护理文件书写常见问题及对策PPT课件
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核对器械、敷料、物品名称及数目 • 术中补充任何物品时，立即填写名称及数量 • 无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的
标识，粘贴在手术患者护理记录单的背面，
第45页/共47页
第46页/共47页
感谢您的观看！
第47页/共47页
第27页/共47页
记录对象—危重患 者
❖病危、特级护理及部分病重患 者
❖ 医师开具医嘱：病危、病重 ❖ 病情危重，随时需要抢救的患者 ❖ 各种复杂或新开展的大手术的患者等
第28页/共47页
出入量的记录
入量的项目栏：
每餐进食的内容 饮水量 输液及输血量等
第29页/共47页
实入量：
食物含水量 鼻饲量和每次饮水量 相应时间内静脉液体的入量
❖资料不完整的问题：
缺项 记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人）
第24页/共47页
护理记录
危重患者护理记录单 一般患者护理记录单
第25页/共47页
危重患者护理记录
危重患者护理记录系指 护士根据医嘱和病情对危 重患者住院期间护理过程 的客观记录。
第26页/共47页
记录者： 护士 记录对象：危重患者 记录时间：住院危重期间 记录内容：护理过程的客观记录
第35页/共47页
书写要求
✓ 准确 ✓ 简练 ✓ 合法 ✓ 及时 ✓ 不允许涂改
第36页/共47页
一般患者护理记录单
❖记录对象：住院患者， 除外危重者
❖楣栏：同危重患者护理记录 ❖原则：病情有变化时随时记 录
第37页/共47页
记录内容
❖首次护理记录内容：
• 入院时间、方式、原因 • 初步诊断 • 主诉症状 • 生命体征 • 护理级别 • 过敏史 • 身体健康评估 • 护理相关阳性体征及表现
医嘱单
❖书写要求
❖护士准确记录处理医嘱的时间，精 确到分钟
❖处理医嘱护士在医嘱单规定位置签 署全名
❖患者出院、死亡、手术或转科时， 医嘱全部停止
第20页/共47页
护理记录
书写要求
第21页/共47页
常见的问题
❖影响记录真实性的问题：
编造数据、涂改内容或提前记录
❖影响记录准确性的问题：
出入量记录及计算有误
❖大便次数填写在前一日内（记录前一日2PM至当 日2PM间的次数） ❖1/E表示灌肠一次,大便一次 ❖0/E表示灌肠一次,无大便 ❖1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次 ❖“米”记号：表示大便失禁或假肛。“米/E”：表 示清洁灌肠后大便多次 ❖若需记录大便量时以斜线区分,斜线上表示大便次 数,斜线下表示大便量 ❖三天无大便时应给予处理，特殊情况例外
❖避免使用自编缩略语、俗语、习语等
❖文字工整、字迹清晰、表达准确、语句 顺畅、标点正确
第7页/共47页
修改要求
❖在书写过程中，出现错字时，用红 色笔在错字上划双横直线，在其后或 上方正确书写，并签修改者全名
❖不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹
第8页/共47页
书写权限
❖ 由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名 ❖ 没有取得执业资格证书的护士或学生书写记录后，应由带教老师审阅、修改，签署
❖除手术及请假不写时间，其他均应写出相应时 间,竖波折号占两个小格
第15页/共47页
其它填写项目
❖ 最左侧项目栏用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写 ❖ 血压、体重、身高应在项目栏中注明单位 ❖ 增加项目填写空格内，如呕吐、腹围等 ❖ 填写数值：一律用红笔填写 ❖ 周数：用红笔填写
第16页/共47页
大便次数的填写方法
第4页/共47页
护理文件包括
❖ 体温单 ❖ 医嘱单 ❖ 护理记录单
危重患者护理记录单 一般患者护理记录单
❖ 手术护理单
手术护理记录单 手术物品清点记录单
第5页/共47页
护理文件ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ写基本要求
❖ 用笔颜色要求 ❖ 书写内容要求
第6页/共47页
文字要求
❖使用中文和医学术语，通用的外文缩写 和无正式中文名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文
❖如在10天内又做手术,则第二次手术日数字在 上,第一次手术日写在下。例：第一次手术7天 又做第二次手术即写作：1/8、2/9、 3/10、……直至第二次手术的第10天止
第14页/共47页
T、P、R描记区
❖42℃～40℃之间的填写内容（用红签字笔填写）
❖在相应时间内,纵向顶格填写入院、出院、转科、 手术、生产、请假、呼吸心跳停止等
二人全名（带教老师/被带教者）
