神经病学 周围神经损伤(最终)
周围神经损伤
周围神经损伤周围神经(peripheral nerve )由神经节、神经丛、神经干、神经末梢组成，分为脊神经、脑神经、内脏神经。
周围神经多为混合性神经，含有感觉纤维、运动纤维及自主神经纤维。
周围神经病损周围神经病损一般可分为周围神经损伤和神经病两大类。
周围神经损伤是由于周围神经丛、神经干或其分支受外力作用而发生的损伤，如挤压伤、牵拉伤、挫伤、切割伤、火器伤、医源性损伤等，主要病理变化是损伤远端神经纤维发生瓦勒变性；神经病是指周围神经的某些部位由于炎症、重度、缺血、营养缺乏、代谢障碍等引起的病变，旧称神经炎，轴突变性时期常见的一种病理改变，与瓦勒变性基本相似。
周围神经损伤按Seddon方法可分为：1）神经失用(neurapraxia)：神经轴突和神经膜均完整，传导功能暂时丧失；2）神经轴突断裂(axonotmesis)：神经外膜、神经束膜、神经内膜和施万细胞完整，神经轴突部分或完全断裂，出现瓦勒变性，运动和感觉功能部分或完全丧失；3）神经断裂(neurotmesis)：指神经的连续性中断，导致运动和感觉功能完全丧失。
神经失用多由挤压或药物损害引起，一般可在6个月内完全恢复。
神经轴突断裂多为挤压或牵拉伤所致，可自行恢复，但轴突需自损伤部位向远端再生，再生速度约为1-2mm/d，故需时较久。
神经断裂多为严重拉伤或切割伤所致，必须手术修复，术后神经功能可恢复或恢复不完全。
在Seddon分类的基础上，Sunderland又将神经断裂再分为III、IV、V度。
III度指神经内膜撕裂，而外层包绕的神经束膜仍完整，IV 度指神经束膜撕裂，束膜撕裂会导致神经再生时运动及感觉纤维错位连接。
V度则神经外膜也断裂。
常见的周围神经病损有臂丛神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、尺神经损伤、坐骨神经损伤、腓总神经损伤、胫神经损伤等。
诊断要点1、临床表现（1）运动功能障碍：主要表现为受损神经支配区肌肉主动运动消失，呈弛缓性瘫痪、肌张力降低或消失，肌肉萎缩，关节功能活动障碍及某些特有的临床表现，如桡神经损伤的垂腕、尺神经损伤的爪形手。
周围神经损伤
周围神经损伤指周围神经干及其分支受到外界直接或间接力量而发生得损伤,损伤后得典型表现运动障碍、感觉障碍与自主神经功能障碍。
ﻫ病因周围神经损伤就是常见得外伤,可以单独发生,也可与其她组织损伤合并发生。
周围神经损伤后,受该神经支配区得运动,感觉与营养均将发生障碍。
临床上表现为肌肉瘫痪,皮肤萎缩，感觉减退或消失。
包括牵拉损伤,如产伤等引起得臂丛损伤；切割伤，如刀割伤,电锯伤，玻璃割伤等;压迫性损伤，如骨折脱位等造成得神经受压；火器伤,如枪弹伤与弹片伤;缺血性损伤，肢体缺血挛缩，神经亦受损;电烧伤及放射性烧伤;药物注射性损伤及其她医源性损伤。
ﻫ病理生理19４3年Seｄｄｏn提出将神经损伤分为三种类型。
1、神经断裂ﻫ神经完全断裂,临床表现为完全损伤，处理上需手术吻合。
ﻫ2、神经轴突断裂ﻫ神经轴突完全断裂,但鞘膜完整，有变性改变，临床表现为神经完全损伤。
多因神经受轻度牵拉伤所致，多不需手术处理,再生轴突可长向损伤得远侧段。
但临床上常见得牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如产伤或外伤，恢复较差。
3、神经失用神经轴突与鞘膜完整,显微镜下改变不明显，电反应正常,神经功能传导障碍，有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常。
多因神经受压或挫伤引起,大多可以恢复；但如压迫不解除则不能恢复。
如骨折压迫神经，需复位或手术解除神经压迫.临床表现1、指神经损伤：(1）多为切割伤;（2）手指一侧或双侧感觉缺失。
