肝移植术中输血管理的研究进展
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肝移植患者多为终末期肝病、凝血功能障碍 等导致术中失血较多，是术中输血量大的重要原 因。最近研究发现，在慢性肝病中，除Ⅷ因子和 Von Willebrand 因子（vWF）增加外，所有促凝血 因子均降低。内源性抗凝血因子水平、抗凝血酶 和蛋白 C 含量下降，一氧化氮和前环素含量升高。 组 织 纤 溶 酶 原 激 活 剂（tissue plamnipen activator， t-PA） 和 纤 溶 酶 原 激 活 剂 抑 制 剂（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）的浓度出现再平衡［12］。 这 种 凝 血 平 衡 采 用 凝 血 酶 原 时 间（prothrombin time，PT）测量不准确，因此可能会错误地反映出 血的风险［13］。肝脏疾病中 vWF 水平的增加促进 了血小板聚集。ADAMTS-13（vWF 切割蛋白酶） 具有抑制 vWF 的功能，在肝脏疾病时含量减少， 也使得血小板活性增加，这也就解释了在肝病情况 下即使血小板低至 60×109/L，仍能保持凝血酶生 成的原因。因此，在这些患者中，凝血功能代偿性 产生脆弱的再平衡，并没有出现显著的出血倾向， 而是储备能力下降，这种“平衡”易于受到各种因 素的破坏，而导致出血或血栓。
·494· 《实用器官移植电子杂志》 2019 年 11 月第 7 卷第 6 期 Prac J Organ Transplant（Electronic Version），November 2019，Vol.7，No.6
t-PA，导致纤溶亢进［15］。通常纤溶亢进状态在再 灌注后 1 h 内能得到缓解，但如果是边缘移植物或 移植物功能恢复不良，则纤溶亢进状态可能持续。 此时需要使用抗纤溶药物以改善这种状态。
通过对比不输血肝移植病例与同期接受输血治 疗的肝移植病例，研究者发现两组在重症监护病 房（intensive care unit，ICU）滞留时间、再次手术率、 术后生存率等指标存在显著性差异，提出大量输 血（大于 6 U RBC）可能对肝移植患者术后生存 存在不利影响［6］。目前认为术中输血可能导致的 不良影响包括 ：① 因血制品中积累有非特异性可 溶性免疫介质，可能引起与输血相关的免疫反应 ； 大量输血导致循环负荷过重引起急性充血性左心 功能衰竭 ；② 输血相关急性肺损伤 ；③ 溶血反应 （急性或迟发性）；④ 急性非溶血性输血反应（发 热、过敏或两者皆有）、与输血有关的消化不良、 输血后紫癜、与输血有关的移植物抗宿主病和输血 传染感染（细菌、病毒和朊病毒）等［7］。移植术 中输血导致预后不良的具体机制尚不明确。有研究 认为术中红细胞输注每增加 1 U，感染的风险增加
在移植的病肝切除阶段，过度出血与手术解剖 困难程度以及门脉高压的存在有很大关系，而在无 肝期，凝血因子的合成和清除都有所减少。因为 t-PA 清除减少而 PAI-1 水平保持相对不变，导致 纤溶活性增强。在再灌注过程中，由于“类肝素效 应”［14］、供体肝窦中血小板附着、广泛凝血因子 减少、PAI-1 减少和抗纤溶因子的作用，严重的凝 血异常是常见的。再灌注后，移植物血管内皮释放
早在 1990 — 1993 年间，美国匹兹堡 Starzl 教 授连续进行了 4 例无输血肝移植，手术过程顺利， 术后患者均获得长期生存［3］。此 4 例患者均属于 “耶和华见证会”信徒，其宗教信仰不允许输血治 疗。Starzl 教授通过总结上述病例特点，提出术前 提高血色素水平，术中减少出血、纠正凝血功能是 无输血肝移植顺利实施的关键。此后，又有许多“耶 和华见证会”信徒不输血肝移植成功的报关技术规范的建立与完善。