第9页/共47页
其他
❖时间 ❖单位 ❖保管 ❖考核
第10页/共47页
体温单
❖体温单为表格式 ❖主要由护士记录 ❖用于连续记录病人在住院期间的体 温、脉搏、呼吸及其他情况 ❖体温单排列在病历的最前面
第11页/共47页
楣栏
❖病人姓名、性别、年龄、科室、床号、 病案号
❖入院日期，格式为年－月－日，例如： 2007-5-1
书写要求
❖首次护理记录在入院24小时内完 成 ❖根据专科特点，病情变化及时记录 ❖每周至少记录1—2次
第41页/共47页
手术护理记录单
手术护理记录单 手术物品清点记录单
第42页/共47页
手术护理记录内容
• 生命体征 • 手术名称 • 进入和离开手术室时间 • 术前物品准备情况 • 手术体位 • 麻醉方式 • 皮肤、管路、伤口敷料和其他特殊情况
第17页/共47页
体重、血压及身高写法
❖体重及血压：入院时测量，转抄在当日格内。 每周至少有一次血压及体重，并遵医嘱测试和 填写。入院时或住院期间因病情不能测体重时, 分别用“平车”及“卧床”表示，单位用 mmHg、kg
❖身高根据病情需要时测量，cm
第18页/共47页
患者请假后体温单的表示方 法
第43页/共47页
手术物品清点内容
• 无菌包监测及置入体内医疗器具标识情况 • 手术前、缝合前、缝合后和术中追加 • 清点、核对器械、敷料的名称和数目
第44页/共47页
记录要求
• 记录进入和离开手术室时间具体到分钟 • 用阿拉伯数字表示手术器械、敷料及物品数
目 • 巡回护士、器械护士和手术医生认真清点、
背景
国务院 —《医疗事故处理条例》 卫生部 —《病历书写基本规范（试行）》
第1页/共47页
护理文件的作用
❖ 护理病人的连续性 ❖ 提示观察及工作重点 ❖ 法律的证明文件
第2页/共47页
护理文件的作用
❖科研 ❖教育 ❖沟通
第3页/共47页
护理文件书写中普遍 存在的问题
❖完整性 ❖真实性 ❖及时性 ❖准确性
第33页/共47页
病情变化记录内容
• 患者意识 • 病情变化 • 仪器的设定参数或模式 • 管道及引流的性质 • 疾病观察要点 • 护理措施
第34页/共47页
其他
❖ 特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径 ❖ 抢救记录：抢救患者应随时记录病情变化，未能及时书写护理记录的，
在抢救结束后6小时内据实补记
❖ 要求：填写真实、完整、准确、不空
项
第12页/共47页
日期栏
❖住院第一日填写格式为年－ 月－ 日(例如:2007-7-1) ❖其余6天，只填写日期 ❖新加页填写月－日 ❖遇到新的年度,填写年－月－日
第13页/共47页
手术后日数
❖手术当日用红笔在相应时间内填写手术(不写 时间),术后第一至十日有手术日数记录
第38页/共47页
记录内容
❖住院护理记录
• 病情变化 • 主诉症状 • 手术患者术前术后情况 • 与护理有关的特殊阳性化验及特殊用药 • 护理措施及效果
第39页/共47页
记录内容
❖ 转科护理记录
• 生命体征
•目前治疗 •护理措施
• 主诉
❖ 出院护理记录
• 出院时间
• 护理指导 第40页/共47页
❖原则上患者住院后不得请假,特殊情况需患者本人 写请假条，主管医生同意并签字，护士妥善保存
❖护士在体温单相应的时间段注“请假”，如超过 24小时未归，每日在2pm处注“请假”，直至返 院，注“返院”于相应时间段内
❖若返院在2pm以后，要测当日的体温、脉搏、呼 吸。并画在体温单上
❖请假前，返院后所测的体温、脉搏、呼吸不必连 第19页/共47页
书写笔误
第22页/共47页
常见的问题
❖书写水平的问题：
关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语，自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围 第23页/共47页
常见的问题
❖书写不规范的问题：
错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认或涂改 不规范缩写：继观、慢扁、化扁 替别人签名
第30页/共47页
出量：
包括 尿量 呕吐量 大便 各种引流液 等等
第31页/共47页
除记录量，还需将其颜色
性质记录于病情栏内
在数字下用红笔双线标识
日间小结 1500 1300 24小时总结 2200 2100
第32页/共47页
生命体征
详细准确记录生命体征 记录时间应具体到小时,分钟 至少每4小时测量一次 其中：体温至少每日4次
标识，粘贴在手术患者护理记录单的背面，
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第46页/共47页
感谢您的观看！
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第27页/共47页
记录对象—危重患 者
❖病危、特级护理及部分病重患 者
