【精选】开胸手术方式Microsoft Word 文档 (3)

标准开胸切口-横断胸骨的双侧开胸切口（蚌壳式切口） 【名称】 横断胸骨的双侧开胸切口（蚌壳式切口） （ Bilateral Trans-Sternal Thoractomy（Clam-Shell incision） ） 【概述】 1．优点 暴露双侧肺、肺门、纵隔和近端大血管比较充分。

连续双侧 肺移植时，胸膜腔可顺序打开，以使术中通气满意。

2．缺点 切口长、创伤大，开胸、关胸所需的时间长。

术后早期对肺 功能的影响较大，常需要呼吸支持，早期疼痛也明显。

【适应证】 此切口能暴露双侧肺、肺门、胸膜腔、纵隔和大血管。

对双侧肺 移植极为有用。

双肺转移瘤切除也可选用此切口。

【手术步骤】 仰卧位，两上肢外展。

肩胛间垫一薄枕，使胸部稍向前突，以利 于胸腔切口的显露。

沿两侧乳房下缘做弧形切口，中部相连，横 过胸骨。

经双侧第3前肋间或第4 肋间直接切开肋间肌进入胸腔。

在胸骨缘左右两侧外2cm 处显露胸廓内血管，双重结扎其上、下 两端后切断，然后用胸骨剪或线锯横断胸骨。

用开胸器缓慢撑开 前胸壁切口。

手术后，两侧胸腔都应冲洗干净，分别安放闭式引流管。

胸 骨用不锈钢丝缝合，胸壁组织按层缝合（图1~4） 。

图1


图2
图3


图4
【名称】 胸前外侧切口（Anteriorlateral Thoracotomy） 【概述】


1．优点 患者仰卧位，影响心肺功能较小；便于麻醉观察和意外处理；肺门 距体表较近，利于肺门结构的解剖和处理；切开胸壁肌肉较少，术后疼 痛及运动受限较轻。

2．缺点 对后纵隔及下肺叶显露较差。

【适应证】 前纵隔肿瘤切除，肺上中叶切除，食管切除及某些心脏手术可用这种切 口。

【手术步骤】 患者仰卧， 术侧胸部垫高30°~45°， 其上肢弯曲并悬吊于麻醉头架上。

切口在乳房下， 自胸骨缘沿第4或第5肋间呈弧形弯向腋中线， 将胸大肌、 胸小肌、前锯肌、部分背阔肌沿皮肤切口切断。

进胸采用肋间途径，注 意靠近胸骨处勿伤及胸廓内血管，有扩大切口需要时，可将其结扎、切 断。

如显露仍不满意，可将第4或第5，甚至第3 肋软骨切断。

必要时将 切口向健侧延长，结扎、切断对侧胸廓内血管，横断胸骨体（图1） 。

手 术结束，插入胸腔闭式引流管，然后像后外侧切口一样关胸。

只是切口 前端肋骨难以严密对合， 要多层缝合肌肉和软组织， 以防局部伤口裂开。

图1 前外侧切口及进胸关胸
1-胸大肌；2-胸小肌；3-肋间肌；4-前锯肌；5-壁层胸膜；6-关闭 胸小肌；7-绕肋骨缝合
【名称】 腋切口（Axillary Thoracotomy） 【概述】 1．优点 切口小，不切断胸壁肌肉，操作迅速，特别适合于心肺功能不好的 患者。

如须扩大暴露，切口易于延伸。

另外，切口藏在腋下，不影响美 容。

2．缺点 主要缺点是暴露局限于胸腔上半部。

另外，可引起肋间臂神经及胸 长神经损伤。

【适应证】 第1肋骨切除术，肺尖部肺大泡切除及胸膜固定术，交感神经切除术和 肺癌分期手术均可采用腋切口。

【手术步骤】 患者侧卧位，术侧上肢垫包，肘部弯曲，并向上方旋转，然后固于头架 上。

切口准备范围要大，以便必要时延长。

沿腋毛区下缘，平第3肋骨 做弧形切口，或由腋中线第3肋骨水平向下垂直做切口（图1） 。

切开皮 肤，皮下组织，到达胸壁肌肉层。

向后牵拉背阔肌，向前牵拉胸大肌， 顺肌纤维走行劈开前锯肌，露出骨性胸壁，通常经第3肋间进胸。

肋间 臂神经发源于第2肋间，因此通过该神经就能辨认第2或第3肋间。

关胸 时重新闭合肋骨，皮下组织和皮肤，非常快捷（图2） 。

图1 腋切口


图 2
腋 切 口 的 胸 壁 解 剖
1-胸大肌；2-背阔肌；3-前锯肌；4-肋间臂神经；5-胸长神经；6第三肋骨 【名称】 前纵隔切开术（Anterior Mediastinotomy（Chambelain Procedure） ） 【概述】 1．优点


