CRRT的抗凝治疗
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➢ 对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗 凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而 不应使用其他抗凝措施 （2C）
枸橼酸
分子式：C6H8O7
分子量192
枸橼酸-3 189
枸橼酸钙-1 229
枸橼酸三钠 258
枸橼酸三钠.2H2O 294
通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢 为碳酸氢盐 •1mmol枸橼酸转化为3mmol碳 酸氢盐 •肝功能衰竭病人禁用
枸橼酸
监测过滤器后iCa2+以调 整枸橼酸输注速率以确 保抗凝效果
无钙的透析液
废液
作用原理
用作局部抗凝（用于体外环路） 螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应，
抑制凝血，导致滤器内严重低钙， 滤器离子钙水平的目标范围 = 0.25-0.35
mmol/l 病人血清离子钙的目标范围= 1.1-1.3
离解常数（25℃）：Ka1=7.4×10-4， Ka2=1.7×10-5，Ka3=4.0×10-7
离子钙是内外源凝血途径的重要因子
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与； 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复； 枸橼酸钠可被机体充分代谢； 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定游离钙监测抗凝
肝素
Biblioteka Baidu
鱼精蛋白
枸橼酸局部抗凝
PV
钙
SAD V V
PA
枸橼酸
heater BLD
UF
R
抗凝方案选择—指南推荐
➢ 无出血风险的接受CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁 忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是 肝素抗凝。（2B）
➢ 有出血风险的接受CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁 忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是 非抗凝。（2C）
临床适应证
出血风险增高
近期手术、创伤病史 活动性或近期胃肠道出血 颅内病灶 尿毒症性心包炎 严重糖尿病性视网膜病 恶性高血压 严重凝血功能障碍
肝素诱导性血小板减少症和血栓形成 高钙血症
禁忌证
严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低 严重肝硬化 枸橼酸不耐受（进行性代谢性酸中毒）
CRRT的抗凝
CRRT抗凝很重要
CRRT广泛应用 危重患者凝血功能异常 不同于常规血液透析 有效的抗凝：保证CRRT持续进行
CRRT抗凝的目的和原则
目的 减少膜接触反应 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生
原则 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 药物监测简便易行，副作用小 使用过量有相应的拮抗药
减少。
肝素的优、缺点
优点 易获得、价格低廉
起效快、容易监测 （APTT和ACT）
鱼精蛋白的拮抗作 用可靠
（鱼精蛋白:肝素 =
1mg:100 IU ）
缺点
• 不可预测、复杂的药 代动力学特点
• 有较高出血风险 • 诱导血小板减少
（HIT）的风险
• ATⅢ 缺乏的患者不 适用
全身抗凝——低分子肝素
mmol/l
枸橼酸抗凝在CRRT中的优缺点
优点： 1.抗凝作用仅局限于体外环路。 2.出血风险降低。 3.不会导致血小板减少症。 4.滤器使用寿命可能延长。 缺点： 1.劳动密集型（需要密切监测钙离子浓度，PH和
电解质）。 2.枸橼酸会代谢为碳酸氢盐（代谢性碱中毒的风
险） 3.枸橼酸内的高钠负荷——高钠血症的风险。 4.枸橼酸中毒（没有被代谢的话）
半衰期 1-1.5h（肾功能不 全时延长）。
肝素常规用法
先用含12500U的1L生理盐水预冲管路和滤 器；
治疗开始后，先给负荷剂量，再予维持剂 量，不同出血风险下推荐的不同剂量：
肝素使用的注意
同样出血风险的患者，采用前稀释时比 采用后稀释肝素用量小；
