核技术利用单位年度辐射安全隐患自查表
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4.单位一共有辐射工作场所处，最近一次委托有资质机构开展的场所监测时间：年月日（监测报告编号：），未监测场所名称：，未监测原因；监测结果不符合标准要求的点位信息：。
5.对以下安全措施进行了自查：
①所有屏蔽设施完好无损：是□否□；
②门灯及门机安全联锁处（状态正常处，异常处）；
③急停按钮个（状态正常个，异常个）；
⑤是否划定了警戒线，并设置警示牌：是□否□；
⑥γ探伤机回收时安全员是否进行监测，以确定探伤源返回装置内：是□否□；
⑦γ探伤现场是否设置了公示牌：是□否□；
⑧公示牌内容包括辐射安全许可证、公司法人、辐射安全负责人、操作人员和现场安全员的姓名、照片、资质证书和生态环境部门监督举报电话等信息：齐全□不齐□；
核技术利用单位年度辐射安全隐患自查表
一、基本信息
单位名称（盖章）
许可证号
京环辐证[ ]
联系人
联系电话
持有
放射源
许可
Ⅰ类枚
Ⅱ类枚
Ⅲ类枚
Ⅳ类枚
Ⅴ类枚
豁免源枚
持有
射线装置
Ⅱ类台
Ⅲ类台
实际
Ⅰ类枚
Ⅱ类枚
Ⅲ类枚
Ⅳ类枚
Ⅴ类枚
豁免源枚
Ⅱ类台
Ⅲ类台
二、具体情况
自查对象
自查结果
□辐射安全与防护设施运行和管理
1.单位辐射防护负责人姓名：，职务：；辐射安全专管员姓名：，所在部门：，职务：。
3.2019年至今的监督检查、行政处罚等提出问题和要求条，是否得到全面整改落实：是□ 否□。
□废旧放射源和放射性“三废”管理
1.目前有长期闲置不用的放射源枚、废源枚、其它不再使用的放射性物质名称及数量：。
2.是否建立了放射性废物废液台账：是□ 否□；最近一次处理放射性废物时间年月，处理放射性废液时间年月，处理前是否进行监测：是□ 否□；除核医学废物废液外，处理前是否得到市生态环境局批准：是□（最近一次批准文号：） 否□。当前存放射性废物桶（共公斤），贮存时间自年月开始，下次拟处理时间年月；存废液桶（共升），贮存时间自年月开始，下次拟处理时间年月。废物废液中含有的长半衰期核素主要是：；放射性废物废液是否按照半衰期长短分开贮存：是□ 否□，是否与非放射性废物混存：是□ 否□。
□辐射事故应急响应和处理能力
1.应急预案：最近一次修订日期：年月日；假设的事故情景与所从事辐射工作是否相符：是□否□；
是否有事故对应处理措施：是□否□；是否设置应急联络方式:是□否□；联络方式齐全有效:是□否□。
2.应急装备：长柄夹具个；个人防护用品：铅衣件、铅帽个、铅围裙个、铅眼镜个；警戒带盘（米）；去污用品名称：；监测仪表台（γ巡检仪台、中子监测仪台、表面污染仪台、其它仪表名称和数量：）；应急装备是否可用：是□否□。
3.是否针对假设事故情景组织了应急演练：是□否□；最近一次演练时间：年月日。
□高风险移动探伤放射源在线监控要求落实情况。
□不涉及
1.目前有X射线移动探伤机台。
2.目前有γ射线移动探伤机台，其中Se-75设备台（装源台，已经安装在线监控设备台）、Ir-192设备台（装源台，已安装在线监控设备台）。
3.源库安装在线监控系统中心机：是□ 否□；安装车载中心机数量台。
3.涉及放射性废气排放的，最近一次更换过滤器时间：年月。更换下的过滤器处理方式：
其它需要补充的内容或工作建议：
2.单位是否制定有放射源台账：是□否□；逐一核对账上每枚放射源信息，所有放射源（除豁免源）均已登记在许可证上：是□否□（写出未登记放射源的核素、编码等信息：），所有放射源核素、数量、类别、编码信息与许可证登记内容完全相符：是□否□（写出信息不一致内容：）；包括豁免源在内，明确掌握所有放射源当前所使用和贮存位置：是□否□（写出未掌握的放射源信息：）；
④巡检按钮个（状态正常个，异常个）；
⑤工作指示灯个（状态正常个，异常个）；
⑥张贴警示标识张（所有辐射工作场所、含源设备、射线装置均已张贴：是□否□）；
