2021年老年高血压临床研究的最新进展(全文)

2021年老年高血压临床研究的最新进展（全文）
老年人的高血压与不良的心血管结局有关，例如心力衰竭，中风，心肌梗死和死亡。

由于人口老龄化和肥胖症患病率上升，全球高血压负担正在增加，估计到2025年将影响到世界三分之一的人口。

由于老年高血压患者机械血流动力学变化、动脉僵硬、神经激素及自主神经系统机能失调和肾功能下降将导致老年高血压患者预后不良。

尽管近年发表了一些老年高血压临床试验，但有关老年高血压达标值、降压药的选择仍有争论。

这主要与老年高血压患者机体脆弱程度，日益复杂的合并症和心理社会因素有关。

因此，对老年高血压患者治疗必须个体化，利尿药，肾素－血管紧张素系统（RAS）阻滞剂和钙通道阻滞剂（CCB）的药理治疗均对老年患者的心血管结局显示出益处[1]。

1 流行病调查
Li等[2]调查了老年人中高血压和合并症的患病率，并探讨了中国农村和城市地区患者之间的差异。

研究结果显示，中国老年人群高血压的患病率为66.1％。

在所有参与者中，高血压合并症为35.9％。

73.6％的高血压参与者报告其总体健康状况为“良好”或“非常好”。

高血压的患病率和合并症的数量随着年龄的增长而增加。

根据社会人口因素进行调整，城市参与者的多重合并症患病率高于农村参与者（1种合并症的患病率分别为27.8％和42.4％；2种合并症的患病率分别为7.7％和16.4％；3种合
并症的患病率分别为1.4％和4.7％；≥4种合并症的患病率分别为0.4％和1.2％）。