❖ 医师开具医嘱：病危、病重 ❖ 病情危重，随时需要抢救的患者 ❖ 各种复杂或新开展的大手术的患者等
第28页/共47页
出入量的记录
入量的项目栏：
每餐进食的内容 饮水量 输液及输血量等
第29页/共47页
实入量：
食物含水量 鼻饲量和每次饮水量 相应时间内静脉液体的入量
❖资料不完整的问题：
缺项 记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人）
第24页/共47页
护理记录
危重患者护理记录单 一般患者护理记录单
第25页/共47页
危重患者护理记录
危重患者护理记录系指 护士根据医嘱和病情对危 重患者住院期间护理过程 的客观记录。
第26页/共47页
记录者： 护士 记录对象：危重患者 记录时间：住院危重期间 记录内容：护理过程的客观记录
第35页/共47页
书写要求
✓ 准确 ✓ 简练 ✓ 合法 ✓ 及时 ✓ 不允许涂改
第36页/共47页
一般患者护理记录单
❖记录对象：住院患者， 除外危重者
❖楣栏：同危重患者护理记录 ❖原则：病情有变化时随时记 录
第37页/共47页
记录内容
❖首次护理记录内容：
• 入院时间、方式、原因 • 初步诊断 • 主诉症状 • 生命体征 • 护理级别 • 过敏史 • 身体健康评估 • 护理相关阳性体征及表现
医嘱单
❖书写要求
❖护士准确记录处理医嘱的时间，精 确到分钟
❖处理医嘱护士在医嘱单规定位置签 署全名
❖患者出院、死亡、手术或转科时， 医嘱全部停止
第20页/共47页
护理记录
书写要求
第21页/共47页
常见的问题
❖影响记录真实性的问题：
编造数据、涂改内容或提前记录
❖影响记录准确性的问题：
出入量记录及计算有误
❖大便次数填写在前一日内（记录前一日2PM至当 日2PM间的次数） ❖1/E表示灌肠一次,大便一次 ❖0/E表示灌肠一次,无大便 ❖1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次 ❖“米”记号：表示大便失禁或假肛。“米/E”：表 示清洁灌肠后大便多次 ❖若需记录大便量时以斜线区分,斜线上表示大便次 数,斜线下表示大便量 ❖三天无大便时应给予处理，特殊情况例外
❖避免使用自编缩略语、俗语、习语等
❖文字工整、字迹清晰、表达准确、语句 顺畅、标点正确
第7页/共47页
修改要求
❖在书写过程中，出现错字时，用红 色笔在错字上划双横直线，在其后或 上方正确书写，并签修改者全名
❖不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹
第8页/共47页
书写权限
❖ 由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名 ❖ 没有取得执业资格证书的护士或学生书写记录后，应由带教老师审阅、修改，签署
❖除手术及请假不写时间，其他均应写出相应时 间,竖波折号占两个小格
第15页/共47页
其它填写项目
❖ 最左侧项目栏用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写 ❖ 血压、体重、身高应在项目栏中注明单位 ❖ 增加项目填写空格内，如呕吐、腹围等 ❖ 填写数值：一律用红笔填写 ❖ 周数：用红笔填写
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大便次数的填写方法
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护理文件包括
❖ 体温单 ❖ 医嘱单 ❖ 护理记录单
危重患者护理记录单 一般患者护理记录单
❖ 手术护理单
手术护理记录单 手术物品清点记录单
第5页/共47页
护理文件ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ写基本要求
❖ 用笔颜色要求 ❖ 书写内容要求
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文字要求
❖使用中文和医学术语，通用的外文缩写 和无正式中文名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文
❖如在10天内又做手术,则第二次手术日数字在 上,第一次手术日写在下。例：第一次手术7天 又做第二次手术即写作：1/8、2/9、 3/10、……直至第二次手术的第10天止
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T、P、R描记区
❖42℃～40℃之间的填写内容（用红签字笔填写）
❖在相应时间内,纵向顶格填写入院、出院、转科、 手术、生产、请假、呼吸心跳停止等
二人全名（带教老师/被带教者）
第9页/共47页
其他
❖时间 ❖单位 ❖保管 ❖考核
第10页/共47页
体温单
❖体温单为表格式 ❖主要由护士记录 ❖用于连续记录病人在住院期间的体 温、脉搏、呼吸及其他情况 ❖体温单排列在病历的最前面
