项目目标实质原由剖析整顿举措值值呼吸机有关性肺炎≤（VAP）发生率80‰呼吸机有关肺炎100‰（VAP）的预防率中心导管有关性≤血性感染发生率70V导尿管有关泌尿系≤感染率50‰重症患者预期死亡≥90%率重症患者压疮发生率各种导管管路滑脱≤与再插率30%人工呼吸道脱出例数非预期 24 小时重返≤率30%非预期 48 小时重返≤率20%血管活性药物和高≤危药物外渗率30%严格履行手卫生率100%抗菌药物使用率≤90%抗菌药物使用强度≤130抗菌药物总送检率≥30%限制级抗菌药物送≥50%检率特别使用级抗菌药100%物送检率。

医院感染管理质控检查标准

B
2.主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。
A
L对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
A
2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。
2
有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进.
C
3.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSl）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率：尿路感染（UTl）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
Cቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
B
1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
2、评分标准为等级医院评审方式。
3、打分：可以ABCD来计算，也可换算成分数，如AIo分，B8分，C6分，Do分，来计算总分。
B
2.主管部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。
A
医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定，
整体印象分
10
根据检查情况中发现的较多或严重情况，在以上评分中无法体现，可在这扣分
说明：
1、以ICU多重耐药菌感染预防与控制为主线进行追踪检查，涉及科室为医院感染管理、ICU、实验室、消毒供应中心、放射科等检查室,通过追踪检查来发现感染风险与隐患。
B
1.有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。
B
2.各部门信息渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施，

VAP预防等质控

鄄城县人民医院ICU护士VAP预防措施依从性调查表检查者日期备注：1.护士是指被检查护士，姓名为被调查护士分管患者姓名。

2.口腔护理合格是指方法正确，终末质量符合标准。

3.吸痰时机适宜是指被检查者通过各种指标及时评估气道内是否有分泌物，做到按需吸痰。

鄄城县人民医院ICU护士CRBSI预防措施依从性调查表检查者日期备注：1.护士是指被检查护士，姓名为被调查护士分管患者姓名。

2.每日评估导管包括检查穿刺点周围皮肤情况，观察有无局部感染（红、肿、渗出等）或全身症状（发热、白细胞升高等）。

3.置管部位常规换药隔日一次，如果覆贴变湿、松动或受到污染，应及时更换。

鄄城县人民医院ICU护士吸痰操作正确性调查表检查者日期备注：1.护士是指被检查护士，姓名为被调查护士分管患者姓名。

2.按需吸痰是指被检查者根据患者出现咳嗽，听诊有湿罗音、气道压升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按需吸痰，减少不必要的操作。

3.吸痰后评估包括：⑴观察吸痰后血氧饱和度等变化，进行肺部听诊，判断是否吸净痰液；⑵对痰液的评估，并根据评估的结果完成对气道湿化效果的评估。

鄄城县人民医院ICU危重病人保护性约束规范性调查表检查者日期备注：1.诊断是被约束病人疾病诊断，姓名为患者姓名。

2.约束前充分评估评估患者年龄、意识、活动能力、心理状态，以及需要约束部位皮肤和四肢循环状况，选择合的约束工具及约束方法。

3.家属知晓是已向家属解释保护性约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果，签订《鄄城县人民医院保护性约束告知书》。

4.松紧度适宜使用约束带时松紧以能进一手指。

5.定时松解是指患者被约束期间应至少2h解除约束带一次，时间为15—30min。

6.定时观察局部皮肤是每隔15—30min观察并检查约束带的松紧度，观察局部皮肤的颜色和血液循环情况。

鄄城县人民医院ICU患者管道安全性调查表检查者日期备注：1.管道固定确切是指必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方式，保证管道的放置处于安全位置，每班记录有关管道外露刻度。