该研究提示，中国老年人群高血压患病率高达66.1％，应制定针对老年人的健康促进政策，特别是农村地区。

Muli等[3]探讨了按性别分层的年龄标准化的老年人患病率，知晓率、治疗率和控制率。

研究结果显示，德国老年人总体高血压患病率（≥140/90 mmHg）为73.8％，知晓率为74.4％，治疗率为92.8％，达标率为53.7％。

高血压在年龄较大，肥胖或患有糖尿病的个体中更为常见。

受过高等教育或合并症与高血压知晓率的提高有关。

与服用一种降压药的人相比，服用三种降压药的人患高血压的可能性更高，优势比（OR）为1.85。

该研究提示，德国老年人高血压的患病率高，但对高血压的知晓率、治疗率和控制率远高于国人老年高血压患者。

Chen等[4]对364 000例调查发现，高血压的比例为24.7％。

在所有高血压受试者（n = 89 925）中，高血压的知晓率，治疗率和控制率分别为60.1％，42.5％和25.4％。

在多项逐步Logistic回归分析中，随着年龄的增长，当前吸烟以及存在糖尿病，冠心病以及中风或短暂性脑缺血发作，女性对高血压的知晓率高。

在38207例接受治疗的高血压患者中，随着年龄的增长和现在吸烟，未控制的高血压的发生率较高，而存在糖尿病和冠心病则较低。

19 523例接受过特定降压药物治疗的高血压患者接受抗高血压单一降压治疗（HR=1.13）。

该研究提示，影响中国血压控制的几个因素，例如男性，年龄较小，目前吸烟和联合治疗使用不足。

Forrester等[5]使用1999~2016年美国疾病控制中心死亡证书数据，探讨了归因于高血压的根本原因的死亡趋势。

从1999~2016年，年龄≥35岁的人群与高血压相关的死亡率上升了36.4％，年平均变化率（AAPC）为1.8％。

2011~2016年间，高血压死亡率的AAPC显着增加（每年2.7％）。

这种增加是由于≥55岁的个体死亡率显着上升，而AAPC 最高的是55~64岁（4.5％）和65~74岁（5.1％）的个体。

在性别，种族，白人和美洲印第安人或阿拉斯加原住民种族中普遍存在死亡率和AAPC普遍增加的现象，但黑人或非裔美国人种族更明显。

从2011~2016年，AAPC显著增加与高血压合并房颤，心力衰竭，糖尿病，肥胖症和血管性痴呆相关。

导致高血压的病因死亡率的升高，还包括慢性阻塞性肺疾病，糖尿病，阿兹海默氏病，帕金森氏病和各种跌倒。

从地理上看，2011~2016年间，有25/51个州的AAPC和死亡率都有所上升。

该研究提示，自2011年以来，美国中年和老年人高血压相关死亡率明显增加。

2 高血压危害
老年人普遍存在白大褂性高血压和隐匿性高血压，Spannella等[6]评估了白大褂性高血压和隐匿性高血压在老年高血压患者中的长期预后作用。

研究结果显示，校正协变量后，与稳定血压控制良好的患者相比，白大褂性高血压（HR=12.30）和隐匿性高血压（HR=4.84）与较高的死亡风险相关。

对接受降压治疗的老年高血压患者调查发现，与稳定血压控
制良好的患者和稳定血压没有控制良好的患者相比，隐匿性高血压与更高的死亡风险相关，而白大褂性高血压则没有。

动态血压测定（ABPM）可以识别隐匿性高血压患者，是老年高血压患者管理的重要工具，因此可以改善老年隐匿性高血压人群的预后。

Zhu 等[7]调查了中国农村老年人的社会关注度与高血压（HTN）控制之间的关联，以及抑郁在多大程度上介导了这种关系，该研究对2351例年龄≥60岁受试者的基线评估。

研究结果显示，不受控制的HTN与年龄较大（HR=3.161），汉密尔顿抑郁量表（HDRS－17）得分较高（HR=5.89）和社会关注度较低（HR＝5.37）相关。

与HTN控制相比，抑郁症严重程度对社会关注度的间接影响显著。

该研究提示，社会关注度通过抑郁直接或间接影响了HTN控制。

2017年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/ AHA）高血压指南已更新1级高血压定义为收缩压（SBP）为130~139 mmHg或舒张压（DBP）为80~89 mmHg。

Xie等[8]调查了中国农村的老年人中，1级高血压对心血管风险的影响。

该研究入选了7503例年龄≥60岁的成年人，研究结果显示，与老年血压正常者相比，老年1级高血压患者全因死亡率增加了6％（HR=1.068），心血管病死亡率增加了30.4％（HR=1.304），中风的风险增加了44.9％(HR=1.449）和心肌梗死危险增加73.5％（HR=1.735）。

该研究提示，中国农村60岁以上的成年人，即便SBP≥
130~139 mmHg ，心血管死亡率、中风和心肌梗死的危险均显著增加。

因此，将1级高血压患者的血压降至正常水平，可能有益于降低中国老年人的心血管危害。

3 降压治疗
高血压在老年人中非常普遍，是心血管并发症（如冠心病，中风和认知功能障碍）的主要危险因素。

最近发布的成人高血压管理的AHA / ACC 和欧洲心血管学会和欧洲心血管协会（ESC/ ESH）指南修改了老年人（特别是年龄≥85岁人群）高血压的治疗方法。

建议降低保守性阈值并降低血压目标，强调要考虑＞85岁患者的生物学年龄而非年龄，并提倡使用单药组合以简化治疗程序并增加长期药物依从性。

考虑到老年人高血压的高发病率以及未经治疗的高血压的负面影响，对年龄≥60岁的患者进行早期高血压检测至关重要。

应使用非办公室血压测量对患者人群进行高血压筛查。

最新的ESC/ESH指南将65~79岁的患者的SBP阈值定为＞140 mmHg，对于年龄≥85岁的患者将SBP阈值定为＞160 mmHg，并在考虑患者体弱和治疗的耐受性[9]。

有足够的临床试验证据表明，即使在年龄非常大的高血压患者（年龄≥80岁）中，使用降压药物治疗高血压的老年患者也具有积极的获益/风险比。

但是，老年人群使用降压药获益依赖于药物的依从性，部分或全部不依从性已被认为是所有年龄段高血压长期管理中的主要问题。

否在年龄
≥65岁的高血压患者中更应该坚持治疗仍是一个有争议的问题，研究表明，与年轻的高血压患者（＜50岁）相比，年龄在65~80岁之间的患者的药物依从性实际上更好。

但是，在非常老的患者（＞80岁）中，不依从的患病率确实会增加。

在该患者组中，除了经典的不依从性危险因素外，还存在特定的不依从性危险因素，例如认知能力，抑郁和健康信念。

老年人的一个重要方面是使用了不合适的药物，这些药物会干扰对必要治疗的依从性。

除了常规的指南建议（使用单药组合，个体化治疗），认知能力评估，对不适当药物的定期评估以及开处方过程似乎是三个新的额外步骤，可以改善老年人的药物依从性，从而改善了高血压的整体管理[10]。