２、桡神经损伤:（1)腕下垂,腕关节不能背伸;（2）拇指不能外展，拇指间关节不能伸直或过伸；（3）掌指关节不能伸直;（4）手背桡侧皮肤感觉减退或缺失；（５）高位损伤时肘关节不能伸直;(６）前臂外侧及上臂后侧得伸肌群及肱桡肌萎缩。
ﻫ3、正中神经损伤：（１)手握力减弱，拇指不能对指对掌;(2）拇、食指处于伸直位，不能屈曲,中指屈曲受限；（3）大鱼际肌及前臂屈肌萎缩，呈猿手畸形；(４)手掌桡侧半皮肤感觉缺失。
4、尺神经损伤:(1)拇指处于外展位，不能内收;(2）呈爪状畸形，环、小指最明显；（３)手尺侧半皮肤感觉缺失；(４）骨间肌,小鱼际肌萎缩;(5)手指内收、外展受限，夹纸试验阳性；（６）Ｆorment试验阳性，拇内收肌麻痹。
(完整word版)周围神经损伤
周围神经损伤第一节概述（一）周围神经结构1、运动神经元位于脊髓前角内.感觉神经元位于脊髓旁的脊神经节内。
交感神经元位于脊髓侧角内。
2、神经纤维由神经轴突组成，其内含有许多线粒体及流动的胶状轴浆流。
以磷脂为主的髓鞘包在轴索外面，其外裹以由神经膜细胞(Schwann cell)组成有细胞鞘，在每两个细胞鞘间的中断部分称朗飞结。
3、神经末梢包括：（1）运动末梢：即神经肌肉接头—运动终板.（2）感觉末梢：即各种感觉小体.（二)周围神经损伤后变性与再生1、神经元(1）变性：尼氏小体消失，核外移，神经元死亡。
变性程度与损伤性质、损伤程度及损伤部位有关，越近神经元的损伤,其变性程度越重.（2）再生:于3周后开始时，神经元代谢活跃，供应充足轴浆流，以满足神经再生的需要.此代谢活跃现象在3个月内处于高峰，6个月后渐减弱.因此神经断伤后3-6个月内是进行修复的最佳时机。
2、神经损伤近端（1）变性:轴索断裂，溶解及消失。
髓鞘破裂、溶解并吸收.神经膜细胞增生.变性范围局限到上行1-2个朗飞结处.（2）再生：修复术后，通过轴浆流的“阿米巴”运动，其生长锥可长入远侧神经的神经膜细胞管内.3、神经损伤远段远段神经干因失去与神经细胞联系，中断了轴浆流的营养和酶供应，因此发生变性。
（1)变性：轴索和髓鞘溶解并消失。
神经膜细胞（靠神经外血管系统营养）活跃增生形成神经膜细胞管。
上述三种变化合称华勒（Waller）变性.（2)再生：由神经近端轴索生长出的轴浆流呈“阿米巴”运动，其生长锥长入远段神经细胞管内,此管获得了轴浆流的营养供应后，在新生的轴突外，形成髓鞘,并呈螺旋样自身包绕筑成板层结构，进而恢复神经的膜电位，传递神经冲动，此即为神经纤维的再生过程.4、神经末梢的变性与再生（1)运动终板：是运动神经纤维的终末装置，其变性及再生情况与远端神经干相同，运动终板发生纤维化后,神经不能再生.但运动终板纤维化时间目前没有定论.(2)感觉末梢：感觉末梢一般变程度较轻，因其在神经断伤后仍不断接受周围刺激，只是这些刺激不能传到中枢产生感觉而已，因此感觉神经损伤后修复时间不限.（三)周围神经损伤的分类1、神经失用神经失用即神经轴突和鞘膜完整，但功能丧失，表现为运动瘫痪和感觉减退而电生理反应正常，常为神经短暂缺血、震荡或冲击所引起，大多在3周内可以恢复.2、轴突断裂轴突断裂，但鞘膜完整，表现为神经完全性损伤。
外科学064周围神经损伤(完整版)
检查患者深反射、浅反射等反射活动是否 正常。
肌电图检查
神经传导速度测定
通过测量神经冲动传导速度，判断神经损伤程度和部位。
肌电图描记
记录肌肉在静息、轻收缩和最大收缩状态下的电活动，以评估肌肉和神经功能。
影像学检查
X线检查
可排除骨折等骨骼损伤对 神经的影响。
CT或MRI检查
可清晰显示神经走行和周 围组织关系，有助于确定 神经损伤部位和程度。
诊断方法
根据患者的病史、临床表现和体格检查，结合神经电生理检查 （如肌电图、神经传导速度测定等）和影像学检查（如MRI、 CT等）进行诊断。