有研究者试图建立能够预测肝移植术中大量 输 血 的 风 险 模 型， 如 受 者 因 素、 供 肝 因 素 及 手 术相关变量等，McKlusky 风险指数是其中之一， 包括 ：年龄＞ 40 岁 ；血红蛋白浓度＜ 100 g/L ；国际 标准化比值（international normalized ratio，INR）＞ 2.0； 血小板值＜ 70×109/L ；肌酐 ：女性＞ 100 μmol/L， 男性＞ 120 μmol/L ；白蛋白＜ 24 g/L ；以及再次移 植［16］。然而，很难建立真正的输血需求预测模型。 通常认为肝病严重程度与输血风险的增加有关。一 组研究显示终末期肝病模型平均评分为（22±10） 的重症患者与低分者相比输血率没有显著差异，其 术中平均输血量为（0.5±1.3）U 红细胞［17］。尽管 如 此，25 分 或 以 上 的 综 合 评 分 表 明 病 情 严 重， 临床医生应警惕这些患者输血风险的增加。在许多 研究中，血红蛋白浓度被证明有预测输血风险的作 用［17-18］，贫血患者具有输血的最大风险。血小板 减少也会增加输血风险。而在一项研究中，多因素 分析发现血小板与输血不具有相关性，但凝血酶原 时间被列为预测变量［19］。低基线纤维蛋白原浓度 可导致出血风险［20］。纤维蛋白降解产物的数量也 可以预测输血风险的增加［21］。接受者年龄与输血 预测有关［19-21］，50 岁以上的受者是风险最高的群 体。增加手术技术难度的因素，包括腹部手术史、 局部炎症黏连等会延长手术时间，可能增加出血风 险，是输血的独立危险因素。影响手术持续时间 的另一个变量是移植团队的经验，它直接影响到手 术中失血量，特别是在病肝解剖阶段。其他增加手 术技术难度的因素如门脉血栓形成，也会增加出血 风险［22］。
肝 移 植 是 治 疗 终 末 期 肝 病 的 有 效 治 疗 手 段， 术中失血是其常见的并发症之一。在肝移植开展早 期常常面临这样的局面［1］。多年来，随着外科技 术和麻醉管理的改进，上述情况逐渐消失，减少手 术输血量甚至无输血移植指日可待。Massicotte 等［2］ 的研究显示其中心高达 79% 的肝移植患者在手术 期间不需要输血。
DOI ：10.3969/j.issn.2095-5332.2019.06.023 通讯作者：郑虹，Email ：zhenghongxy@
7% ［8］，输注血液中残留的供体白细胞、白细胞抗 原、具有生物活性的脂质成分均与不良预后有关［9］。 Child-Pugh 分级及凝血功能相似的患者，术中接受 更多输血量的患者出现需要再次手术的出血、吻合 口瘘的比率明显升高［10］。单因素分析发现不论是 输注红细胞、血浆还是血小板，都与术后预后不良 相关［11］，特别是血浆和血小板是造成输血后急性 肺损伤的重要原因。
《实用器官移植电子杂志》 2019 年 11 月第 7 卷第 6 期 Prac J Organ Transplant（Electronic Version），November 2019，Vol.7，No.6 ·493·
肝移植术中输血管理的研究进展
·综述·
滕大洪，杨怡萍，郑虹（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192）
·494· 《实用器官移植电子杂志》 2019 年 11 月第 7 卷第 6 期 Prac J Organ Transplant（Electronic Version），November 2019，Vol.7，No.6
t-PA，导致纤溶亢进［15］。通常纤溶亢进状态在再 灌注后 1 h 内能得到缓解，但如果是边缘移植物或 移植物功能恢复不良，则纤溶亢进状态可能持续。 此时需要使用抗纤溶药物以改善这种状态。
通过对比不输血肝移植病例与同期接受输血治 疗的肝移植病例，研究者发现两组在重症监护病 房（intensive care unit，ICU）滞留时间、再次手术率、 术后生存率等指标存在显著性差异，提出大量输 血（大于 6 U RBC）可能对肝移植患者术后生存 存在不利影响［6］。目前认为术中输血可能导致的 不良影响包括 ：① 因血制品中积累有非特异性可 溶性免疫介质，可能引起与输血相关的免疫反应 ； 大量输血导致循环负荷过重引起急性充血性左心 功能衰竭 ；② 输血相关急性肺损伤 ；③ 溶血反应 （急性或迟发性）；④ 急性非溶血性输血反应（发 热、过敏或两者皆有）、与输血有关的消化不良、 输血后紫癜、与输血有关的移植物抗宿主病和输血 传染感染（细菌、病毒和朊病毒）等［7］。移植术 中输血导致预后不良的具体机制尚不明确。有研究 认为术中红细胞输注每增加 1 U，感染的风险增加