VAP相关感染监测登记表

菏泽市中医医院VAP相关感染监测登记表一．患者的一般资料姓名：_________性别：男女，年龄：____岁，住院号：________入院时间____________,入ICU时间____________转出时间___________________ 临床诊断_____________________________________________________________ 插管方式：1.经口气管插管, 2.经鼻气管插管, 3.气管切开插管机械通气时间: 开始_____________,结束_____________二. 发生VAP的危险因素(有打√,无则打×)1.严重创伤☐2免疫抑制剂☐3.慢性心功能不全☐4.慢性肾功能不全☐5.严重呼吸功能障碍☐.6血液系统疾病☐.7,消化系统出血☐,8.血液透析☐,9.全胃肠外营养☐10.糖尿病☐.11. 呼吸机管路更换频率:＞1次/周☐,1周/次☐,＜1周/次☐,12.患者体位: 平卧位☐,30°半卧位☐,＞30°半卧位☐.三.病原学标本送检日期病原体药敏(1)_______ __________ __________ ______________(2)_______ __________ __________ ______________(3)_______ __________ __________ ______________(4)_______ __________ __________ ______________(5)_______ __________ __________ ______________(6)_______ __________ __________ ______________四.抗菌素药物使用及转归菏泽市中医医院血管内导管相关感染监测登记表一.患者的一般资料姓名：_________性别：男女，年龄：____岁，住院号：________入院时间____________,入ICU时间____________转出时间___________________临床诊断_____________________________________________________________植入时间植入途径:颈内☐,锁骨下☐,股静脉☐,其他☐二. 易感因素1.置管部位: 锁骨下☐,股静脉☐颈内☐,2.皮肤破损:☐,3.发热☐4.穿刺次数: 1次☐,2次☐, 3次☐,3次以上☐,5.导管类型:普通型☐,抗生素包被☐6.CVC腔数: 单腔☐, 双腔☐, 双腔以上☐,7.合并存在血滤导管☐8.长期使用皮质激素☐,9.经CVC输注血液制品情况☐,种类_________________ 10.经CVC输液静脉营养情况☐种类______________,11.合并肿瘤☐12.近期感染静脉营养情况:无☐,泌尿系感染☐,肺内感染☐,切口感染☐,吻口漏☐三.患者导管监测记录五. 血液及导管培养结果六. 是否存在导管相关性感染:是,否,如感染:1.临床诊断,2.细菌学确诊七. 患者预后:1.存活,2.死亡,3自动出院八.如患者死亡是否与导管感染明显相关: 是否监测人时间年月日菏泽市中医医院导尿管相关感染监测登记表\一.一般情况姓名：_________性别：男女，年龄：____岁，住院号：________入院时间____________,入ICU时间____________转出时间___________________临床诊断_____________________________________________________________二.危险因素1.紧急放置尿管(非无菌),2导尿管留置大于6日,3.存在其他部位感染,4免疫抑制5.糖尿病6.导尿管支架植入术后7.氮质血症(血清肌酐超过176.8＞μmol/L)8.密闭式引流系统,9尿量的持续监测,10 .营养不良.三. 导尿管维护记录: 初次留置尿管时间:________年_____月_____日四.导尿管相关感染情况: 1.有, 2. 无五.细菌学检查。

ICUVAP撤机评估表

VAP（呼吸机相关肺炎）的预防控制及撤机指征评估表
科室：床号：姓名：住院号：诊断：插管类型：面罩□ 气管托管□ 气管切开□ 经鼻托管□ 留置导管时间：年月日时
一、撤机指征评估：
项目肺部感染得到控制酸碱及水、电解质紊乱已纠正纠正低蛋白血症维持适当氧输送能力解除气道痉挛、保持气道通畅同时尽可能测定病人自主呼吸能力是否达到以下标准最大吸气压力＞20cmH20 撤机前提最大吸气负压＜30cmH20 PaO2＞60cmH20(FiO2＜0.35) PaO2/FiO2＞200 VT＞5mL/kg,RR＜25~35次/min 每分通所量＜10L/min 动脉血氧分压＞300，吸氧浓度＝100% 无效腔，潮气量之比＜0.55~0.6 浅快呼吸指数（RVR）＜105 预测脱机 3分钟自主呼吸实验（SBT）停机指定 3分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30－120分钟评测结论可以撤机延缓撤机评估内容 1 时间（第日） 2 3 4 5 6 7
评估人评估日期注：符合“√”，不符合“×”。
二、VAP预防控制措施
1、进行诊疗活动严格执行手卫生 2、呼吸机管路一人一用，每7天更换1次，如有污染及时更换。 3、评估ICU环境应清洁，温度20℃－24℃，湿度40%－Байду номын сангаас0%。 4、严格执行人工气道管路及无菌操作，使用封闭式吸痰管，做好口腔护理。 5、控制胃内容物反流，抬高病人上身，头部至少300，谨慎使用制酸剂。 6、加强营养剂免疫支持，尽可能肠内营养支持。 7、合理使用抗菌药物。 8、尽可能使用吸痰式器械，减少上呼吸道分泌物的反流。 9、第日1次停用镇静药并评估是否可以撤机。注：是“√”，否“×”。是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口

