医院感染规范化管理督查表
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2、有手卫生相关要求（手卫生指征，洗手、卫生手消毒和外科手消毒操作规程等）的宣教、图示
3、定期对工作人员手卫生知晓率、依从性、正确率进行抽查
4、持续提升工作人员手卫生依从性、正确率
安全注射管理
1、医务人员应严格遵循无菌技术操作原则，认真执行无菌技术操作规程
2、制定并严格执行安全注射制度，确保皮内注射、皮下注射、肌内注射、静脉注射、密闭式静脉输液等
5、一次性使用无菌医疗用品应保持包装完整，标识齐全，有效期内使用
6、一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用
7、废弃的一次性使用无菌医疗用品应按照医疗废物处理
消毒药械管理
1、消毒药械应由医院统一购入，相关证件及资料齐全，管理规范
2、保持包装完整，标识齐全，有效期内使用
3、规范使用，使用方法应参照产品使用说明书
报告工作程序、处置工作预案，及时发现并规范上报医院感染暴发事件
7、按照制定的医院感染暴发应急处置预案定期进行演练，并及时完善应急处置预案
消毒、灭菌
效果监测
1、依据相关规范要求，开展消毒、灭菌效果监测
2、检验报告规范，记录详实。监测结果不达标时，及时进行原因分析，制定整改措施，实施效果评价，
内容详实
3、当怀疑医院感染暴发、疑似暴发与卫生学（空气、物体表面、医务人员手）、消毒或灭菌质量等有关
2、至少每年开展一次现患率调查
3、规范开展器械相关感染目标性监测
4、规范开展多重耐药菌感染监测。医务部门牵头，护理部、药学部门、医院感染管理部门、病原微生
物实验室及临床科室加强协作，职责明确，认真履职
5、定期进行医院感染监测数据统计、分析及反馈，体现持续质量改进
6、依据《医院感染暴发报告及处置管理规范》等相关要求，制定并执行医院感染暴发监测报告工作制度、
安全
3、建立医务部门、护理部、医院感染管理部门、门诊部、临床及医技科室等多部门协作机制，职责明确，
有效加强安全注射监督和管理
4、非静脉用药集中配置的配液操作应在治疗准备室内完成
5、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，须严格执行“一人一针一管一用一废弃”
6、抽出药液和配制好的静脉输注用无菌液体，应注明配制日期和时间，放置时间应＜2小时
3、医院感染管理部门应独立设置，科室负责人应具备中级以上专业技术职务任职资格
4、医院感染管理部门、医务、护理、药事、医学检验、医学装备及后勤等部门应履行相应监管职责
5、医院信息系统能够提供医院感染病例等相关监测信息支持
6、科室（部门）医院感染管理小组实行科主任负责制，在科主任领导下做好本科室（部门）医院感染
标准预防及
职业安全防护
1、工作人员应遵循标准预防原则，严格执行标准预防的具体措施
2、工作人员应按要求规范着装，戴工作帽（圆帽）、一次性医用外科口罩等，必要时戴医用防护口罩、
护目镜或防护面罩，穿防渗透工作服等
3、职业暴露处理箱及血液/体液溅洒处理箱内物品配备齐全，使用规范
重点部门
（科室）医院
感染管理
1、根据重点部门设置科室相关规范要求，达到建筑布局合理，区域划分明确，区域内房间设置及人、
时，应及时采集相关标本进行目标微生物检测，同时联系所在地疾控中心协助进行流行病学等调查
医院感染管理
知识与技能培训
1、制定并实施院、科两级医院感染管理知识与技能年度培训计划
2、培训相关材料齐全（培训课件、授课者、培训者签名、考试/考核成绩）
3、工作人员掌握医院感染管理相关知识与技能
手卫生管理
1、手卫生设施设置符合相关规范要求，达到有效、齐全、使用便捷