02
周围神经损伤评估
神经功能评估
感觉功能评估
检查患者触觉、痛觉、温度觉等感觉功能 是否受损。
运动功能评估
观察患者肌肉力量、肌张力、运动协调性 等运动功能表现。
06
总结与展望
当前存在问题和挑战
诊断困难
周围神经损伤的症状和体征多样， 且易受其他因素影响，导致诊断 困难。
治疗手段有限
目前的治疗手段主要包括手术修复 和药物治疗，但效果有限，且存在 并发症和副作用。
康复效果不佳
周围神经损伤后，患者往往出现不 同程度的运动和感觉功能障碍，康 复效果不佳。
未来发展趋势预测
超声检查
可实时观察神经结构和血 流情况，对神经损伤的诊 断和治疗具有指导意义。
03
周围神经损伤治疗原则
保守治疗措施
01
02
03
药物治疗
应用神经营养药物如维生 素B6、B12等，促进神经 生长与修复。
物理治疗
采用电刺激、激光、超声 波等物理治疗方法，改善 局部突破
个性化治疗方案的制定
医学教学课件：周围神经损伤
– 肌皮神经支配肱二头 肌和肱肌
– 桡神经、正中神经、 尺神经分别支配上臂 伸肌和前臂伸屈肌及 手内在肌
• 臂丛神经损伤 – 多为牵拉损伤 – 上臂丛损伤C5-7：肩外展和屈肘功能 障碍
– 下臂丛损伤C8-T1：手指伸屈障碍，手 内在肌萎缩
– 全臂丛损伤：整个上肢弛缓性瘫痪 – 治疗：
两点辨别觉（末节3-5 mm） – 自主神经功能障碍：以交感神经功能障碍为主，
汗腺功能 （汗腺停止分泌）
– 叩击试验（Tinel征）：阳性：提示神经损伤部位； 也是恢复的表现
– 神经电生理检查：肌电图、体早期恢复神经的连续性 – 闭合性损伤
• 理疗及药物治疗，观察不超过3个月 – 开放性损伤
– 小腿后侧、足背外侧、足底感觉障碍 – 先观察，后手术
• 腓总神经损伤 – 腘窝部及腓骨小头处损伤 – 足背伸、外翻障碍，出现足内翻下垂 畸形，伸踇、伸趾障碍 – 小腿前外侧及足背前内侧感觉障碍 – 尽快手术治疗
– 神经断裂：神经功能完全丧失，需要手术 ，方能恢 复功能
• 损伤神经的病理和再生 – 损伤神经两端华勒变性，胞体轴索反应 – 神经再生表现为伤后1周，近端轴索支 芽长至终末器官，恢复功能,或形成神 经瘤
– 神经再生速度每天1－2mm
• 临床表现和诊断
– 运动功能障碍：弛缓性瘫痪 – 感觉功能障碍：触觉、痛觉、温度觉，实体感觉 、
• 桡神经损伤 – 垂腕，虎口感觉障碍 （上臂）；伸拇、伸 指障碍，无手部感觉障碍（肘部）
– 闭合伤观察2－3个月手术
第三节 下肢神经损伤
• 坐骨神经损伤 – 坐骨神经 L 4-S3 – 损伤平面视损伤部位而定，分成胫神 经和腓总神经
• 胫神经损伤 – 股骨髁上骨折及膝关节脱位损伤 – 足跖屈、内收、内翻及足趾跖屈、外 展和内收障碍
周围神经损伤 ppt课件
PPT课件
66
臂丛根性撕脱伤
C5-7：肩胛提肌，菱形肌及前锯肌麻痹 C8T1：Horner征： 感觉支配丧失
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29
④神经营养及生长因素应用 >3m的仍无恢复或恢复不佳 外松解
内松解
神经松解 手术探查 改善神经周围
条件（环境）
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（二）开放性神经损伤（完全断裂） Opening Neroirgure Gompletly
1、一期修复：即时 2、延期修复：1～3周内 3、二期修复：1～2个月 4、晚期修复：单纯修复神经的疗效问题
达到效应器官（1mm/日）
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转归之二
神经修复过晚