血压和降压治疗通常随着年龄的增长而增加，但是对于非常高龄的治疗价值尚不确定。

Hazra等[11]评估了年龄≥80岁人群降压治疗的成本效益。

研究结果显示，降压治疗带来了725个质量调整生命年（QALY）和430万英镑/1000 QALY，而成本效益比（ICER）则增加了5977英镑/ QALY。

ICER对跌倒的成本和中风发生率的相对风险降低最敏感。

冠心病参与者二级预防的降压治疗得出每个QALY的ICER 9903美元。

该研究提示，尽管对健康的益处较小或副作用比基本病例要昂贵，但降压治疗在年龄≥80岁的人群中仍具有成本效益。

Bager等[12]比较了老年无心血管疾病患者接受降压治疗的获益，该研究将患者分为年龄组（40~75岁和
76~90岁），以及四组SBP 110~129、130~139（参考），140~149和≥150 mmHg。

总计入选了31 704例高血压患者，平均随访时间为2年。

研究结果显示，尽管在年轻组中没有发现任何结局风险的显着差异，
但是在老年组中，低血压与最低风险相关。

110~129 mmHg组的老年患者心血管病的发生率比参考组低（15.9 / 1000比25.3 / 1000人年）。

校正协变量后，110~129 mmHg组与参考组相比，老年患者心血管病的危险降低了40％（HR=0.60）。

该研究再次证明，老年高血压患者降低血压获益，特别是对于那些心血管病低危的患者。

4 血压控制目标
2019年中国老年高血压管理指南指出，高龄老年高血压患者采用分阶段降压，血压≥150/90 mmHg，即启动降压药物治疗，首先将血压降至≤150/90 mmHg；若能耐受，SBP可进一步降至≤140 mmHg。

主要的担心是，如果血压过低，高龄可引起跌倒等事件。

2017年ACC/AHA 高血压管理指南将血压目标阈值降低至130/80 mmHg，而2018
ESC/ESH指南则保留140/90 mmHg。

两项指南均建议对具有复杂健康状况的老年患者进行适应性治疗，但没有明确说明如何适应性治疗。

2017年，加拿大高血压协会在决定重症监护时应谨慎对待年长者和体弱者[13]。

有大量证据表明，高血压的治疗显著降低了老年人发病和死亡的风险。

尽管人们普遍认为降压治疗的益处主要是通过SBP的降低来解释的，但老年患者的最佳血压目标仍是一个争论的话题。

临床试验证明降压药对老年和老老年高血压患者的益处包括相对合适的患者，因为通常将体弱的患者排除在外。

现有数据表明，在治疗老年人，尤其是体弱的老年人时，
在发生重大不良事件时要格外小心。

尽管如此，新近的观察结果表明，在健康的和体弱的成年人中，与普通血压控制相比，严格血压控制具有类似的益处。

值得注意的是，在两种治疗策略中，严重不良事件的发生率似乎并不相似，并且与虚弱无关。

因此，即使在老年高血压患者中，尤其是在治疗耐受性良好的情况下，强化治疗策略仍显得合理[14]。

Anker等[15]评估了降低血压目标值对血压升高和血压控制患病率的影响，以及这些血压类别中具有复杂健康状况的参与者的比例。

该研究入选3210例年龄在67~80岁的参与者。

调查结果显示，与ESC/ESH阈值相比，使用ACC/AHA阈值测得的血压升高的患病率高24％，而血压对照的患病率低24％。

血压升高的2例参与者中约有1例，血压不受控制的5例参与者中有四例患有复杂的健康状况，即虚弱，多病或多药。

为了遵守ACC/AHA准则，将需要付出大量努力才能实现血压控制。

这是一个严峻的挑战，因为很大一部分高血压的老年人都有复杂的健康状况，而对于这类患者，他们没有强有力的证据来证明如何控制高血压。

最佳血压控制可以预防重大不良健康事件，但目标值仍存在争议，尤其是在有合并症、虚弱和残疾的老年患者中。

Rivasi等[16]在长达6年的随访中，根据参加Fiesole Misurata研究的一组老年人的血压值评估死亡率。

研究结果显示，调整了合并症和全面的老年医学评估后，SBP在140~159 mmHg的死亡率显着低于120~139 mmHg（HR=0.54）。

在
年龄≥75岁高血压患者（HR=0.49）和残疾（HR= 0.36）或正在服用降压药（HR=0.49）的患者中也证实了这一结果。

该研究提示，在为期6年的随访中，SBP在140~159 mmHg与SBP在120~139 mmHg相比，在总体人群和年龄≥75岁的高血压患者严格控制血压可能导致弊大于利。

