高危妊娠管理及随访登记表
高危孕产妇个案管理表
肃州区高危孕产妇个案管理登记表
姓名：年龄：岁住址联系电话：
孕次：产次：末次月经：预产期：血压/ mmHg 体重：kg 身高：cm 其他：
高危发现：
时间：孕周: 高危因素: 高危评分:
拟转诊医院：
追踪记录
分娩记录：
分娩日期：年月日时分出院日期：年月日孕周：总产程：时分出血量: ml 单胎双胎过期儿分娩方式：顺产难产（剖宫产、吸引器、产钳、臀牵引、臀助产）
出生时情况：死胎死产活产
新生儿情况：男女体重：kg 畸形轻度窒息重度窒息其他：
分娩小结：
分娩地点：（填写详细地点）
产后产妇访视记录：
新生儿访视记录：
产后42天健康检查：。
高危孕产妇管理个案模板及样表
X区医院
36周孕，孕妇于昨晚21:00急诊入院，血压183/122mmHg,血小板及肝功异常，尿蛋白0.55g/24小时，胎心160次/分，行急诊剖宫产终止妊娠。
2018.2.11
X区X社区卫生服务中心
剖宫产术后14天，产后访视，血压110/78mmHg，腹部伤口愈合好，耻骨上未扪及子宫，白色恶露，。
2018.1.7
X区医院
孕33周，无头昏眼花，睡眠好，自测血压在150/98mmHg左右。产科检查无特殊，复查血压150/98mmHg,随机尿蛋白（-）；诊断：妊娠期高血压疾病。建议孕妇到本院心内科评估，经心内科评估后予降压药口服，继续监测血压，若血压控制不好，及时返回医院治疗。此项高危因素评黄色。
市孕产妇高危管理个案模板
（凶险性前置胎盘）
姓名 年龄 身份证号 末次月经 预产期
孕产次 建卡单位 高危因素 高危标识
区县级保健管理单位 联系电话
户籍地 居住地
管理日期
管理单位
管理人员
管理情况
某年某月 某日
孕期保健机构
1.高危确诊孕周 2.确诊依据 3.诊断：凶险性前置胎盘 4.目前处置 5.是否需要转诊
2018.2.18
X市三甲医院
孕妇因“孕31+6周，无痛性阴道出血”于20:00入院，孕妇自述晚饭后突然无痛性阴道出血打湿内裤底，入院查脉搏81次/分，血压120/80mmHg,血色素102g/L，MRI提示：凶险性前置胎盘。处理：病案讨论，孕妇突发阴道出血约30ml，目前无活动性阴道出血，促胎肺成熟，尽量延长孕周。
2018.1.4
X 区X社区卫生服务中心
电话联系孕妇：孕妇述，OGTT阴性，已确诊是凶险性前置胎盘。告知孕妇风险及注意事项，并告诉孕妇凶险性前置胎盘应该在三级助产机构产检和分娩，孕妇表示愿意在该市妇儿中心医院产检和分娩。
孕妇、特殊孕妇管理登记表
孕妇、特殊孕妇管理登记表个人信息
姓名：[姓名]
身份证号：[身份证号]
年龄：[年龄]
手机号码：[手机号码]
家庭住址：[家庭住址]
孕妇信息
孕周：[孕周]
孕次：[孕次]
孕产史：[孕产史，如有多胞胎等情况，请注明]
预产期：[预产期]
孕妇健康状况：[健康状况简要描述]
是否有疾病史：[是否有疾病史，如有，请注明具体疾病]
是否有过敏史：[是否有过敏史，如有，请注明对什么物质过敏]
特殊孕妇信息
是否存在高风险情况：[是否存在高风险情况，如有，请注明具体情况]
是否存在孕妇身体不适：[是否存在孕妇身体不适，如有，请注明具体症状]
是否存在孕妇精神情绪问题：[是否存在孕妇精神情绪问题，如有，请注明具体问题]
是否存在孕妇营养不良：[是否存在孕妇营养不良，如有，请注明具体情况]
是否存在孕妇慢性疾病：[是否存在孕妇慢性疾病，如有，请注明具体疾病]
是否存在孕妇药物使用：[是否存在孕妇药物使用，如有，请注明具体药物名称和用途]
接触人员信息
是否接触新冠病毒感染者：[是否接触新冠病毒感染者]
是否接触其他传染病患者：[是否接触其他传染病患者]
是否接触有呼吸道症状人员：[是否接触有呼吸道症状人员]
是否接触有发热症状人员：[是否接触有发热症状人员]
是否接触有咳嗽症状人员：[是否接触有咳嗽症状人员]
备注
其他需要补充或备注的信息]
请孕妇填写以上信息，并尽量提供详细和准确的信息，以便医疗人员对孕妇进行正确的管理和关怀。
提供的信息将严格保密，并仅供相关医疗人员使用。
感谢您的合作！。
高危孕产妇专案管理表
编Hale Waihona Puke ：基本情况姓名：年龄：
住址：