能容易和快捷地暴露双侧前上纵隔及前上肺门结构。

如果需要，可 延长成胸部前外侧切口。

2．缺点 暴露肺门后方甚难，有时要牺牲胸廓内血管。

【适应证】 纵隔肿大淋巴结或纵隔肿瘤活检可采用本途径，不一定要做大的开胸 术。

【手术步骤】 最好在全麻下进行。

患者仰卧，床头抬高，以使胸骨呈水平位。

沿第2 或第3肋软骨做6cm 的横切口（图1） 。

剥离肋软骨骨衣，将肋软骨完全 切除。

为了暴露方便，可结扎、切断胸骨内血管。

小心地向外侧推剥纵 隔胸膜，即能进入前上纵隔（图2） 。

若不切除肋软骨，则取肋间途径，但要尽量避免剥破纵隔胸膜。

因前胸壁软组织少，故关闭切口时要多层缝合。

万一胸膜破裂，可 行闭式引流，或在切口中央放一导尿管，切口缝合完毕及吸尽胸膜腔的 空气和液体后，将导尿管拔除。

图1 1-胸廓内血管


图2 1-上腔静脉；2-胸骨；3-主动脉；4-左上肺；5-左下肺；6-右下肺； 7-右上肺；8-淋巴结 【主要并发症】 并发症为切口感染、气胸、出血和纵隔结构损伤，但不太常见。

有人报 道切口感染和气胸的发生率分别为2%和4%
标准胸骨正中切口 【名称】 标准胸骨正中切口（Standard Sternotomy） 【概述】 1．优点 胸骨正中切口的优点是显露心脏、近端大血管和前纵隔极 佳。

能同时显露双侧肺、肺门和胸膜腔。

操作迅速、安全，愈合


快（尤其是部分胸骨劈开者） 。

同标准开胸切口相比，疼痛轻。

2．缺点 胸骨正中切口对胸腔下部和后纵隔显露欠佳。

若术后出现并 发症，如胸骨骨髓炎、纵隔炎，则处理上比较麻烦。

另外，垂直 的皮肤切口不太美观。

【适应证】 胸骨正中切口可使下颈部和胸部充分显露。

气管切除重建、胸内 甲状腺和甲状旁腺肿瘤切除、颈部食管肿瘤切除、累及双侧的前 纵隔肿瘤或囊肿切除、双肺病变切除均可通过这种切口完成。

由 于该切口对心脏大血管的显露极佳， 所以是大多数心脏直视手术 的标准切口。

【手术步骤】 仰卧，两肩中间垫一窄枕，使胸骨向前突出。

自胸骨上切迹或稍 下方向右（或向左）做弧形切口，在剑突附近再回至正中线达剑 突下4cm 为止。

皮肤切口向左或向右稍加剥离， 以露出胸骨的正 中线，彻底止血。

切除剑突，沿胸骨正中线用电刀切开骨膜。

然 后用手指或弯头骨膜剥离器自胸骨上窝处， 紧贴胸骨柄后面剥离 疏松组织2～3cm，再在胸骨下端后方将横膈的附着部分分开， 用长钳或特制的剥离器向上剥离疏松结缔组织， 由胸骨柄的上缘 探出。

