大脑胶质瘤病

一般情况
发病年龄：可从新生儿到八十岁不等，中年发病者较 多，据Kannuki等研究报道，平均年龄约为45岁。 性别比：男女发病比率约为1:1。 好发部位：最常受累的部位依次为大脑(76%)，中脑 (52%)，脑桥(52%)，丘脑(43%)，基底节(34%)，小脑 (29%)，延髓(13%)，下丘脑，视神经、视交叉和脊髓 各(9%)。当病变累及大脑半球时，半卵圆中心多受累， 皮质受累只占19%，17%累及软脑膜。当累及小脑半球 时，可引起小脑扁桃体疝。
• CT扫描显示弥漫性等密度灶或稍低密度灶，可 强化或不强化。
• CT表现仅为颅内非特异性弥漫性病灶，难以准 确地反映病灶及其范围，且显示的病变范围较 MRI小。
本病MRI诊断优于CT，其表现如下：
• 肿瘤范围广泛，病变弥漫，可侵犯两个或两个 以上的脑叶，病灶呈弥散状，境界不清，以邻 近中线结构对称性的弥散性侵犯较常见；
多中心胶质瘤
• 本病系颅内同时原发两个以上胶质瘤，但各瘤 体间彼此分离，无组织学联系；而GC则为胶 质瘤细胞弥漫浸润性生长，影像学上是大片状 改变，且多发性胶质瘤可为较高级别，坏死出 血多见、占位效应明显、可明显强化，故不同 于多中心胶质瘤。最终鉴别诊断要靠病理。有 报道MRS可以有助于两者鉴别：
大脑胶质瘤病的影像学表现
大脑胶质瘤病 （Gliomatosis Cerebri,GC）
胶质瘤细胞弥漫性浸润脑的多叶，甚至全脑。 1938年，Nevin等首先提出脑胶质瘤病的概念；1987 年首次在活体诊断本病，在此以前均为尸检报道，自 2000年以前，全世界报道不足200例。随着对本病认 识的提高和诊断手段的改进，近年来报道逐渐增多。
肿瘤的起源
有关肿瘤的来源长期存在争论。目前，比较一 致的主要有以下三种假说：
• 一为脑神经胶质系统先天性发育障碍，使神经 胶质细胞呈瘤细胞变,导致离心样弥漫性扩散分 布；
• 二为多中心瘤体分布，肿瘤有多中心起源,进一 步离心扩散呈弥漫性浸润；
• 三为肿瘤系灶内增殖扩散或区域性转移扩散。 • 近来，Kattar等通过对肿瘤克隆的分析认为，
该肿瘤可能来源于一种寡克隆过程或多个脑胶 质瘤的不和谐组合。该病以弥漫性白质浸润及 多部位发生为特点。
WHO诊断标准
• 根据WHO1990年脑肿瘤新分类标准，GC的诊 断除在组织学上符合浸润性生长、无明显核分 裂征、无明显坏死及瘤结节形成外，在肿瘤侵 犯范围上还必须符合至少侵犯二个以上脑叶， 或进一步侵及颅内深部结构，如胼胝体、基底 节、丘脑、下丘脑、视交叉、脑干及小脑等部 位。
• 肿瘤中脂质的出现也提示病变恶性。
• 乳酸的出现可能提示预后不良而无组织级别差 别。
• 相关研究表明组织学的病变累及范围比MRI显 示的更为广泛。
• 多体素较单体素更优越。
PET
• 正电子发射计算机体层(PET)检查比MR扫描显示 病灶范围更广泛 。
• T2WI上显示正常的肿瘤边缘区域的Cho/Cr和 Cho/NAA有上升，PET上相应区域的浓聚度降低。
烯醇化酶（NSE）——肿瘤标记物
• 烯醇化酶存在于脑脊液中，是糖酵解过程中催 化2-磷酸甘油酸脱水生成磷酸烯醇或丙酮酸的 一种生物酶，它在人脑有ａ和ｒ两种亚单位。 ｒｒ型是神经元主要的烯醇化酶同工酶，故称 NSE。 NSE主要分布于中枢神经系统内，其他 脏器及血清中的水平不及中枢神经系统的1%。 正常生理状态下，胶质细胞不存在NSE，只有 当细胞向肿瘤细胞转化时方可产生NSE。
• 据研究发现，脑胶质瘤患者无论是外周血清还 是CSF中NSE浓度表达水平均高于非神经系统疾 患对照组病人， NSE浓度与手术干预也有直接
关系，手术全切肿瘤后的患者NSE浓度迅速下 降至正常。这表明恶性胶质瘤是CSF及血清中 NSE的直接来源。
• 对胶质瘤为何明显表达NSE，研究推测可能与 肿瘤细胞糖酵解增加有关，即在肿瘤状态下， 新陈代谢活动必然增加以满足肿瘤细胞异常增 值的要求，使原本只向神经元与神经内分泌细 胞开放以合成NSE代谢途径，也向胶质瘤细胞 开放而合成更多的NSE。
临床表现