预防VAP质量检查表

浙江中医药大学附属第一医院
浙江省中医院下沙ICU
预防VAP日常质量检查表
责任护士________工号__ ___层级_ ___ 检查人员___ _____检查日期__ _____
1、检查环境：□现场检查□模拟检查
2、机械通气方式：□经口气管插管□经鼻气管插管□气管切开
3、床头抬高：大于30°□有□没有疾病限制高度：□有□没有
4、气管插管或切开导管固定妥当：□有□没有
5、气囊压力情况：
4h测压一次：□有□没有
压力在正常范围：□有□没有
6、洗手：吸痰前□有□没有
吸痰后□有□没有
7、吸痰过程中无污染：□有□没有
8、吸痰时间小于15s: □有□没有
8、口腔护理液：
□生理盐水□依信□冷开水□专用护理液
9、声门下吸引q2h：□有□没有
10、呼吸机管路更换qw：□有□没有
11、冷凝水未超过瓶身2/3：□有□没有
12、抗生素治疗：□有□没有
13、营养支持治疗：□有□没有
□肠内：□鼻胃管□鼻肠管□胃空肠管
□目标速度：□当前速度： ml/h
□在过去的24小时中断大于4小时
□肠外：□全胃肠外营养□部分肠外营养
□肠外营养：□人血白蛋白□免疫球蛋白□其它营养液
14、未重复插管：□有□没有
15、每日唤醒：□有□没有
16.痰液稀释度：□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度。

PDCA循环联合气道分级表及查检单对呼吸机相关性肺炎(VAP)效果观察

PDCA循环联合气道分级表及查检单对呼吸机相关性肺炎(V AP)效果观察目的探讨使用PDCA循环联合气道分级表及查检单的方法对ICU机械通气患者呼吸机性相关性肺炎（V AP）发生率的效果观察。

方法调查浙江大学附属第一医院ICU2013年1~7月呼吸机相关性肺炎（V AP）发生率及分析原因，采用设计、实施、检验和应用(plan，do，check and act，PDCA)四步法，并结合气道分级表及V AP集束化管理措施的查检（checklist），对2013年8月~2014年1月机械通气患者呼吸机相关性肺炎（V AP）进行预防，控制，管理，比较两者V AP 发生率。

结果使用PDCA循环联合气道分级表及查检单的方法后，我院ICU机械通气患者呼吸机性相关性肺炎（V AP）发生率明显降低（χ2=5.75，P＜0.05）。

结论PDCA循环联合气道分级表及查检单的方法可以有效降低呼吸机性相关性肺炎（V AP）发生率。

标签：呼吸机性相关性肺炎（V AP）；监护室；持续质量改进；PDCA呼吸机相关性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia，V AP）是指建立人工气道并行机械通气≥48h后发生的新的感染性肺实质炎症[1]。

呼吸机相关性肺炎是接受机械通气患者最常见的院内感染，是机械通气治疗中常见的严重并发症。

国外报道，V AP的发生率为9%~68%，病死率高达33~71%[2]。

发展中国家，部分国家和地区甚至超过了40%[3]。

国内报道，V AP发病率高达18%～60%，死亡率为30%～50%[4]。

患者一旦发生V AP，能导致住院时间延长，医疗费用增加和明显增加病死率[5,6]。

基于V AP的高发生率、V AP的难治性和高死亡率，采取有效措施预防V AP的发生，对于降低病死率、减少住院时间和医疗费用、节约医疗资源具有重要意义。

PDCA循环即管理循环，由美国著名的质量管理专家戴明(W.E.Deming)博士于20世纪50年代初提出，PDCA循环，是英文计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理(Action)的缩写。

