慢病签约服务协议书范本

慢病签约服务协议书范本
甲方（服务提供方）：_________________
地址：_________________
联系电话：_________________
法定代表人（或负责人）：_________________
乙方（服务接受方）：_________________
地址：_________________
身份证号码/营业执照号码：_________________
联系电话：_________________
鉴于甲方为专业的医疗服务提供机构，乙方为需要慢病管理服务的个人或团体，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就慢病签约服务事宜达成如下协议：
第一条服务内容
1.1 甲方为乙方提供以下慢病管理服务：
（1）定期的健康检查和慢病监测；
（2）慢病治疗和用药指导；
（3）健康教育和生活方式指导；
（4）紧急情况的快速响应和处理；
（5）其他根据乙方需求提供的服务。

第二条服务期限
2.1 本协议自____年____月____日起至____年____月____日止，有效期为____年。

第三条服务费用
3.1 乙方应按照以下标准向甲方支付服务费用：
（1）基础服务费：____元/年；
（2）专项服务费：根据实际服务内容另行约定；
（3）其他费用：根据实际发生的费用结算。

第四条甲方的权利和义务
4.1 甲方有权根据乙方的健康状况调整服务内容和方式。

4.2 甲方应保证提供的服务符合国家相关法律法规和行业标准。

4.3 甲方应保护乙方的个人隐私和医疗信息，未经乙方同意，不得向第三方披露。

第五条乙方的权利和义务
5.1 乙方有权根据自身需求选择服务内容。

5.2 乙方应按时支付服务费用，并配合甲方进行健康检查和治疗。

5.3 乙方应如实提供个人健康状况和相关信息，不得隐瞒或提供虚假信息。

第六条违约责任
6.1 如甲方未按约定提供服务或服务质量不符合约定标准，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。

6.2 如乙方未按时支付服务费用或提供虚假信息，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

第七条争议解决
7.1 本协议在履行过程中发生的争议，双方应首先通过协商解决；协商不成的，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

第八条其他约定
8.1 本协议的任何修改和补充，必须以书面形式进行，并经双方授权代表签字盖章后生效。

8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_________________ 乙方（签字）：
_________________
授权代表（签字）：_________________ 授权代表（签字）：
_________________
日期：____年____月____日日期：____年____月____日
（以下无正文）。