联系电话：
末次月经：年月日
预产期：
年
月
日
孕产次：孕
产
身高：cm
体重：kg
血压：
/
其他：
高危发现
日期：年月日
孕周：
高危因素：
高危评估结果：橙红
紫
随访健康指导记录
检查日期
孕周
指导内容及方式
指导结果
妊娠风险评估
医生签名
分娩记录
分娩日期：
分娩孕周：
分娩医院：
分娩方式：顺产剖宫产
其他：
产妇情况：成活死亡
死亡原因：
婴儿情况：活产死产死胎
7天内死亡
死亡原因：
产后42天访视
产妇情况：
婴儿情况：
高危儿管理及随访登记册
检查日期
儿童 姓名
性别
出生 日期
家长 姓名
家庭住址
联系电话
诊断
治疗及保健建议内容
随访情况
随访
日期
症状体征及辅助检查
本次随访指导 建议
转归情况（√）
痊 愈
好 转
流失
其 它
1.注意喂养，少量多餐，每日服钙剂直至1周岁。注意护理，每日做抚触婴儿操，拉坐俯卧抬头被动翻身训练，晒太阳，母乳喂养.定期进行体检。 2.适当练习扶坐靠坐独坐，锻炼下肢支撑。
7.其它：
3.合理辅食添加（营养包、米粉、蛋黄、菜泥、果泥）。 4.加强营养（蛋奶肉）保证每日铁锌钙碘等各种营养素摄入量，保证优质蛋白供给量，多运动，注意睡眠。
5.注意护理，避免感冒，加强营养，鼓励动动，注意服药，培养健康心理。
6.加强体格锻炼，多晒太阳，多做户外活动，增强体质。避免接触呼吸道感染的病人，做计划免疫。
高危妊娠管理卡
10.原发高血压，BP持续≥160/100mmHg
11.心脏病，心功能Ⅰ—Ⅱ级
12.心肌炎后遗症，心律失常
5.心脏病，心功能Ⅲ—Ⅳ
6.房颤
7.先心（紫绀型）
8.肺动脉高压
肝病
10.乙、丙肝病毒携带者
13.肝内胆汁淤积症（ICP）
14.急性肝炎或慢性肝炎
9.重症肝炎
10.急性脂肪肝
肾病
15.肾炎伴肾功能轻度损害
评分者
4.第四次
孕周：
高危项目：
评分：级分
评分者
注：评分中高危项目填写某一级，某一项。评分可以累计，级别填写最高级别。例如：32周完全性前置胎盘中并FGR（〈10百分位），高危项目为：C级21项和B级32项。评分为：C级30分。
11.肾炎伴肾功能中度损害
血液病
11.中度贫血（60g/L≤Hb＜80 g/L）
16.重度贫血Hb＜60 g/L
17.血小板＜75万/ L
12.再障
13.血小板≤50万/ L
呼吸道疾病
12.肺结核稳定期
18.肺结核活动期
19.哮喘
14.开放性、粟粒性肺结核
15.哮喘伴肺功能不全
内分泌病
13.甲亢、糖尿病不需用药
20.羊水过多
30.羊水过多伴症状或羊水过少
双胎、巨大儿
31.双胎，巨大儿
22. 3胎及以上
胎儿宫内发育迟缓（FGR）
21.宫高为第10百分位左右
32.宫高为＜第10百分位
23.宫高＜第5百分位
胎动
22.胎动＜10次/12小时
33.胎动消失
母子血型不合
23.ABO溶血症
34.Rh溶血症
高危孕产妇管理登记
高危孕产妇管理登记表
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高危孕产妇管理登记。
高危孕产妇个案管理表
肃州区高危孕产妇个案管理登记表
姓名：年龄：岁住址联系电话：
孕次：产次：末次月经：预产期：血压/ mmHg 体重：kg 身高：cm 其他：
高危发现：
时间：孕周: 高危因素: 高危评分:
拟转诊医院：
追踪记录
分娩记录：
分娩日期：年月日时分出院日期：年月日孕周：总产程：时分出血量: ml 单胎双胎过期儿分娩方式：顺产难产（剖宫产、吸引器、产钳、臀牵引、臀助产）
出生时情况：死胎死产活产
新生儿情况：男女体重：kg 畸形轻度窒息重度窒息其他：
分娩小结：
分娩地点：（填写详细地点）
产后产妇访视记录：
新生儿访视记录：
产后42天健康检查：。
高危孕产妇动态管理月报表
高危孕产妇动态管理月报表
注：以县（区）为单位，每月10日前报（联系电话：）；随访情况填写（转归或未转归）年度：月份：
乡镇名称
丈夫姓名
孕产妇情况
高危孕产妇随访记录
姓名
年龄
住址
孕次
产次
末次
月经
预产期
高危
立案
分娩
母婴结局
贫、特困
联系电话
因素
评分
日期
孕周
日期
情况
日期
情况
日期
地点
方式