《经皮穿刺冷热多模态消融治疗肺部恶性肿瘤操作规范专家共识》(2020)要点

《经皮穿刺冷热多模态消融治疗肺部恶性肿瘤操作规范专家共识》
（2020）要点
“2018全球癌症统计数据”报告显示，肺癌已为第一癌症相关死因。

影像学引导下消融治疗肺癌、肺转移癌已为多个国际、国内临床指南及共识所推荐，其中冷冻消融治疗肺恶性肿瘤疗效确切，安全性好。

相比射频、微波等消融技术，冷冻消融不仅具有实时观察肿瘤消融边界、减轻疼痛、多针适形性好等优势，还能激发抗肿瘤免疫应答，进一步加强抗肿瘤作用。

冷热多模态消融系统具有我国自主知识产权，集深低温冷冻消融和高强度热消融于一体，其核心性能参数与国际同类产品相比具有明显优势。

与单纯冷冻消融技术相比&该系统具有以下优点：以液氮为冷媒，成本低廉，易于获取，便于在基层医院推广；可达更低制冷温度（-196），肿瘤消融坏死效率更高；以无水乙醇为热媒，能在冷冻结束后加热升温至80，对肿瘤杀灭更彻底，并可消融穿刺针道、防止出血和预防肿瘤针道种植转移。

1 设备与原理
冷热多模态消融系统是由清华大学和中科院理化技术研究所研制和开发的第4代肿瘤低温消融设备，也是我国原创的具有完整自主知识产权的全新一代高低温复合式肿瘤消融设备。

冷热多模态消融破坏肿瘤细胞的机制包括如下：
直接损伤细胞，低温导致细胞内外形成冰晶，渗透压差致细胞脱水，冰晶机械性损伤细胞膜和细胞器；冷冻使组织细胞内亲蛋白性质改变，热敏感性增加，后续加热过程中迅速升温，彻底破坏肿瘤；此过程中较小的热应力导致微观结构变化，加热过程中较大的热应力进一步增加机械损伤；
严重破坏肿瘤微血管，低温损伤血管内皮细胞，引发微血栓形成，引起肿瘤缺血缺氧；冷热交替导致再灌注损伤，使血管通透性增加，加重内皮损伤及肿瘤缺血坏死；
诱导机体免疫反应，冷冻后产生细胞因子，释放肿瘤抗原，有助于启动免疫应答；热疗可诱导释放大量热休克蛋白70（HSP70），诱导骨髓源性抑制细胞(MDSC)分化为成熟树突细胞,增加免疫呈递,增强效应T细胞（CD4+T和CD8+T）；冷热复合增加细胞毒性T细胞（CTL）浸润,诱导免疫细胞进入肿瘤碎片；
引发细胞凋亡，冷热交替过程中，冷冻边缘对细胞造成亚致死性损伤，引发细胞凋亡。

2 治疗原则
作为一种肿瘤局部消融技术，冷热多模态消融治疗应遵循以下原则：
对肺部肿瘤实施治疗前，应全面评估肿瘤及患者情况，包括患者身体状况及肿瘤生物学行
为特征；
确定具体治疗方案，明确治疗目的，适当选择治疗时机，确定消融路径，并制定穿刺计划
和布针方案；
消融过程中，以适当影像学方式进行引导及监控，固定治疗体位，按照计划实施治疗，密
切监控治疗过程中的病情变化，及时调整治疗参数及处置方案；
术后严密监测病情变化，及时防治可能出现的手术并发症及合并症；
根据总体治疗方案实施综合性、个体化治疗及科学随访。

3 适应证与禁忌证
3.1 适应证
根据患者具体情况和治疗目的决定消融方式，主要包括根治性消融和姑息性消融2种方式。

适应证包括：
原发性肺癌，肺部周围型病灶，病灶数目≤2个，肿瘤最大直径≤3cm,无其他部位转移；如肺部肿瘤病灶直径>5cm或单侧肺部病灶数量≥3个,可选择多针组合和分次消融治疗,或作为综合治疗的组成部分；其他局部治疗后单个复发病灶；原发性肺癌外科手术后或放射治疗后肺内寡转移；单肺（各种原因导致一侧肺缺如）原发性或转移性肺癌；转移性肺癌，原发病灶已得到有效治疗或控制时，可对肺部转移病灶进行局部消融；如中央型肺癌肿块较大且有良好穿刺路径，亦可行姑息性消融；美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状况评分0～2分；患者不能耐受手术切除或拒绝手术切除；预计生存期>3个月。

3.2 禁忌证
肿瘤合并感染性或放射性炎症及同侧大量胸腔积液；严重肺纤维化和肺气肿；不可纠正的凝血功能障碍；肝、肾、心、肺、脑功能严重碍或恶病质状态；患者意识障碍或不能配合治疗；广泛肺外转移，预期生存期<3个月。

4 消毒与麻醉
5 术前准备
6操作步骤
6.1 治疗体位选择与固定6.2 操作定位与布针方案6.3 常规消融铺巾
6.4 测试消融探针及设备6.5 麻醉
6.6 穿刺与定位
6.7 消融治疗实施
6.8 术中影像学监控
6.9 退后与拔除消融探针
6.10 包扎穿刺点
6.11 治疗完成后即刻CT扫描
6.12 送返病房
7 术后注意事项
7.1 心电监护
7.2 观察病情变化
7.3 对高危患者可酌情给予抗生素抗感染；如患者咳嗽较剧烈,可酌情使用止咳药物。

7.4 并发症预防和处理
7.4.1 气胸
7.4.2 出血
7.4.3 胸腔积液
7.4.4 皮下气肿
7.4.5 胸膜瘘
7.4.6 其他
8 局部疗效评价
治疗后1个月复查胸部增强CT，评估消融局部治疗效果。

评价标准：完全消融（CR），CT发现动脉期病灶无强化提示肿完全坏死；不完全消融（ICR）：CT发现动脉期病灶内局部强化提示肿瘤残留,可行再次消融治疗,之后再次评估消融效果；局部肿瘤进展：CT显示消融灶边缘出现新的病灶，并与消融灶相连；新病灶：肺内其他部位出现新发病灶。

9 随访
9.1 随访内容9.2 随访时间安排。