• 患者入院前病程2周～20余年不等，呈进行性 加重趋势。有头痛、癫痫反复发作、性格改变、 精神异常、智能减退、偏瘫、锥体束受损和脑 神经损害、偏身感觉障碍等症状。
• Couch等回顾文献报道的病例，44%～78%的患 者有精神异常、智力减退，38%～50%的患者 有癫痫发作，39%～47%的患者有颅内压升高， 58%的患者有锥体束受损，37%的患者有脑神 经损害。
鉴别诊断
• 一般来说典型MRI表现，结合临床缓慢进行性 加重症状和体征，即可作出诊断。但是，不ห้องสมุดไป่ตู้ 型病例需与多发性硬化、病毒性脑炎、肾上腺 营养不良性脑白质病、异染性脑白质病、亚急 性硬化性全脑炎相鉴别；累及脑膜或室管膜者 应与转移性肿瘤，脑膜瘤病和感染性病变加以 区别。当然，影像学上有时与多发性胶质瘤、 胶质母细胞瘤和胶质肉瘤很难鉴别。
• Ｔ1ＷI呈等或高信号,Ｔ2ＷI上均呈高信号； • 病变区不形成肿块，占位效应不明显，受累区
域脑组织体积肿胀，脑沟回变浅或消失，中线 结构轻微移位，但正常解剖标志仍可辨认； • 病灶区一般无囊变、坏死、出血； • MRI增强检查，病变通常无明显强化。
• 有些学者提出少数病人可以见到病灶区域轻微 增强或周围沟裂内有线状增强反应，血管亦可 见到强化，提示该病侵犯脑膜及血管。 Schwartz等指出，如病灶处出现局灶性坏死或 结节状强化，要怀疑该区是否已发生恶变。
白质脱髓鞘病变，F，46Y
治疗及预后
• 该病组织学类型较低，而生物学行为为恶性， 预后很差。手术切除效果不佳，放射治疗和化 疗效果也不明显，平均生存期为6～9个月，仅 有8.8%的患者生存期超过12个月，52%的患者 在确诊后12个月内死亡。但Kim等报道15例患 者接受57Gy放疗，除1例死亡外，其余患者平 均生存38个月，并认为放疗可能是一种有效的 治疗方法。化疗对本病效果不明显，糖皮质激 素仅可起到短暂的疗效，可改善症状，但对延 长生命并无帮助。
• 病变侵及胼胝体是该病在MRI的一个显著特点， 表现为胼胝体弥漫性肥大，境界不清，占位效 应不明显，有报道GC累及胼胝体可占80%左右。
• MRS检查，表现NAA降低，Cho上升，Cho/Cr 和Cho/NAA的比值上升。
MRS：
• Bendszus研究表明Cho/Cr和Cho/NAA的比值上 升的程度有助于星形细胞瘤的分级。在低级别 的病变中，Cho/NAA的比值上升最高达1.3；而 间变的病灶则有明显的升高(最少为2.5)，在Ⅳ 级肿瘤甚至可达8.9。
弓形体脑炎， 47，M
• 寄生虫病：如脑囊虫病。单个脑囊虫病可引起 广泛的水肿，CT及MRI均有囊性改变，而 ELISA法囊虫抗体测定的假阳性率高，与早期
大脑胶质瘤病易混淆；但当原发灶对侧也出现 异常信号时，应怀疑大脑胶质瘤病。
• 多发性硬化（病灶融合成片）、脑白质病、亚 急性硬化性全脑炎等脱髓鞘性病变：病变无明 显占位效应，胼胝体形态无改变，应用大量抗 生素、维生素、神经营养类药物后，病情会趋 于好转。
MRS及灌注成像的鉴别
肌酸 (Cr)
大脑胶质 瘤病
肌醇 （INS）
Ｎ乙酰天 胆碱复合 灌注成像
门冬氨酸 物
（PWI）
(ＮＡＡ) (Ｃｈｏ)
多中心胶 （—）或 质瘤
低级别的纤维型 星形细胞瘤，29Y，
M
间变性星形 细胞瘤，32Y，
F
多形性胶质母细胞瘤
• 此类胶质瘤表现为大脑半球的肿块，可见壁结 节出血、囊变、坏死，MRI信号不均，占位效 应明显，增强扫描多呈不规则厚环状强化，可 多发并可沿脑膜播散。上述特征不同于GC。
大体标本
• 肿瘤多呈蜡黄色，质地稍硬，肿瘤部位脑回肿 胀、变宽，脑沟变平。病变范围广泛，大脑皮 质与髓质均受累，二者分界不清。
组织学检查
• 光镜下：肿瘤细胞在皮质与髓质中广泛浸润， 白质侵润显著，主要在血管、神经元周围及软 脑膜下呈浸润性生长，不形成局部瘤团。肿瘤 细胞一般呈星形细胞系列，可见不同阶段的细 胞，体积偏小，细胞质少量或中等量；细胞核 为多形性，有椭圆形、圆形、梭形、双极和多 棱突出形，也可见巨核瘤细胞，核内无有丝分 裂活动，瘤组织浸润部位的正常神经组织可轻
大脑胶质瘤病的命名：