也可用中指或示指上下分离胸骨后间隙。

在此过程中，通 知麻醉师不可过度胀肺，以免将胸膜撕破。

用电锯或风锯沿正中 线由下向上地纵行劈开胸骨，注意控制锯的深度和胸骨的上下 端，以免误伤邻近组织。

胸骨切开后，骨髓和骨膜出血用骨蜡和 电凝止血，手指轻轻将两侧胸膜从胸骨后面推开，胸骨牵开器将 胸骨左右两半轻轻撑开。

牵开器不要放得太高，以免损伤无名静 脉和臂丛（图1） 。

关胸前，视具体情况放置纵隔或胸腔引流。

去除两肩胛间的 垫枕，胸骨两半用不锈钢丝以交锁８字缝合的方法关闭（图2） 。

这种方法不仅可以避免钢丝对胸骨直接的垂直切力， 而且还能加 力于胸骨的侧壁， 使胸骨闭合更紧密。

胸骨闭合后逐层缝合骨膜、 皮下组织和皮肤。

对年轻女患者，从美观考虑，在两侧乳腺下沿皮肤皱褶处做 两个弧形切口，并在两乳头间稍上平面连成一双弧形切口。

将皮 瓣向上游离至胸骨上窝平面，向下游离至腹白线，暴露胸骨全长 及其两侧肋软骨。

劈开胸骨的操作与纵行切口相同（图3、4） 。

须再次胸骨正中劈开者，胸骨与心包可能已发生严重粘连， 故应使用气动振荡胸骨锯先切开胸骨外板， 借手指在胸骨内板下 面的感觉，保护下面的器官，逐渐切开内板。

胸骨内板下双侧粘 连完全游离后放置胸骨牵开器。

牵开器应缓缓张开，以免发生意


外。

图1
图2


图3
图4 【主要并发症】 纵隔炎是胸骨正中切口术后最严重的并发症。

有报道，冠状动脉 旁路移植（搭桥）术后纵隔炎的发生率为0.6％~35%，相关死亡 率为0~36%。

慢性阻塞性肺部疾病、ICU 停留时间过长、呼吸衰 竭、结缔组织病、男性患者、单侧或双侧乳内动脉移植均可增加 胸骨正中切口并发症的发生率。

胸骨骨髓炎是胸骨正中切口的另一并发症。

治疗原则包括静 脉注射抗生素、手术清创、延迟闭合伤口或肌瓣、大网膜移植闭 合伤口。

臂丛损伤的发生率约为1.4％~6.5%。

预防的方法是不可将 胸骨牵开器放置过高，牵开幅度不可过大。

【名称】 胸后外侧切口（Posterolateral Thoracotomy） 【概述】 1．优点 切口长，术野大、显露好、尤其是后纵隔显露。

另外，处理胸内粘 连比较容易。

2．缺点 切断胸壁肌肉较多，创伤大，出血多，费时间，术后疼痛较剧烈。

另外，患者侧卧位，影响健侧肺通气功能，对心肺功能差的患者不利。

若手术采用单腔气管插管麻醉，病肺的分泌物或坏死组织可流入健肺。

【适应证】 适用于很多种肺、食管、膈肌、纵隔及大血管的手术。

胸廓成形术也用 这种切口。

【手术步骤】 患者取侧卧位。

两腿用枕头隔开，下腿髋关节和膝关节屈曲，上腿伸直 放在枕头上。

用沙袋或豆袋支持患者的背部和腹部保持体位，再用宽条 胶带将髋部固定在手术台上。

手臂前伸， 放在与手术台成直角的臂架上。

腋下放一软垫，一方面减少臂丛神经损伤，另一方面增加术侧肋间隙的 宽度。

皮肤切口呈新月形或 S 形，由背阔肌前沿附近（腋前线）开始，


向后在肩胛角下2～3cm 处绕行，而后向上沿肩胛骨后缘与脊柱中线之 间走行。

其长度视手术需要而定。

切开的第一层肌肉为斜方肌和背阔肌， 第二层为菱形肌、后锯肌、前锯肌。

分离肩胛下肌与胸壁之间的疏松组 织，用牵开器将肩胛骨抬起，于肩胛下用手自上而下扪数肋骨，如此可 确定所要切开肋间或肋床的位置。

进入胸腔有四种方式：①肋间途径， 沿肋骨上缘用电刀切开肋间肌。

②用电刀切开肋骨骨膜，将骨膜由肋骨 上缘剥开，通过骨膜床进入胸腔。

③肋间途径，但要在后面切除1~2小 段肋骨。

④肋床途径，切除一长段肋骨进胸（图1） 。

关胸前，应彻底冲洗胸腔，放置引流。

如同进入胸腔有多种方式一 样，关胸方法也各不相同。

肋间进胸者，不论是否切除一小段后肋，方 法之一是用结实的可吸收缝线绕肋骨8字缝合。

注意，进针一定要紧靠 肋骨上缘，以免损伤神经血管束。

另一方法是在肋骨上打孔，将线穿过 这些小孔把肋骨对拢。

经肋床进胸者可以用绕上下肋骨缝合的方法，也 可以用间断缝合肋间肌的方法。

肋骨对拢后，分层缝合肌肉、筋膜和皮 肤。

图1 皮肤切口及进入胸腔的4种途径 1-后外侧切口；2-肋间途径；3-骨膜床途径；4-切除两段肋骨；5切除一长段肋骨 【名称】 胸腹联合切口（Thoracoabdominal Incision） 【概述】 1．优点 暴露好，能进行广泛的胸腹手术。

2．缺点 切口长，损伤大，术后肋弓不稳定，疼痛重。

【适应证】 胸腹联合切口在左侧用于食管贲门或胃手术，广泛的脾、胰尾和肝左叶


切除手术；在右侧用于食管癌切除术或右肝叶切除术。

临床上、最常应 用的是左侧胸腹联合切口。

【手术步骤】 患者取右侧卧位，采用后外侧切口经第7肋间进入胸腔。

探查后认为有 必要切开腹腔时，延长胸部切口到脐与剑突连线的中点，切断肋弓，从 肋弓向食管裂孔方向剪开膈肌，即可显露胸腔和腹腔脏器，以进行较广 泛的手术。

食管贲门癌患者，也可先做腹直肌切口，经腹腔探查，如认 为有必要扩大暴露，可将切口向胸部延长。

术毕，缝合膈肌的全层（包括膈胸膜，膈肌层及膈腹膜） ，膈肌的 边缘用1～2针褥式缝合线，将其牢固地固定于切口两侧的胸壁上。

切除 一小段肋弓后，将其重新对合。

然后分别关闭腹部和胸部之切口（图1、 图2） 。

图1
胸腹联合切口（一）
1-胃；2-肝；3-肺；4-膈肌
图2
胸腹联合切口（二）


4-膈肌；5-腹直肌；6-腹肌



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