呼吸机质量控制检测原始记录表

设定值∕cmH2O
30
20
10
最大允差
符合情况
备注
输出实测值
土3cmH2O
最大输出误差
呼吸机示值
最大示
值误差
设定值(BPM)
40
20
10
最大允差
符合情况
备注
强制通气频率Vt=400m1
输出实测值
ห้องสมุดไป่ตู้±5%
最大输出误差
呼吸机示值
最大示值误差
吸入氧浓度
FiO2Vt=400m1
设定值(%)
90
60
30
最大允差
口通过口不通过
安全报警功能等检查
电源报警
口通过口不通过
氧浓度上/下限报警
口通过口不通过
气源报警
□通过口不通过
篁息报警
口通过口不通过
气道压力上/下限报警
□通过口不通过
病人回路过压保护功能
□通过□不通过
分钟通气量上/下限报警
口通过口不通过
按键功能检查（含键盘锁）
口通过口不通过
检测结论：□通过口不通过
偏离情况记录：
符合情况
备注
输出实测值
最大输
±5%(V/V)
出误差
呼吸机示值
最大示值误差
呼气末正压
PEEP
设定值∕cmH20
2
5
15
最大允差
符合情况
备注
输出实测值
±2cmH2O
最大输出误差
呼吸机示值
最大示值误差
机械通气模式评价
容量预制模式
□通过口不通过
流量触发功能
口通过口不通过
压力预制模式
□通过口不通过

53氟化物分析质量控制表

样品编号
加标量（）
加标后样品编号
加标测得值（）
样品测得值（）
加标回收率（%）
质控标样名称
及批号/编号
保证值（）
实测值（）
氟化物分析质量控制表
项目编号：第页共页
标准溶液名称及配制编号
浓度
配制日期
标准物质
使用液配制
取标准物质溶液ml于ml容量瓶中，用稀释至刻线。浓度为，配制日期。
校准曲线
序号
标准使用液加入体积（mL）
标准使用液加入量（μg）
溶液浓度（mg/L）
LgC/M
电极电位（mV）
1
2
3
4
5
6
回归方程
截距a=斜率b=相关系数r=
温度（℃）
湿度（%）
日期
校
准
曲
线
校核
校核值
（）
电极电位（mV）
实测值
（）
相对偏差（%）
是否பைடு நூலகம்格
E
E-a
□是□否
□是□否
空白试验
电极电位（mV）
测定值
（）
检出限
（）
是否合格
样品编号
E
E-a
□是□否
□是□否
平行样品测定
样品编号
测定值（）
平行样编号
测定值
（）
相对偏差（%）
是否合格
□是□否
□是□否
加标回收测定

冷凝水及时倾倒
气囊充盈至少196-394KPa（20-染随时更换）
Q4h声门下吸引（松气囊或移动插管前）
肠内营养匀速输入
询问护士掌握情况
科室有预防VAP监测数据
面对强大的对手，明知不敌，也要毅然亮剑，即使倒下，也要化成一座山
重症医学科预防呼吸机相关性肺炎（vap）质量目标检测表床号姓名住院号
项
目
检查日期
护士/护士长
基础保障
每床配有快速手消
预防感染各项制度齐全
相关内容培训有记录
听诊器一床一用
护理措施执行
操作前后洗手
护士知道床头抬高禁忌症
口腔清洁
口腔护理频次（至少3/日）
积水瓶位置管路最低处
湿化罐湿化液应为灭菌注射用水，每日更换