对接不良（错对现象） 近端创伤性N纤维瘤形成
未修复、瘢痕阻隔
（假性N瘤）
>6w
Schwann’s c膜管溃疡、效应
运动终板变性、消失
肌肉不可逆性萎缩
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二、诊断 Diagnosis
1、外伤史：部位、性质、时间。
2、临床表现：
①运动：主动运动、肌力。
剩下的Schwann’s C 沿神经内膜管形成c蒂， 呈空心状，待新生轴突枝芽从近端长入。
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转归之一
修复及时 对接良好
2～3w
再生的轴突枝芽形成
4w
长入Schwann’s c膜管
NGF
C膜管壁（时间长）
诱导作用 + － 瘢痕卡压、阻隔
N营养物 → ← 神经有压力
电刺激
营养N物质 （血循）
特点：1、传导性 2、混合性 3、再生性
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周围神经损伤PPT课件
治疗：手术伤应早期修复
坐骨神经损伤
由胫神经和腓总神经组成。起自L4 5S1 2 穿梨状肌下孔至臀部，于臀大肌深面沿 大转子和坐骨结节中点下行于股二头肌 和半膜肌之间，至膝后上方分为胫神经 和腓总神经。 分支支配：股二头肌、半膜肌，半腱肌
坐骨神经损伤
常见原因
髋关节后脱位 臀部刀伤 药物注射 臀肌挛缩手术
晚期：伸腕、伸指、伸拇功能重建手术
第五节 下肢神经损伤
1. 股神经
2.
起自腰丛沿腰肌表面下行穿腹股沟韧带
3.
于其下 3-----4 Cm股动脉外侧，分成两股。
4.
运动支支配--------股四头肌、缝匠肌
5.
皮支-----股前区和小腿内侧皮肤
损伤表现：
股四头肌麻痹，伸膝功能障碍
股前和小腿内侧皮肤感觉障碍
临床表现
股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部瘫痪 膝关节不能屈，踝关节、足趾运动完全丧失 足下垂 小腿后外侧和足部感觉丧失，足失神经改变
坐骨神经损伤治疗
因高位损伤预后较差 应尽早手术治疗探查
神经松解 修复手术
胫神经损伤
于膝后中间最浅,伴行动静脉，经比目鱼肌腱弓 深面至小腿，于小腿三头肌和胫后肌之间于 内踝后方进入足底。 支配：小腿后侧屈肌群和足底感觉
开放损伤：争取一期修复 晚期可功能重建-------肌腱移位
重建拇对掌功能
尺神经损伤
尺神经自臂丛内侧束沿肱动脉内侧下行，经 肱骨内上髁尺神经沟，穿尺侧屈腕肌与指深 屈肌之间进前臂，与尺动脉伴行，通过豌豆 骨与钩骨之间腕尺管进入手掌。 支配小鱼际肌及全部骨间肌，3、4引状肌 拇收肌和拇短屈肌内侧头 尺侧屈腕肌和指深屈肌尺侧半 手掌尺侧和尺侧一个半手指
神经断伤，其胞体亦发生变化，称为轴索反应，即胞体肿大， 胞浆尼氏体溶解或消失。
周围神经病损(完整版)
❖ 病例：尺神经损伤
患 者： 黄某 男 18 岁 骨折引起右尺神经损伤
临床表现： 无右屈腕、屈肘功能，右肘以下无感 觉，肌力 2 级．
周围神经损伤后的运动功能恢复 等级
❖0级（M0） 肌肉无收缩 ❖1级（M1） 近端肌肉可见收缩 ❖2级（M2） 近、远端肌肉均可见收缩 ❖3级（M3） 所有重要肌肉能抗阻力收缩 ❖4级（M4） 能进行所有运动，包括独立的或
协同的 ❖5级（M5） 完全正常
周围神经病损的康复评定
二、感觉功能评定 ❖ 1.感觉检查 ❖2.感觉功能恢复评定 英国医学研究院神经外伤
和功能评定价值。常用的方法有以下几种：
❖ 1.强度—时间曲线检查 ❖ 2.肌电图检查 ❖ 3.体感诱发电位检查
肌电图检查
直流感应电测定 强度-时间曲线 肌力测定 腱反射检查 患肢周径检查 关节活动度测量 感觉检查 自主神经检查 日常生活活动能力评定 生活满意度评定