Pajewski等[17]分析了1167例年龄≥80岁的高血压患者，大多数人都在84岁左右，约3％患者年龄≥90岁。

患者基线SBP约为142 mmHg。

超过50％的患者至少服用5种药物，约27％的患者有心脏病史。

将这些高血压患者被随机分为两组，一组接受强化降压治疗（目标血压≤120 mmHg），另一组接受标准降压治疗（目标血压≤140 mmHg）。

结果显示，血压降到120 mmHg以下的患者的不良心血管事件风险降低了34％，全因死亡风险降低了33％。

但这一组患者存在肾功能下降[肾小球滤过率（GFR）下降了30％]，以及短期急性肾损伤的风险增加，但大多数肾损伤患者能恢复。

此外，将SBP降低到≤120 mmHg不会增加跌倒的风险。

这一点很重要，因为低血压会导致跌倒，跌倒会增加老年人的死亡风险，虽然两组患者的痴呆发生率相似，但血压降至≤120的强化组患者发生轻度认知障碍的可能性要低30％。

在研究开始时具有更好认知功能（记忆、思考和决策）的人从强化降压中获益最大（不良心血管事件和死亡复合终点事件发生风险降低60％），心脏病和死亡风险也较低。

在研究开始时认知功能较差的受试者没有发现同样的益处。

该研究结果提示，对于≥80岁的高血压患者来说，如果将SBP控制在≤120 mmHg，可以降低心脏病发作、中风、死亡和轻度认知障碍的风险，但会增加肾功能下降的风险。

MRI显示以脑白质高信号为代表的皮层下微血管疾病与老年高血压患者的大脑功能减退有关。

24小时平均SBP水平对患者的活动能力、白质疾病进展和认知功能有怎样的影响？INFINITY研究是一项前瞻性的、随机化研究，评估两个24 h平均SBP水平对≥75岁的收缩期高血压患者的活动能力、白质疾病进展和认知功能的影响。

MRI显示受试患者均有脑白质高信号病灶。

将受试患者随机分至24 h平均SBP≤130 mmHg组（强化治疗）或≤145 mmHg组（标准治疗）。

主要结点是3年后运动能力（步行速度）、白质疾病和认知功能的变化。

研究结果显示，两组患者的步行速度和认知功能的变化无明显差异，但强化治疗组的白质高信号病灶面积的变化小于标准治疗组（0.29％比0.48％）。

标准治疗组的主要不良心血管事件发生率高于强化治疗组（17例比4例）。

两组的跌倒、晕厥等情况相近。

该研究提示，强化降低老年高血压患者的动态血压不影响运动能力，但可减缓皮层下白质疾病的进展[18]。

5 降压药物选择
对于使用多种降压药和多种合并症的老年高血压患者，当继续治疗的益处可能不超过危害时，建议停用抗高血压药物。

OPTIMISE研究旨在确定在12周的随访期间是否可以在不显著改变SBP控制或不良事件的情况下减少降压药物的使用。

研究结果显示，干预组在12周时的SBP低于150 mm Hg，干预组的患者为229（86.4％），对照组为236（87.7％）（校
正后的RR=0.98）。

在7个预定的次要终点中，有5个没有显着差异。

在第12周，有187例（66.3％）的参与者持续减少药物治疗。

与对照组相比，干预组的SBP平均变化高3.4 ~5.8 mm Hg。

干预组中有12例参与者（4.3％），对照组中有7例参与者（2.4％）报告了至少1次严重不良事件（校正后的RR=1.72）。

该研究结果提示，在接受多种降压药物治疗的老年患者中，与常规治疗相比，减少药物治疗的策略在12周时的SBP 控制方面并不逊色。

在一些老年高血压患者中，降压药物的使用与血压控制的实质性改变无关[19]。

CCB是高血压的常见处方药，可引起周围水肿。

当水肿被误认为是一种新的医学病症，随后开出了利尿药来治疗水肿时，就会发生处方级联反应。

这种预定级联在人群水平上发生的程度尚不完全清楚。

Savage等[20]探讨新接受CCB治疗的老年高血压患者与利尿剂之间的关系。

研究结果显示，接受CCB治疗的老年高血压患者41 086例，接受另一种降压药的66 494例，未使用降压药231 439例。

与两个对照组相比，接受CCB治疗的患者90d接受利尿剂累积发生率更高（1.4％比0.7％和0.5％）。

调整后，与接受血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)的患者相比，接受CCB治疗高血压患者接受袢利尿剂增加68％（HR=1.68）。