麻醉版质控表格

10月
11月
12月
四季度
全年
麻醉开始后24小时内心跳骤停患者数
十三、麻醉期间严重过敏反应发生率
麻醉期间严重过敏反应发生例数
十七、麻醉后新发昏迷发生率
六、PACU 转出延迟
麻醉后新发昏迷发生例数入PACU超过3小时的患者数
七、PACU 入室低体
入PACU患者总数
2月
3月
一季度
八、非计划转入ICU
九、非计划二次气
十二、术中自体血
十五、中 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ静脉穿
PACU入室低体温患者数
非计划转入ICU患者数转入ICU患者总数
非计划二次气管插管患者数术后气管插管拔除患者总数
接受400ml及以上自体血输注患者数接受400ml及以上输血治疗的患者数
中心静脉穿刺严重并发症发生例数中心静脉穿刺总例数
监测数据
4月
5月
6月
二季度
7月
8月
9月
三季度
非插管全麻例数
复合麻醉例数
其他麻醉例数
十四、椎管内麻醉后严重神经并发症发生率
椎管内麻醉后严重神经并发症发生例数
十六、全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率
全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生例数
五、麻醉开始后手术取消率
麻醉开始后手术开始前手术取消的数
十、麻醉开始后24小时内死亡率
麻醉开始后24小时内死亡患者数
十一、麻醉开始后24小时内心跳骤停率
麻醉质量控制(2015年版)
（2015年）
监测项目
1月麻醉总例数
一、麻醉科医患比
固定在岗医师总数
二、各ASA分级麻醉患者比例
ASA Ⅰ级患者数

重症医学科质量安全指标监测记录表

重症医学科质量与安全指标整改分析记录表项目目标值实际值原因分析整改措施呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率≤80% 呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率100% 中心导管相关性血性感染发生率≤70%导尿管相关泌尿系感染率≤50%重症患者预期死亡率≥90% 重症患者压疮发生率各类导管管路滑脱与再插率≤30%人工呼吸道脱出例数非预期24小时重返率≤30%非预期48小时重返率≤20%血管活性药物和高危药物外渗率≤30%严格执行手卫生100% 率抗菌药物使用率≤90%抗菌药物使用强≤130度抗菌药物总送检≥30%率限制级抗菌药物≥50%送检率特殊使用级抗菌100%药物送检率~~~年份项目目标实际值原因处理呼吸机相关性肺炎发生率85%90%1.知识缺乏，护理不当2.大多数是昏迷病人，反流误吸3.抗生素使用不当1.加强相关知识培训，加大训练力度，提高护理质量2.抬高床头45°，加强翻身、拍背、吸痰3.合理应用抗生素中心导管相关性血性感染发生率70%75%1.护理不当，无菌操作不到位2.插管时间过长，未及时拔除3.抗生素使用不到位1.加强中性静脉导管护理，严格无菌操作2.及时拔除，减少流管时间3.合理适应抗生素各种管道意外拔管率35%37%1.健康教育不到位2.固定不合理3.保护性约束使用不完善4.镇静镇痛药物使用不合理1.做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性2.合理固定3.完善保护性约束4.合理应用镇静镇痛药危重患者院内转运不安全事件发生率2%没有合理放置各种管道2.没有做好相关知识指导1.转运前安置好病员、放置好各种管道2.告知相关注意事项，过程中严密观察。

压疮发生率3%1.定时翻身拍背不到位2.护理人员人手不够，护工缺乏3.病员营养太差1.严格执行定时翻身拍背2.增加护理人员3.加强场内外营养血管活性药物及高危药物外渗率30%60%1.中心静脉置管置管率太小，大部分应用外周静脉外周静脉更换不及时1.增加使用高位药物的中性静脉置管率2.严密观察外周静脉使用情况，及时更换危症患者保护性约束的不安全率30%1.约束过紧，方法不恰当2.镇静镇痛药应用不合理1.合理约束病员，加强护理人员正确约束患者~~~2.适当应用镇静镇痛药物~~~~~。