⑦防盗设施（防盗门、防盗窗、保险柜、监控等）：正常□异常□；
⑧对其它安全措施检查情况描述：。
6.单位辐射安全管理制度名称：，最近一次修订日期：年月日（将最近一期制度打印备查）；逐一核对单位辐射活动内容，所有辐射活动均已纳入制度管理范围：是□否□（未纳入的内容及原因：。）
4．对探伤作业现场安全进行自查：
① 现场配备安全员：是□（名） 否□；
② 辐射工作人员、ห้องสมุดไป่ตู้场安全员均持有培训合格证书或考核成绩单且在有效期内：是□ 否□；
③ 辐射工作人员均佩戴个人剂量计：是□ 否□；
④ 现场配备监测仪表：是□（台） 否□；是否正常可用：正常□异常□；是否开展了现场监测：是□ 否□；
3.单位是否制定有射线装置台账：是□否□；逐一核对账上每台射线装置信息，所有射线装置（除豁免射线装置）均已登记在许可证上：是□否□（写出未登记射线装置名称、基本参数等信息：），所有射线装置名称、型号、类别、参数信息与许可证登记内容完全相符：是□否□（写出与许可证信息不一致的内容：）；除豁免射线装置外，所有射线装置的当前使用位置信息均明确掌握：是□否□（写出未掌握信息的射线装置信息：）；
⑨公示牌面积不小于2平方米，具备防水、防风等抵御外界影响的能力：是□否□
□辐射安全管理系统数据准确性
1.登陆“北京市辐射安全许可证系统”，核实本单位以下信息是否准确:
□单位名称；□法定代表人及身份证号；□注册地址；□统一社会信用代码；□登记的许可信息；□放射源与射线装置台账信息；□人员信息（包括领导小组组成信息、辐射工作人员信息、培训信息等）；□监测仪表与防护用品信息。
2.是否在系统中提交了上一年度评估报告：是□否□；是否在系统中提交了上一年个人剂量检测数据：是□否□。
□法律法规执行及整改要求落实情况
1.辐射安全许可证有效期：年月日；如许可证已经过期，是否已经申报延续或注销：是□ 否□
2.对法律法规执行的自查：是否有未批先建情况：是□ 否□；最近一次环评批复时间年月，是否已经完成验收：是□ 否□；有未登记许可证从事辐射活动情况：是□ 否□；放射性同位素有未备案的情况：是□ 否□。
5.对以下安全措施进行了自查：
①所有屏蔽设施完好无损：是□否□；
②门灯及门机安全联锁处（状态正常处，异常处）；
③急停按钮个（状态正常个，异常个）；
⑤是否划定了警戒线，并设置警示牌：是□否□；
⑥γ探伤机回收时安全员是否进行监测，以确定探伤源返回装置内：是□否□；
⑦γ探伤现场是否设置了公示牌：是□否□；
⑧公示牌内容包括辐射安全许可证、公司法人、辐射安全负责人、操作人员和现场安全员的姓名、照片、资质证书和生态环境部门监督举报电话等信息：齐全□不齐□；
核技术利用单位年度辐射安全隐患自查表
一、基本信息
单位名称（盖章）
许可证号
京环辐证[ ]
联系人
联系电话
持有
放射源
许可
Ⅰ类枚
Ⅱ类枚
Ⅲ类枚
Ⅳ类枚
Ⅴ类枚
豁免源枚
持有
射线装置
Ⅱ类台
Ⅲ类台
实际
Ⅰ类枚
Ⅱ类枚
Ⅲ类枚
Ⅳ类枚
Ⅴ类枚
豁免源枚
Ⅱ类台
Ⅲ类台
二、具体情况
自查对象
自查结果
□辐射安全与防护设施运行和管理
1.单位辐射防护负责人姓名：，职务：；辐射安全专管员姓名：，所在部门：，职务：。
3.2019年至今的监督检查、行政处罚等提出问题和要求条，是否得到全面整改落实：是□ 否□。
□废旧放射源和放射性“三废”管理
1.目前有长期闲置不用的放射源枚、废源枚、其它不再使用的放射性物质名称及数量：。
2.是否建立了放射性废物废液台账：是□ 否□；最近一次处理放射性废物时间年月，处理放射性废液时间年月，处理前是否进行监测：是□ 否□；除核医学废物废液外，处理前是否得到市生态环境局批准：是□（最近一次批准文号：） 否□。当前存放射性废物桶（共公斤），贮存时间自年月开始，下次拟处理时间年月；存废液桶（共升），贮存时间自年月开始，下次拟处理时间年月。废物废液中含有的长半衰期核素主要是：；放射性废物废液是否按照半衰期长短分开贮存：是□ 否□，是否与非放射性废物混存：是□ 否□。