在移植的病肝切除阶段，过度出血与手术解剖 困难程度以及门脉高压的存在有很大关系，而在无 肝期，凝血因子的合成和清除都有所减少。因为 t-PA 清除减少而 PAI-1 水平保持相对不变，导致 纤溶活性增强。在再灌注过程中，由于“类肝素效 应”［14］、供体肝窦中血小板附着、广泛凝血因子 减少、PAI-1 减少和抗纤溶因子的作用，严重的凝 血异常是常见的。再灌注后，移植物血管内皮释放
早在 1990 — 1993 年间，美国匹兹堡 Starzl 教 授连续进行了 4 例无输血肝移植，手术过程顺利， 术后患者均获得长期生存［3］。此 4 例患者均属于 “耶和华见证会”信徒，其宗教信仰不允许输血治 疗。Starzl 教授通过总结上述病例特点，提出术前 提高血色素水平，术中减少出血、纠正凝血功能是 无输血肝移植顺利实施的关键。此后，又有许多“耶 和华见证会”信徒不输血肝移植成功的报关技术规范的建立与完善。
有研究者试图建立能够预测肝移植术中大量 输 血 的 风 险 模 型， 如 受 者 因 素、 供 肝 因 素 及 手 术相关变量等，McKlusky 风险指数是其中之一， 包括 ：年龄＞ 40 岁 ；血红蛋白浓度＜ 100 g/L ；国际 标准化比值（international normalized ratio，INR）＞ 2.0； 血小板值＜ 70×109/L ；肌酐 ：女性＞ 100 μmol/L， 男性＞ 120 μmol/L ；白蛋白＜ 24 g/L ；以及再次移 植［16］。然而，很难建立真正的输血需求预测模型。 通常认为肝病严重程度与输血风险的增加有关。一 组研究显示终末期肝病模型平均评分为（22±10） 的重症患者与低分者相比输血率没有显著差异，其 术中平均输血量为（0.5±1.3）U 红细胞［17］。尽管 如 此，25 分 或 以 上 的 综 合 评 分 表 明 病 情 严 重， 临床医生应警惕这些患者输血风险的增加。在许多 研究中，血红蛋白浓度被证明有预测输血风险的作 用［17-18］，贫血患者具有输血的最大风险。血小板 减少也会增加输血风险。而在一项研究中，多因素 分析发现血小板与输血不具有相关性，但凝血酶原 时间被列为预测变量［19］。低基线纤维蛋白原浓度 可导致出血风险［20］。纤维蛋白降解产物的数量也 可以预测输血风险的增加［21］。接受者年龄与输血 预测有关［19-21］，50 岁以上的受者是风险最高的群 体。增加手术技术难度的因素，包括腹部手术史、 局部炎症黏连等会延长手术时间，可能增加出血风 险，是输血的独立危险因素。影响手术持续时间 的另一个变量是移植团队的经验，它直接影响到手 术中失血量，特别是在病肝解剖阶段。其他增加手 术技术难度的因素如门脉血栓形成，也会增加出血 风险［22］。
肝 移 植 是 治 疗 终 末 期 肝 病 的 有 效 治 疗 手 段， 术中失血是其常见的并发症之一。在肝移植开展早 期常常面临这样的局面［1］。多年来，随着外科技 术和麻醉管理的改进，上述情况逐渐消失，减少手 术输血量甚至无输血移植指日可待。Massicotte 等［2］ 的研究显示其中心高达 79% 的肝移植患者在手术 期间不需要输血。
DOI ：10.3969/j.issn.2095-5332.2019.06.023 通讯作者：郑虹，Email ：zhenghongxy@
7% ［8］，输注血液中残留的供体白细胞、白细胞抗 原、具有生物活性的脂质成分均与不良预后有关［9］。 Child-Pugh 分级及凝血功能相似的患者，术中接受 更多输血量的患者出现需要再次手术的出血、吻合 口瘘的比率明显升高［10］。单因素分析发现不论是 输注红细胞、血浆还是血小板，都与术后预后不良 相关［11］，特别是血浆和血小板是造成输血后急性 肺损伤的重要原因。
《实用器官移植电子杂志》 2019 年 11 月第 7 卷第 6 期 Prac J Organ Transplant（Electronic Version），November 2019，Vol.7，No.6 ·493·
肝移植术中输血管理的研究进展
·综述·
滕大洪，杨怡萍，郑虹（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192）