这种联系从90d到长达1年的随访期间一直持续，尽管程度有所减弱，但仅限于新分配的氨氯地平的一个亚组。

该研究结果提示，接受CCB治疗的高血压老年人随后接受了袢利尿剂比例显著增加。

老年高血压患者在接受降压治疗同时，经常出现跌倒，晕厥和体位性低血压（OH）。

降压药的选择是否会影响老年人跌倒，晕厥和OH的风险尚不清楚。

ALLHAT试验使用Cox回归确定了跌倒，晕厥，OH的相对风险。

研究结果显示，与氨氯地平和阿替洛尔相比，氯噻酮使以上3项危险增加了2.2倍（危险比=2.24），赖诺普利使以上3项危险增加了2.6倍（危险比=2.61）[21]。

Khaja等[22]研究根据当前指南评估了老年人（≥65岁）与年轻人的降压处方模式，重点是使用双重单药组合（SPC）。

研究结果显示，与年轻人（68.6％）相比，老年患者（77.1％）接受抗高血压联合治疗的频率更高，而未充分使用SPC（57.6％比69.4％）。

与年轻人相比，推荐的不加/含自由剂量补充降压药的双重SPC处方药的频率明显降低（45.1％比62.99％和35.97％比46.72％）。

老年人经常接受两药和三药组合（包括临床证据有限和不可接受的组合）（20.06％比12.6％和56.5％比46.8％）。

在这两个年龄组中，被指定为单一疗法的前三类降压药是ACEI，ARB和β受体阻滞剂。

该研究提示，老年人高血压患者更容易接受高血压联合降压治疗，但使用推荐的SPC较低。

ASPREE试验对来自澳大利亚和美国的10 062例高血压患者降压药物使用和血压控制进行了调查。

结果显示，在这两个国家中RAS抑制剂是最普遍使用的降压药物（澳大利亚：所有方案中占81.7％；美国：所有方案中占62.9％）。

利尿剂在两个国家中是第二大最常用的降压药，但在美
国参与者的治疗方案中更常见（48.9％，而在澳大利亚为33.3％）。

在所有降压类别和可能的组合中，使用RAS抑制剂的单一疗法是两个国家中最常见的方案，但澳大利亚的患病率高于美国参与者（35.9％比20.9％）。

对于单一疗法和联合疗法使用者，澳大利亚人在年龄，种族和性别方面的血压控制率始终低于美国受试者。

在对年龄，性别，种族和BMI进行调整之后，与美国参加者相比，在最常用的类别和治疗方案中，澳大利亚的血压控制率仍然明显较低（RAS抑制剂单一疗法：血压控制: 45.5％比54.2％；利尿剂单一疗法：血压控制: 45.2％比64.5％；以及RAS抑制剂/利尿药联合疗法：血压控制:50.2％比65.6％）。

该研究提示，在接受高血压治疗的老年人中，降压药的使用存在差异，这对控制血压有影响[23]。

6 小结
高血压是世界范围内心血管事件和死亡率的主要可调整危险因素。

老年高血压非常普遍，它构成了心血管疾病，过早残疾和死亡的主要可改变危险因素。

尽管已证明降低老年患者血压的益处，但围绕最佳血压治疗水平和要实现的控制主要指南之间仍存在很大分歧。

鉴于老年人高血压的患病率很高，应认真考虑治疗的总体益处，使用降压疗法和血压目标[24]。

2017年ACC / AHA高血压指南建议治疗年龄≥65岁的非机构化门诊社区居住成年人，其平均SBP≥130 mmHg，并采用生活方式措施加降压药使血压降至≤130/80 mmHg。

对于患有高血压有多种合并症、预期寿命
有限的老年人，临床决策、患者偏爱以及基于团队的评估风险/获益的方法来决定老年血压降低的强度和合理选择降压药物[25]。