□辐射事故应急响应和处理能力
1.应急预案：最近一次修订日期：年月日；假设的事故情景与所从事辐射工作是否相符：是□否□；
是否有事故对应处理措施：是□否□；是否设置应急联络方式:是□否□；联络方式齐全有效:是□否□。
2.应急装备：长柄夹具个；个人防护用品：铅衣件、铅帽个、铅围裙个、铅眼镜个；警戒带盘（米）；去污用品名称：；监测仪表台（γ巡检仪台、中子监测仪台、表面污染仪台、其它仪表名称和数量：）；应急装备是否可用：是□否□。
3.是否针对假设事故情景组织了应急演练：是□否□；最近一次演练时间：年月日。
□高风险移动探伤放射源在线监控要求落实情况。
□不涉及
1.目前有X射线移动探伤机台。
2.目前有γ射线移动探伤机台，其中Se-75设备台（装源台，已经安装在线监控设备台）、Ir-192设备台（装源台，已安装在线监控设备台）。
3.源库安装在线监控系统中心机：是□ 否□；安装车载中心机数量台。
3.涉及放射性废气排放的，最近一次更换过滤器时间：年月。更换下的过滤器处理方式：
其它需要补充的内容或工作建议：
2.单位是否制定有放射源台账：是□否□；逐一核对账上每枚放射源信息，所有放射源（除豁免源）均已登记在许可证上：是□否□（写出未登记放射源的核素、编码等信息：），所有放射源核素、数量、类别、编码信息与许可证登记内容完全相符：是□否□（写出信息不一致内容：）；包括豁免源在内，明确掌握所有放射源当前所使用和贮存位置：是□否□（写出未掌握的放射源信息：）；
④巡检按钮个（状态正常个，异常个）；
⑤工作指示灯个（状态正常个，异常个）；
⑥张贴警示标识张（所有辐射工作场所、含源设备、射线装置均已张贴：是□否□）；
⑦防盗设施（防盗门、防盗窗、保险柜、监控等）：正常□异常□；
⑧对其它安全措施检查情况描述：。
6.单位辐射安全管理制度名称：，最近一次修订日期：年月日（将最近一期制度打印备查）；逐一核对单位辐射活动内容，所有辐射活动均已纳入制度管理范围：是□否□（未纳入的内容及原因：。）
4．对探伤作业现场安全进行自查：
① 现场配备安全员：是□（名） 否□；
② 辐射工作人员、ห้องสมุดไป่ตู้场安全员均持有培训合格证书或考核成绩单且在有效期内：是□ 否□；
③ 辐射工作人员均佩戴个人剂量计：是□ 否□；
④ 现场配备监测仪表：是□（台） 否□；是否正常可用：正常□异常□；是否开展了现场监测：是□ 否□；
3.单位是否制定有射线装置台账：是□否□；逐一核对账上每台射线装置信息，所有射线装置（除豁免射线装置）均已登记在许可证上：是□否□（写出未登记射线装置名称、基本参数等信息：），所有射线装置名称、型号、类别、参数信息与许可证登记内容完全相符：是□否□（写出与许可证信息不一致的内容：）；除豁免射线装置外，所有射线装置的当前使用位置信息均明确掌握：是□否□（写出未掌握信息的射线装置信息：）；
⑨公示牌面积不小于2平方米，具备防水、防风等抵御外界影响的能力：是□否□
□辐射安全管理系统数据准确性
1.登陆“北京市辐射安全许可证系统”，核实本单位以下信息是否准确:
□单位名称；□法定代表人及身份证号；□注册地址；□统一社会信用代码；□登记的许可信息；□放射源与射线装置台账信息；□人员信息（包括领导小组组成信息、辐射工作人员信息、培训信息等）；□监测仪表与防护用品信息。
2.是否在系统中提交了上一年度评估报告：是□否□；是否在系统中提交了上一年个人剂量检测数据：是□否□。
□法律法规执行及整改要求落实情况
1.辐射安全许可证有效期：年月日；如许可证已经过期，是否已经申报延续或注销：是□ 否□
2.对法律法规执行的自查：是否有未批先建情况：是□ 否□；最近一次环评批复时间年月，是否已经完成验收：是□ 否□；有未登记许可证从事辐射活动情况：是□ 否□；放射性同位素有未备案的情况：是□ 否□。