治疗结束前30～60分钟停止维持输注； 治疗时间越长，给予的维持剂量应逐渐
抗凝方法
全身抗凝
普通肝素
低分子肝素 其他：
阿加曲班 前列环素 水蛭素
局部抗凝 普通肝素 枸橼酸盐
无抗凝
前稀释方 式，生理 盐水冲洗
全身抗凝——肝素
肝素分子量 5-30ku，不 被滤器清除，通过肾脏 代谢；
它可与抗凝血酶III结合， 使之构型改变，活性增 强，从而灭活凝血酶；
静推肝素3分钟后，均匀 分布于血浆，起到抗凝 作用；
影响Xa因子的活性发挥作用
低分子肝素常规用法
依诺肝素:负荷剂量40mg，后10-40mg/h； 达肝素钠:负荷剂量20U/kg，后10U/kg/h； 治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少； 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，
根据测定结果调整剂量。
低分子肝素的优、缺点
优点 抗Xa因子的作用强于
可以在CRRT过程中每隔30-60分钟阻断滤器 的动脉端血流，给予100～200ml生理盐水 冲洗滤器。也有经验无需冲水。
无抗凝剂法注意事项
管路滤器冲洗充分，彻底排气； 应将冲洗液体计算入液体平衡中； 置换液补充最好使用前稀释法； 置换液和出超不宜过大，以免血液显
著浓缩致凝血。
局部抗凝法
枸橼酸的代谢
枸橼酸
钙
代谢
枸橼酸钙
低钙血症 超滤
钙
碳酸氢盐(1:3)
代谢碱中毒
枸橼酸抗凝的一般路径
输注钙溶液以补充在 超滤液内丢失的Ca2+
枸橼酸主要在肝 脏内代谢为 HCO3-，结合的 Ca2+被释放出来
回输的血液与体内的 静脉血混合，使 iCa2+恢复正常并且 防止全身抗凝
枸橼酸螯合游离 的离子Ca2+
抗凝血酶；
有较强的抗栓作用， 而抗凝血作用较弱；
诱发血小板减少可能 性小；
全身出血风险较小。
• 缺点 • 半衰期长； • 鱼精蛋白不能充分中
和；
• 需监测Xa因子活性， 监测手段复杂。
无抗凝剂法
适用于高出血风险，又无局部抗凝技术的 情况；
用生理盐水1000ml加肝素钠100mg循环预冲 管路和滤器，保留30分钟后，用生理盐水 将肝素冲洗干净；
适应症
接受血液净化治疗，高出血风险的患者
--有活动性出血 --24小时内曾发生出血者 --血小板＜60×109/L、INR＞2、APTT＞60s
肝素+鱼精蛋白局部抗凝法
•滤器前一般以1000-1666U/h 持续输注；
•滤器后以鱼精蛋白:普通肝素=1mg:100～130U持 续输注；
•监测ACT，保持滤器前血液ACT>250s，外周血 ACT<180s。
枸橼酸
分子式：C6H8O7
分子量192
枸橼酸-3 189
枸橼酸钙-1 229
枸橼酸三钠 258
枸橼酸三钠.2H2O 294
通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢 为碳酸氢盐 •1mmol枸橼酸转化为3mmol碳 酸氢盐 •肝功能衰竭病人禁用
枸橼酸
监测过滤器后iCa2+以调 整枸橼酸输注速率以确 保抗凝效果
无钙的透析液
废液
作用原理
用作局部抗凝（用于体外环路） 螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应，
抑制凝血，导致滤器内严重低钙， 滤器离子钙水平的目标范围 = 0.25-0.35
mmol/l 病人血清离子钙的目标范围= 1.1-1.3
离解常数（25℃）：Ka1=7.4×10-4， Ka2=1.7×10-5，Ka3=4.0×10-7
离子钙是内外源凝血途径的重要因子
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与； 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复； 枸橼酸钠可被机体充分代谢； 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定游离钙监测抗凝
肝素
Biblioteka Baidu
鱼精蛋白
枸橼酸局部抗凝
PV
钙
SAD V V
PA
枸橼酸
heater BLD
UF
R
抗凝方案选择—指南推荐
➢ 无出血风险的接受CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁 忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是 肝素抗凝。（2B）
➢ 有出血风险的接受CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁 忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是 非抗凝。（2C）
