内分泌问诊模板

内分泌问诊模板
一、患者基本信息。

姓名：性别：年龄：联系电话：就诊日期：
二、主要症状。

1. 请描述您目前主要的症状是什么？
2. 这些症状出现的时间和频率是怎样的？
3. 是否有其他伴随症状，比如体重变化、情绪波动、月经异常等？
三、既往病史。

1. 是否有其他慢性疾病史，比如糖尿病、甲状腺疾病等？
2. 过去是否有接受过内分泌相关的治疗或手术？
3. 是否有家族内分泌疾病史？
四、生活方式。

1. 饮食习惯，主要食物类型、饮食规律、饮水量等。

2. 运动情况，每周运动次数、运动时间、运动强度等。

3. 睡眠情况，每天睡眠时间、睡眠质量、是否有失眠等问题。

五、药物使用情况。

1. 是否长期服用药物，包括处方药和非处方药？
2. 是否服用过激素类药物？
3. 是否有服用保健品或中药的习惯？
六、其他注意事项。

1. 是否有特殊的生活或工作环境？
2. 是否有明显的精神压力或情绪波动？
3. 是否有特殊的饮食偏好或禁忌？
七、就诊意见。

1. 请您描述对本次就诊的期望和希望得到的帮助。

2. 是否有其他需要补充的信息或疑问？
以上内容为内分泌问诊模板，希望患者能够按照模板提供详细的信息，以便医生能够更好地了解病情，制定更合适的治疗方案。

感谢您的配合！。