物和洁、污流向等符合相关规范、标准要求
2、手术部（室）手术间、产房、重症医学科、血液净化（透析）室、口腔科等功能用房使用面积符合
相关规范和标准要求
3、建立健全本科室（部门）医院感染管理制度、消毒隔离制度，并规范执行
4、重点部门管理符合相关规范要求，超声检查、各种注射操作等重点环节操作规范，管理符合要求
7、启封抽吸的各种溶媒应注明开启日期和时间，放置时间不应＞24小时
8、使用一次性小包装的瓶装消毒剂应注明开瓶日期或失效日期，开瓶后的有效期应遵循使用说明书；
凡无明确规定使用期限的，应根据使用频次、环境温湿度等因素确定；确保微生物污染指数应低于
100cfu/ml,连续使用最长不应超过7天（若盛装容器重复使用，应达到灭菌水平）；对于性能不稳定
医院感染规范化管理督查表
项 目
检 查 要 点
整 改 台 账
医院三级组织体系，人员组成符合要求；法定代表人为医院感染管理委员会主任
委员；职责明确，认真履职
2、医院感染管理委员会建立会议制度，至少每半年召开一次专题会议，研究部署、协调解决本单位
医院感染管理工作事宜，遇有特殊情况及时召开；资料详实
的消毒剂，配制后使用时间不应超过24小时
重复使用的消毒、灭菌类物品及一次性使用无菌医疗用品管理
1、重复使用的诊疗器械、器具和物品等，须一人一用一消毒或灭菌，用后交由消毒供应中心统一处理
2、重复使用的消毒及灭菌类物品应分类、分柜存放
3、重复使用的喉镜应一人一用一消毒（在科室处理），存放符合要求
4、一次性使用无菌医疗用品应由医院统一购入，证件齐全，管理规范
预防与控制各项工作
工作制度
与岗位职责
1、根据国家颁布的规章、规范、标准、指南等要求，结合本单位实际，建立健全并及时修订完善医院
感染管理、消毒隔离等相关制度、措施、流程，且能够认真执行
2、建立健全医院感染管理各级岗位职责，并认真履职
医院感染
病例监测
1、依据《医院感染监测规范》等相关要求，规范开展医院感染监测
3、定期对工作人员手卫生知晓率、依从性、正确率进行抽查
4、持续提升工作人员手卫生依从性、正确率
安全注射管理
1、医务人员应严格遵循无菌技术操作原则，认真执行无菌技术操作规程
2、制定并严格执行安全注射制度，确保皮内注射、皮下注射、肌内注射、静脉注射、密闭式静脉输液等
5、一次性使用无菌医疗用品应保持包装完整，标识齐全，有效期内使用
6、一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用
7、废弃的一次性使用无菌医疗用品应按照医疗废物处理
消毒药械管理
1、消毒药械应由医院统一购入，相关证件及资料齐全，管理规范
2、保持包装完整，标识齐全，有效期内使用
3、规范使用，使用方法应参照产品使用说明书
报告工作程序、处置工作预案，及时发现并规范上报医院感染暴发事件
7、按照制定的医院感染暴发应急处置预案定期进行演练，并及时完善应急处置预案
消毒、灭菌
效果监测
1、依据相关规范要求，开展消毒、灭菌效果监测
2、检验报告规范，记录详实。监测结果不达标时，及时进行原因分析，制定整改措施，实施效果评价，
内容详实
3、当怀疑医院感染暴发、疑似暴发与卫生学（空气、物体表面、医务人员手）、消毒或灭菌质量等有关
2、至少每年开展一次现患率调查
3、规范开展器械相关感染目标性监测
4、规范开展多重耐药菌感染监测。医务部门牵头，护理部、药学部门、医院感染管理部门、病原微生
物实验室及临床科室加强协作，职责明确，认真履职
5、定期进行医院感染监测数据统计、分析及反馈，体现持续质量改进
6、依据《医院感染暴发报告及处置管理规范》等相关要求，制定并执行医院感染暴发监测报告工作制度、
安全
