心绞痛和版PPT课件

扩张较大的心外膜血管、输送血管和侧枝血管，尤 其在冠脉痉挛时。对非缺血区冠脉无明显扩张作用。
3. 保护缺血心肌组织 硝酸甘油释放NO, 促使PGI2、降钙素相关 基因肽等生成和释放，该类物质对心肌细胞有直接 保护作用。
[抗心绞痛的作用原理] 1．由于扩张容量血管而降低前负荷，降低心室 舒张末期压力及容量;扩张小动脉而降低后 负荷，降低室壁肌张力及心肌耗氧量。 2．能舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管 和侧枝血管的平滑肌,对阻力血管的舒张作 用较弱。 3．可使冠状动脉血流量重新分配，使血液从心 外膜区域向心内膜下缺血区流动，增加缺血 区的血流量。
临床应用注意 普萘洛尔个体差异较大，一般宜从小量开始， 久用停药时，应逐渐减量，否则会加剧心绞痛的 发作，引起心肌梗塞或突然死亡，可能是长期用 药后β 受体数量增加（向上调节）。
普萘洛尔与硝酸甘油合用可相互取长补短， 如普萘洛尔可取消硝酸甘油所引起的反射性心率 加快；硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所扩大的心室 容积，而两药对耗氧量的降低却有协同作用，还 可减少不良反应的发生


[药理作用]
主要作用为松弛血管平滑肌
1．扩张动静脉血管 舒张全身动脉和静脉，降低心 肌耗氧量 舒张静脉，减少V回心血量， 降低前负荷、心 室充盈度与室壁肌张力 舒张动脉，降低后负荷
存在问题：交感神经反射性兴奋，加快 心率，增加心肌收缩力
2. 扩张冠状动脉，增加缺血区血 液灌注 心肌缺血时，心内膜下层血管 缺血最严重 扩张静脉，降低室内压 扩张动脉，心室壁肌张力降低

[不良反应]
1.血管舒张所继发的短时面颊部皮肤发红；搏动 性头痛；眼内压升高。 2.大剂量：高铁血红蛋白症 5.耐受性:连续用药产生耐受，巯基耗竭.
硝酸异山梨酯，硝酸戊四醇酯，单硝酸异山梨酯
（二） β肾上腺素受体阻断药 能使大多数冠心病人心绞痛发作频率减少， 硝酸甘油需用剂量减少，运动耐力显著增 加，并能改善心电图缺血性变化。
常用药物：普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔
阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等
普萘洛尔(心得安，propranolol)
药理作用 1. 降低心肌耗氧量
收缩
阻断β受体抑制心脏，抑制心肌
心绞痛时，CA增多，收缩力、心率增加，血管收缩。 耗氧增加。
该药增大心室容积，延长射血时间，相对增加心肌 耗氧量。 2. 改善缺血区供血，使冠状动脉血流量重新分配 ， 舒张期延长使血液易从心外膜区域向心内膜下缺 血区流动，增加侧枝循环，从而增加缺血区的血 流量。
心脏冠状动脉前降支解剖
心肌供氧与需氧的关系
收缩性
冠脉流量
氧供
氧需求
心率
左室壁张力
收缩压 缺血
左室体积
机能障碍
胸痛
心律失常
临床分类
劳累性心绞痛：主要由劳累、情绪激动等增加心 肌需氧量的因素所诱发，包括①稳定型心绞痛； ②初发型心绞痛；和③恶化型心绞痛。 自发性心绞痛：心绞痛的发生与心肌需氧量增加 无明显关系，疼痛时间长而重，包括①卧位型心 绞痛（休息或熟睡时发生）；②变异性心绞痛（ 冠脉痉挛所诱发）；③中间综合症；④梗死后心 绞痛。 混合性心绞痛：为劳累性和自发性心绞痛混合出 现，在心肌需氧量增加或无明显增加时都可发生 。
临床常用药物可通过两方面缓解心绞痛：


提高心肌供氧量：通过舒张冠状动脉或促 进侧支循环的形成而提高心肌供氧量； 降低心肌需氧量： 决定心肌耗氧量的三个主要因素：
• • •
心室壁张力(心室内压、心室容积、心室壁厚度) 心率 心肌收缩力
降低心肌需氧量的途径：
①通过舒张静脉系统，减少回心血量，降 低室壁肌张力（前负荷）； ②通过舒张小动脉，降低外周血管阻力， 减轻心脏工作负担（后负荷）； ③通过减慢心率及减弱心肌收缩力而降低 心肌需氧量。
（三）钙拮抗药 常用药物：硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，普尼 拉明 、苄普地尔等。
抗心绞痛作用 阻断钙通道，抑制钙内流 1. 降低心肌耗氧量：抑制心肌收缩，减慢心率； 扩张外周血管，减轻心脏负荷 2. 舒张冠脉：扩张输送血管及小阻力血管，特别 是痉挛状态血管， 增加侧枝循环 3. 保护缺血心肌细胞：防止钙超载。钙超载可致线 粒体能量产生障碍，导致细胞死亡。 4. 抑制血小板聚集 不稳定心绞痛与血小板黏附 和聚集、冠脉血流减少有关。钙拮抗药可以降低 血小板内Ca2+浓度，抑制血小板聚集。
作用机制
硝酸酯 类药物
谷胱甘肽转移酶
NO
SMC 中鸟苷酸环化酶（GC） cGMP
cGMP依赖的PK
抑制外钙内流 或内钙释放
Ca2+
血管平滑肌舒张
抑制血小板 Leabharlann 附聚集[临床应用] 各型心绞痛 用后能中止发作，也可预防发作。 急性心肌梗塞 能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血， 缩小梗塞范围，尚有抗血小板聚集和粘附作用。 心衰 因可降低后负荷。
第二十一章 抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药
Antianginal Drugs and Antiatherosclerotic Drugs
第一节
抗心绞痛药
心绞痛(angina pectoris) 是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂 时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。是冠 状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见 症状， 发作典型的特点 胸骨后或左心前区阵发性的绞痛、 闷痛或压榨性疼痛，可放射至左上肢。
抗心绞痛药物的分类
一、硝酸酯类及亚硝酸酯类 二、β受体阻断药 三、钙拮抗药 四、其他抗心绞痛药
（一）硝酸酯类及亚硝酸酯类
硝酸甘油（ nitroglycerin）
[药动学]
该药口服首关消除明显，F仅8%。

舌下含服，经口腔粘膜迅速吸收，F约80%。 1～2分钟起效，3～10分钟达峰值，维持20～30 分钟 肝中代谢: 谷胱甘肽-有机硝酸酯还原酶，代谢 为二（或一）硝酸代谢物和无机亚硝酸盐，与 葡糖醛酸结合。 排出：肾
3．其他：
改善心肌代谢 本类药物因拮抗β受体， 可抑制脂肪分解酶活性，减少心肌游 离脂肪酸的含量；改善心肌缺血区对 葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢， 减少耗氧。
促进氧合血红蛋白的解离，增加全身组织 包括心肌的供氧。
临床应用
1. 心绞痛
稳定型心绞痛 可减少发作次数，对兼患高 血压或心律失常者更为适用。 注意：冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛，不 宜应用。因冠脉上的β受体被阻断后，α受体 占优势，易致冠状动脉收缩。 2. 心肌梗死 应慎重 能缩小梗塞范围，但抑制心肌收缩，