VAP-PDCA活动记录

院感科、护理部、ICU 科PDCA质量改进项目记录表
程序文件
预防呼吸机相关性肺炎护理流程
操作流程要点说明
[1]韩芳，张武奎，孟明哲，ICU 呼吸机相关肺炎的诊断和治疗,中国医学工程第20 卷第2 期2012年2月P60
[2]吴玲玲，王吉平,呼吸机相关性肺炎的危险因素及干预策略研究进展，上海护理2012年 1 月第12卷第1期70-71
[3］叶俊，修清玉．呼吸机相关肺炎发病机制及预防研究进展［J］．解放军医学杂志，2006，31(10):1024-1025．
[4]孙桂霞，赵英，施海丹，等．冲洗气管套管气囊上分泌物对预防呼吸机相关性肺炎的效果观察［J］．中华护理杂志，2006，41(5):469-470．
[5]Torres A，Gatell JM，Aznar E，et al．Re-intubation increases the risk of nosocomial pneumonia in patients needing mechanical venti-lation［J］．Am J Respir Crit Care Med，1995，152(1):137-141．
[6]马晓惠邓双艳,重症监护室预防呼吸机相关性肺炎的护理干预研究, 实用医技杂志2012 年 1 月第19 卷第1 期105-106
[7]魏君,改良口腔护理法在预防呼吸机相关性肺炎中的应用，哈尔滨医药2012 , 32 (1 )23-24。

呼吸相关性肺炎的预防控制措施及撤机指证评估表

呼吸相关性肺炎（V AP）的预防控制措施及撤机指证评估表
姓名：科室：床号：住院号：诊断：
插管类型：面罩□气管插管□气管切开□经鼻插管□留置导管时间：年月日时
一、撤机指证评估
注：符合√，不符合ⅹ。

二、V AP预防控制措施
1.进行诊疗活动严格执行洗手原则。

是□否□
2.呼吸机管路一人一用，每7日更换1次，如有污物及时更换。

是□否□
3.评估ICU环境，温度20℃～24℃，湿度40%～60%。

是□否□
4.严格执行人工气道管路及无菌操作，使用封闭式吸痰管，做好口腔护理。

是□否□
5.控制胃内容物反流，抬高病人上身，头部至少30°，谨慎使用制酸剂。

是□否□
6.加强营养剂免疫支持，尽可能肠内营养支持。

是□否□
7.合理使用抗菌药物是□否□
8.尽可能使用吸痰式器械，减少上呼吸道分泌物的反流。

是□否□
9.每日1次停用镇静药并评估是否可以撤机。

是□否□。

质控检查记录表

质控检查记录表（原创版）目录1.质控检查记录表的概述2.质控检查记录表的内容3.质控检查记录表的作用4.如何填写和使用质控检查记录表正文一、质控检查记录表的概述质控检查记录表是企业质量管理体系中不可或缺的一部分，主要用于记录产品质量控制检查过程中的各项数据和信息。

通过对这些数据和信息的收集、整理和分析，企业可以及时发现生产过程中的问题，采取相应的措施进行改进，以确保产品质量的稳定和可靠。

二、质控检查记录表的内容质控检查记录表通常包括以下几个方面的内容：1.基本信息：包括表号、编号、检查日期等，方便管理和查询。

2.检查项目：根据企业生产过程的特点和质量控制要求，设定相应的检查项目。

例如，生产过程参数、产品外观、性能指标等。

3.检查标准：明确各项检查项目的质量标准，以便进行检查时对照。

4.检查结果：记录检查员对各检查项目的实际检测结果。

5.检查结论：根据检查结果，判断产品质量是否符合要求，给出评价结论。

6.检查员签名：检查员完成检查后，需在表格上签字，表示对检查结果负责。

7.备注：如有其他需要记录的信息，可在此处注明。

三、质控检查记录表的作用质控检查记录表在企业质量管理中具有以下重要作用：1.及时发现问题：通过对生产过程的检查和记录，可以及时发现存在的问题，确保生产出的产品质量合格。

2.追溯问题根源：当产品质量出现问题时，可以通过查阅质控检查记录表，追溯问题产生的根源，从而有针对性地解决问题。

3.持续改进：通过对质控检查记录表中的数据进行分析，企业可以发现生产过程中的薄弱环节，从而采取措施进行改进，提高产品质量。

4.证据保全：质控检查记录表是产品质量控制的重要证据，对于应对客户投诉、内部审计、第三方认证等具有重要意义。

四、如何填写和使用质控检查记录表1.填写要求：检查员在填写质控检查记录表时，应确保信息真实、准确、完整，不得随意涂改。

2.使用流程：检查员完成检查后，将检查结果录入质控检查记录表，并将表格提交给相关管理人员进行审核。