开颅血肿清除与微创钻孔引流在治疗高血压性脑出血中的应用比较

开颅血肿清除与微创钻孔引流在治疗高血压性脑出血中的应用比较677000云南临沧市医院
关键词开颅血肿清除微创钻孔引流高血压性脑出血
近8年来收治高血压性脑出血患者128例，其中开颅血肿清除手术68例，微创钻孔引流60例，均收到满意效果，现就病例选择，手术操作及术后管理等，报告如下。

资料与方法
开颅血肿清除术适宜：浅昏迷至中度昏迷患者，年龄不宜超过65岁。

出血部位：壳核、基底节、皮层及小脑。

出血量：幕上出血量＞30ml，幕下出血量＞10ml。

手术时机：提倡超早期手术，即争取在发病7小时内完成，及早减轻血肿对脑组织的压迫，以提高治愈率及生存质量。

而微创钻孔引流术适宜各年龄段，神志清楚至浅中度昏迷患者均可，出血部位多为壳核、基底节、丘脑出血破入脑室及皮层。

手术时机：最好发病时间＞8小时，并且血压控制平稳。

手术操作：开颅手术均采用全麻插管，依据出血部位、出血量大小及昏迷程度，合理设计切口，现已不主张去大骨瓣，但减压应需充分，术中操作应轻柔，减少不必要的牵拉。

尽量避开重要功能区，选择血肿距皮层最浅或分开侧裂而进入血肿腔，止血确切，以升高血压后不出血为满意，忌盲目粗暴。

而微创钻孔引流术是CT定位穿刺点，根据血肿的深浅决定穿刺针的长度，一旦微创钻孔成功后，首次缓慢抽吸血肿量60%～70%凝血块为宜，快速抽吸血肿或抽吸过多，容易引起再出血。

首次抽吸后立即注入立止血1kU+生理盐水1ml，10分钟后放开引流管，5小时后注入液化剂（尿激酶4万U+生理盐水2ml），4小时后开放引流，引流积血。

复查头部CT根据血肿清除情况决定是否拔除穿刺针。

术后管理：无论是开颅血肿清除还是微创钻孔引流，术后24小时均应控制血压不超过150/90mmHg。

昏迷患者输液量控制在2000～2250ml为宜，使患者处于轻度脱水状态。

常规应用抗生素，預防感染。

年龄超过60岁，甘露醇每次用量125ml为宜，3～4次/日，8～10天停用。

2天后开始鼻饲，呼吸不畅者行气管切开。

不宜应用激素，不宜应用止血剂或凝血剂。

预防消化道出血应用洛赛克，40mg，2次/日静脉滴注。

3天后酌情应用改善循环药物。

隔日复查肝肾功能及离子，预防电解质紊乱。

加强翻身、扣背及肢体活动，肢体摆放功能位。

结果
开颅手术组死亡5例，死亡率7.3%，感染6例，感染率8.8%；微创钻孔引流组死亡2例，死亡率5%，感染3例，感染率5%。

住院天数及费用：开颅组平均住院天数28.6天，住院费用1.8万元。

微创组平均住院天数12.5天，住院费用8500元。

讨论
开颅血肿清除多为出血量大，病情进展快，微创钻孔引流不能立刻缓解病情或有引发再出血可能，所以一旦决定手术，应立即争分夺秒，尽快清除血肿，解除压迫，以利于恢复神经功能，并且以减少创伤为准则，即骨瓣不宜过大，能经侧裂入路不经皮层，能简单操作就不牵拉过分暴露，避免人为挫裂伤，这是手术质量好坏的最大区别。

另外，开颅去骨瓣，日后患者因脑组织移位，甚至脑室穿通畸形而感到不适，需二次手术植骨；而微创钻孔引流术创伤小，患者及家属容易接受，且不受年龄限制，但要求患者病情相对稳定，出血时间应>8h。

因此，本组死亡率比较无统计学意义，穿刺成功到拔除穿刺针期间应密切观察病情及引流情况，如发生出血，可改为开颅手术，每次注药应注意无菌操作，本组感染3例。

其中2例与操作有关，1例因拔管困难，置管时间长而致。

总之，开颅手术较微创钻孔引流感染几率大，术后再出血是医生与家属普遍担心的问题，而术后再出血多数发生6小时以内，因此，术后24小时应控制血压在160mmHg以下。

用药方面，激素易诱发溃疡不宜用；止血剂、凝血剂对脑出血无治疗作用，且患者处于应激状态下，经脱水后，血液处于高凝状态，应用后容易诱发梗塞，不利于侧支循环建立；术后3天应用改善循环的药物，则有利于神经功能恢复；125ml甘露醇与250ml甘露醇作用相同，年龄大者，不宜大剂量应用，有引起肾功能衰退的可能。

床上活动也是必需的。

活动可避免下肢静脉血栓的形成，防止脑梗死、肺感染、压疮及关节挛缩和疼痛【sup】［1］【/sup】。

参考文献
1 王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社,2005:1.。