3、建立医务部门、护理部、医院感染管理部门、门诊部、临床及医技科室等多部门协作机制，职责明确，
有效加强安全注射监督和管理
4、非静脉用药集中配置的配液操作应在治疗准备室内完成
5、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，须严格执行“一人一针一管一用一废弃”
6、抽出药液和配制好的静脉输注用无菌液体，应注明配制日期和时间，放置时间应＜2小时
3、医院感染管理部门应独立设置，科室负责人应具备中级以上专业技术职务任职资格
4、医院感染管理部门、医务、护理、药事、医学检验、医学装备及后勤等部门应履行相应监管职责
5、医院信息系统能够提供医院感染病例等相关监测信息支持
6、科室（部门）医院感染管理小组实行科主任负责制，在科主任领导下做好本科室（部门）医院感染
标准预防及
职业安全防护
1、工作人员应遵循标准预防原则，严格执行标准预防的具体措施
2、工作人员应按要求规范着装，戴工作帽（圆帽）、一次性医用外科口罩等，必要时戴医用防护口罩、
护目镜或防护面罩，穿防渗透工作服等
3、职业暴露处理箱及血液/体液溅洒处理箱内物品配备齐全，使用规范
重点部门
（科室）医院
感染管理
1、根据重点部门设置科室相关规范要求，达到建筑布局合理，区域划分明确，区域内房间设置及人、
时，应及时采集相关标本进行目标微生物检测，同时联系所在地疾控中心协助进行流行病学等调查
医院感染管理
知识与技能培训
1、制定并实施院、科两级医院感染管理知识与技能年度培训计划
2、培训相关材料齐全（培训课件、授课者、培训者签名、考试/考核成绩）
3、工作人员掌握医院感染管理相关知识与技能
手卫生管理
1、手卫生设施设置符合相关规范要求，达到有效、齐全、使用便捷
物和洁、污流向等符合相关规范、标准要求
2、手术部（室）手术间、产房、重症医学科、血液净化（透析）室、口腔科等功能用房使用面积符合
相关规范和标准要求
3、建立健全本科室（部门）医院感染管理制度、消毒隔离制度，并规范执行
4、重点部门管理符合相关规范要求，超声检查、各种注射操作等重点环节操作规范，管理符合要求
7、启封抽吸的各种溶媒应注明开启日期和时间，放置时间不应＞24小时
8、使用一次性小包装的瓶装消毒剂应注明开瓶日期或失效日期，开瓶后的有效期应遵循使用说明书；
凡无明确规定使用期限的，应根据使用频次、环境温湿度等因素确定；确保微生物污染指数应低于
100cfu/ml,连续使用最长不应超过7天（若盛装容器重复使用，应达到灭菌水平）；对于性能不稳定
医院感染规范化管理督查表
项 目
检 查 要 点
整 改 台 账
医院三级组织体系，人员组成符合要求；法定代表人为医院感染管理委员会主任
委员；职责明确，认真履职
2、医院感染管理委员会建立会议制度，至少每半年召开一次专题会议，研究部署、协调解决本单位
医院感染管理工作事宜，遇有特殊情况及时召开；资料详实
的消毒剂，配制后使用时间不应超过24小时
重复使用的消毒、灭菌类物品及一次性使用无菌医疗用品管理
1、重复使用的诊疗器械、器具和物品等，须一人一用一消毒或灭菌，用后交由消毒供应中心统一处理
2、重复使用的消毒及灭菌类物品应分类、分柜存放
3、重复使用的喉镜应一人一用一消毒（在科室处理），存放符合要求
4、一次性使用无菌医疗用品应由医院统一购入，证件齐全，管理规范
预防与控制各项工作
工作制度
与岗位职责
1、根据国家颁布的规章、规范、标准、指南等要求，结合本单位实际，建立健全并及时修订完善医院
感染管理、消毒隔离等相关制度、措施、流程，且能够认真执行
2、建立健全医院感染管理各级岗位职责，并认真履职
医院感染
病例监测
1、依据《医院感染监测规范》等相关要求，规范开展医院感染监测