临床适应证
出血风险增高
近期手术、创伤病史 活动性或近期胃肠道出血 颅内病灶 尿毒症性心包炎 严重糖尿病性视网膜病 恶性高血压 严重凝血功能障碍
肝素诱导性血小板减少症和血栓形成 高钙血症
禁忌证
严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低 严重肝硬化 枸橼酸不耐受（进行性代谢性酸中毒）
CRRT的抗凝
CRRT抗凝很重要
CRRT广泛应用 危重患者凝血功能异常 不同于常规血液透析 有效的抗凝：保证CRRT持续进行
CRRT抗凝的目的和原则
目的 减少膜接触反应 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生
原则 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 药物监测简便易行，副作用小 使用过量有相应的拮抗药
减少。
肝素的优、缺点
优点 易获得、价格低廉
起效快、容易监测 （APTT和ACT）
鱼精蛋白的拮抗作 用可靠
（鱼精蛋白:肝素 =
1mg:100 IU ）
缺点
• 不可预测、复杂的药 代动力学特点
• 有较高出血风险 • 诱导血小板减少
（HIT）的风险
• ATⅢ 缺乏的患者不 适用
全身抗凝——低分子肝素
mmol/l
枸橼酸抗凝在CRRT中的优缺点
优点： 1.抗凝作用仅局限于体外环路。 2.出血风险降低。 3.不会导致血小板减少症。 4.滤器使用寿命可能延长。 缺点： 1.劳动密集型（需要密切监测钙离子浓度，PH和
电解质）。 2.枸橼酸会代谢为碳酸氢盐（代谢性碱中毒的风
险） 3.枸橼酸内的高钠负荷——高钠血症的风险。 4.枸橼酸中毒（没有被代谢的话）
半衰期 1-1.5h（肾功能不 全时延长）。
肝素常规用法
先用含12500U的1L生理盐水预冲管路和滤 器；
治疗开始后，先给负荷剂量，再予维持剂 量，不同出血风险下推荐的不同剂量：
肝素使用的注意
同样出血风险的患者，采用前稀释时比 采用后稀释肝素用量小；
治疗结束前30～60分钟停止维持输注； 治疗时间越长，给予的维持剂量应逐渐
抗凝方法
全身抗凝
普通肝素
低分子肝素 其他：
阿加曲班 前列环素 水蛭素
局部抗凝 普通肝素 枸橼酸盐
无抗凝
前稀释方 式，生理 盐水冲洗
全身抗凝——肝素
肝素分子量 5-30ku，不 被滤器清除，通过肾脏 代谢；
它可与抗凝血酶III结合， 使之构型改变，活性增 强，从而灭活凝血酶；
静推肝素3分钟后，均匀 分布于血浆，起到抗凝 作用；
影响Xa因子的活性发挥作用
低分子肝素常规用法
依诺肝素:负荷剂量40mg，后10-40mg/h； 达肝素钠:负荷剂量20U/kg，后10U/kg/h； 治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少； 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，
根据测定结果调整剂量。
低分子肝素的优、缺点
优点 抗Xa因子的作用强于
可以在CRRT过程中每隔30-60分钟阻断滤器 的动脉端血流，给予100～200ml生理盐水 冲洗滤器。也有经验无需冲水。
无抗凝剂法注意事项
管路滤器冲洗充分，彻底排气； 应将冲洗液体计算入液体平衡中； 置换液补充最好使用前稀释法； 置换液和出超不宜过大，以免血液显
著浓缩致凝血。
局部抗凝法
枸橼酸的代谢
枸橼酸
钙
代谢
枸橼酸钙
低钙血症 超滤
钙
碳酸氢盐(1:3)
代谢碱中毒
枸橼酸抗凝的一般路径
输注钙溶液以补充在 超滤液内丢失的Ca2+
枸橼酸主要在肝 脏内代谢为 HCO3-，结合的 Ca2+被释放出来
回输的血液与体内的 静脉血混合，使 iCa2+恢复正常并且 防止全身抗凝
枸橼酸螯合游离 的离子Ca2+
抗凝血酶；
有较强的抗栓作用， 而抗凝血作用较弱；
诱发血小板减少可能 性小；
全身出血风险较小。
• 缺点 • 半衰期长； • 鱼精蛋白不能充分中
和；
• 需监测Xa因子活性， 监测手段复杂。
无抗凝剂法
适用于高出血风险，又无局部抗凝技术的 情况；
用生理盐水1000ml加肝素钠100mg循环预冲 管路和滤器，保留30分钟后，用生理盐水 将肝素冲洗干净；
适应症
接受血液净化治疗，高出血风险的患者
--有活动性出血 --24小时内曾发生出血者 --血小板＜60×109/L、INR＞2、APTT＞60s
肝素+鱼精蛋白局部抗凝法
•滤器前一般以1000-1666U/h 持续输注；
•滤器后以鱼精蛋白:普通肝素=1mg:100～130U持 续输注；
•监测ACT，保持滤器前血液ACT>250s，外周血 ACT<180s。