药物流产知情同意书

药物流产知情同意书 Prepared on 22 November 2020

药物流产知情同意书

患方在我院要求药流流产终止妊娠，现医生向患方详细说明有关手术的各种风险问题，如药物流产的危险性，药物流产可能发生的问题等。

任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

此手术可能发生的风险：

1）药物过敏或其他不良反应；

2）药流不全，必要时需要刮宫；

3）出血多，出血时间长，甚至大出血、休克；

4）药物流产失败；

5）盆腔感染；

6）贫血；

7）月经不调；

8）继发不孕；

9）其他不可预料情况。

我已理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

孕妇签名：或法定监护人签名：与孕妇的关系：

日期：年月日

医生签字

药物流产服用方法：

第一天早上8:00服用米非司酮片2片，晚上8:00服用米非司酮片1片；第二天早上8:00服用米非司酮片2片，晚上8:00服用米非司酮片1片；第三天早上8:00空腹来医院服用米索前列醇片3片；

服用药物前后两小时禁食，如出血量过多即时来院就诊