第11页/共47页
楣栏
❖病人姓名、性别、年龄、科室、床号、 病案号
❖入院日期，格式为年－月－日，例如： 2007-5-1
书写要求
❖首次护理记录在入院24小时内完 成 ❖根据专科特点，病情变化及时记录 ❖每周至少记录1—2次
第41页/共47页
手术护理记录单
手术护理记录单 手术物品清点记录单
第42页/共47页
手术护理记录内容
• 生命体征 • 手术名称 • 进入和离开手术室时间 • 术前物品准备情况 • 手术体位 • 麻醉方式 • 皮肤、管路、伤口敷料和其他特殊情况
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体重、血压及身高写法
❖体重及血压：入院时测量，转抄在当日格内。 每周至少有一次血压及体重，并遵医嘱测试和 填写。入院时或住院期间因病情不能测体重时, 分别用“平车”及“卧床”表示，单位用 mmHg、kg
❖身高根据病情需要时测量，cm
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患者请假后体温单的表示方 法
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手术物品清点内容
• 无菌包监测及置入体内医疗器具标识情况 • 手术前、缝合前、缝合后和术中追加 • 清点、核对器械、敷料的名称和数目
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记录要求
• 记录进入和离开手术室时间具体到分钟 • 用阿拉伯数字表示手术器械、敷料及物品数
目 • 巡回护士、器械护士和手术医生认真清点、
背景
国务院 —《医疗事故处理条例》 卫生部 —《病历书写基本规范（试行）》
第1页/共47页
护理文件的作用
❖ 护理病人的连续性 ❖ 提示观察及工作重点 ❖ 法律的证明文件
第2页/共47页
护理文件的作用
❖科研 ❖教育 ❖沟通
第3页/共47页
护理文件书写中普遍 存在的问题
❖完整性 ❖真实性 ❖及时性 ❖准确性
第33页/共47页
病情变化记录内容
• 患者意识 • 病情变化 • 仪器的设定参数或模式 • 管道及引流的性质 • 疾病观察要点 • 护理措施
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其他
❖ 特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径 ❖ 抢救记录：抢救患者应随时记录病情变化，未能及时书写护理记录的，
在抢救结束后6小时内据实补记
❖ 要求：填写真实、完整、准确、不空
项
第12页/共47页
日期栏
❖住院第一日填写格式为年－ 月－ 日(例如:2007-7-1) ❖其余6天，只填写日期 ❖新加页填写月－日 ❖遇到新的年度,填写年－月－日
第13页/共47页
手术后日数
❖手术当日用红笔在相应时间内填写手术(不写 时间),术后第一至十日有手术日数记录
第38页/共47页
记录内容
❖住院护理记录
• 病情变化 • 主诉症状 • 手术患者术前术后情况 • 与护理有关的特殊阳性化验及特殊用药 • 护理措施及效果
第39页/共47页
记录内容
❖ 转科护理记录
• 生命体征
•目前治疗 •护理措施
• 主诉
❖ 出院护理记录
• 出院时间
• 护理指导 第40页/共47页
❖原则上患者住院后不得请假,特殊情况需患者本人 写请假条，主管医生同意并签字，护士妥善保存
❖护士在体温单相应的时间段注“请假”，如超过 24小时未归，每日在2pm处注“请假”，直至返 院，注“返院”于相应时间段内
❖若返院在2pm以后，要测当日的体温、脉搏、呼 吸。并画在体温单上
❖请假前，返院后所测的体温、脉搏、呼吸不必连 第19页/共47页
书写笔误
第22页/共47页
常见的问题
❖书写水平的问题：
关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语，自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围 第23页/共47页
常见的问题
❖书写不规范的问题：
错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认或涂改 不规范缩写：继观、慢扁、化扁 替别人签名
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出量：
包括 尿量 呕吐量 大便 各种引流液 等等
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除记录量，还需将其颜色
性质记录于病情栏内
在数字下用红笔双线标识
日间小结 1500 1300 24小时总结 2200 2100
第32页/共47页
生命体征
详细准确记录生命体征 记录时间应具体到小时,分钟 至少每4小时测量一次 其中：体温至少每日4次