• 脑胶质瘤病是一种罕见的中枢神经系统原发性肿瘤。 以往本病的命名及概念较混乱，如将本病命名为“弥 漫性脑胶质瘤”（Diffuse glioma of the brain）、“胶 质瘤样过度增生”（Gliomatous hypertrophy）、“胶 质母细胞型弥漫性硬化”（Blastomatous type of diffuse systemicover growth of the glialappratus of the brain）、 “脑胶质细胞弥漫性系统性过度增生”（Diffuse systemicover growth of the glialappratus of the brain）、 “中枢弥漫性神经鞘炎”（Central diffuse Schwannosis ） 及“弥漫性星形细胞瘤”（Astrocytoma diffusum）等。 总体来讲，英文文献多以大脑胶质瘤病（ＧＣ）命名, 而德文文献则多用“弥漫性大脑胶质瘤病”（Diffuse cerebral gliomatosis）命名本病。
• Kim等报道的病例中，尚有1例无临床症状。
实验室检查
• 脑脊液蛋白正常或轻度升高，白细胞计数正常。 脑脊液压力升高。
• 脑电图示弥漫性慢波，偶见棘波。
影像学表现
• 本病的临床与影像学表现相矛盾的特性： 即本病初期临床症状较轻，与影像学所 示弥漫性中枢神经系统广泛受累不一致。 这可能与本病的病变性质有关。尽管大 脑胶质瘤病为一种弥漫性浸润性生长的 胶质瘤，但以脑组织肿胀为特征，组织 破坏相对较轻。
46Y，F，胶母
BACK
• 转移瘤： 位于皮髓质交界处，且呈小病灶大水
肿的特征性改变，通过检查其它部位可能找到 原发灶。
• 感染性病变：如单纯疱疹病毒性脑炎，也可以 表现为弥漫性病变，但此病临床症状严重，发 病凶险，病情进展快，死亡率高。好发于边缘 系统，通常一侧颞叶首先发病，对侧颞叶随后 受累，但较轻，常合并出血。
度受损。
左侧视神经取材 小多晶球核
桥脑取材，高度多晶星形细胞
• 电镜下：发现脑胶质瘤病是一种细胞小而一致 的瘤样过程，即由星形细胞到少突胶质的过度 形式，是处于各发展阶段，起源于星形细胞的 瘤细胞。
• 免疫组化：del Carpio，Artigas J，Wilson NW 等学者对GC的组织进行神经胶质纤维酸性蛋 白（GFAP）组化染色，结果部分病例呈阳性， 然而，GFAP染色阳性对GC来说并无特异性。
X线平片和血管造影
X线平片和血管造影所见正常或仅见一 些非特异性征象，如颅内高压，对诊断 帮助不大。
CT表现
• CT检查示病变通常侵犯2～3个脑叶以上，主要 位于额叶、颞叶及胼胝体，有时可累及基底核、 顶枕叶、脑干、小脑、脊髓及软脑膜等。
• 病变部位以皮质及皮质下髓质损害为主，以临 近脑中线结构对称性的弥漫性浸润较常见，占 位效应不明显，无明显灶性出血和坏死。
概念的提出及早期研究
概念的提出
• 1938年，Nevin等首先提出脑胶质瘤病的概念。 • Scheinker在1943年描述本病为弥漫性脑神经胶
质母细胞瘤病，并描述其为一般结构完整的脑 弥漫性肿胀，神经胶质细胞仅在部分受累神经 组织中增殖扩散。 • Kernohan分级属低级别(Ⅰ～Ⅱ级)脑胶质瘤。 • 1993年，WHO脑肿瘤分类标准中将它归于来源 未定的神经外胚层肿瘤。1999年，WHO神经系 统肿瘤的分类将它重新归类于神经上皮组织肿 瘤中来源未定的胶质肿瘤，恶性程度为Ⅲ级。 2007年WHO神经系统肿瘤的分类将其重新归于 星形细胞瘤，恶性程度为Ⅲ级。
大体表现及分型
大脑胶质瘤病分为两型： • Ⅰ型是经典型，表现为弥漫浸润性的肿瘤生长，
受累结构的扩大，而没有形成边界清楚的肿块。 • Ⅱ型胶质瘤病，可以由Ⅰ型发展而来，表现为
伴随弥漫性病变的肿块，而肿块通常显示恶性 胶质瘤的特征。
病理学检查
• GC在病理组织学上多表现为各种类型的星形
细胞瘤，如纤维型星形细胞瘤、胖细胞型星形 细胞瘤、少枝胶质瘤及混合胶质瘤等。对GC 的诊断仅靠病理组织学诊断是不够的，还必须 结合肿瘤在颅内的生长情况或侵犯范围而定。 该病组织学类型较低，多为I或II级星形细胞瘤， 但生物学行为为恶性，预后很差。