康复治疗
❖ 目的：防止并发症，促进受损神经再生，保持肌 肉质量，迎接神经支配，以促进运动功能与感觉 功能的恢复，最终提高患者的生活质量和工作能 力。
桡神经（C5-8，T1）损伤
1.病因 在上肢周围神经中，桡神经最易遭受外伤。 其损伤多的手术、桡骨颈骨折及大量 骨痂生成等都可损伤桡神经。
2.临床表现 垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背桡 侧尤以虎口部皮肤有麻木区或感觉障碍。无垂腕 畸形，亦无虎口背侧皮肤感觉丧失。
3.康复治疗 康复的重点为恢复运动功能。应用支 具使腕背伸30°、指关节伸展、拇指外展，并进 行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩。如已 经发生了挛缩，则可进行被动牵伸、按摩、超声 波治疗、中频电疗、温热治疗等。伸腕伸指肌的
5.2周围神经损伤
解剖概要
支（五大神 经）：
后束分成腋 神经及桡神 经；
外侧束分成 肌皮神经及 正中神经外 侧部分；
内侧束分成 尺神经及正 中神经内侧 部。
损伤机制
颈肩分离 上肢被直接牵拉 刀刺伤及火器伤
临床表现
上臂丛损伤（C5、C6、C7，锁骨上损伤）
肩外展（C5-腋神经）及屈肘（C6-肌皮神经） 障碍
解剖概要
发自外侧束及内侧束 上臂与肱动脉伴行，无分支 在肘部穿过旋前圆肌肱骨头与尺骨头之间进入前臂后，
行走于指浅屈肌与指深屈肌之间 在腕部，于桡侧腕屈肌与掌长肌之间，行经腕横韧带
深面的腕管进入手掌 运动感觉支配
运动支配：
前臂屈肌（尺侧腕屈肌及环、小指指深屈肌除外） 部分手内肌（拇展肌、拇对掌肌、拇短屈肌浅头、第一及第二蚓
运动：屈膝肌、小腿及足部肌肉瘫痪 感觉：大腿后侧、小腿后侧及足部感觉丧失
胫神经损伤
解剖：由坐骨神经发出 受伤机制：股骨髁上骨折易损伤
临床表现
运动：腓肠肌、比目鱼肌、屈趾肌及足底 肌瘫痪（踝关节柘屈力量减弱）
感觉：足部感觉丧失
腓总神经损伤
解剖：由 坐骨神经 发出;绕经 腓骨颈下 行
Ⅴ 神经完全 断裂
（四）临床表现
运动功能障碍 感觉功能障碍 神经营养性改变 Tinel征：神经干
叩击试验
（五） 诊断
外伤史 临床症状及体征 肌电图及体感诱发电位
（六）治疗 （神经修复技术）
神经松解术
神经外松解术 神经内松解术
神经缝合术
神经外膜缝合：周围神经近端 神经束膜缝合：周围神经远端 神经外膜束膜联合缝合
神经植入术
外科学：周围神经损伤
治疗
治疗原则：尽可能早恢复神经的连续性
闭合性损伤：神经传导功能障碍、神经轴索断 裂多能恢复，无恢复（恢复停滞、肌电图无恢复） →手术检查，3M无恢复应探查。
开放性损伤：争取Ⅰ期修复，Ⅱ期修复（2~3W， 感染2~3M），神经连续性存在2~3M无恢复应探 查。
神经缝合方法
（1）外膜缝合法：近端 （2）束膜缝合法：远端 （3）神经端侧缝合法
神经断裂：发生waller变性，运动丧失， 感觉丧失，肌肉萎缩，需手术，部份恢复
神经损伤的变性和再生
1）waller变性 近端：1－2郎飞氏结 远端：全部变性：2－3天→分解，5－6天
→吞噬，2－3周→中空施万鞘管 胞体改变：轴索反应
神经损伤的变性和再生
2）轴索长入：1周、支芽、平均速度2— 4mm/d 。
下臂从损伤症状与体征
C8、T1伤时，尺神经、前臂及臂内侧皮神 经正中神经内侧根麻痹、正中神经外侧根 及桡神经部分麻痹，表现为手功能丧失或 严重障碍，患侧常Horner征，提示T1交 感神经断裂，在近椎间孔处断伤或节前撕 脱伤，检查手内在肌萎缩，爪形手及扁平 手畸形，手指不能屈，掌指关节可伸直， 前臂及手尺侧皮肤感觉障碍，合并C7损伤， 检查背阔肌及指总伸肌有无麻痹或肌力减 退
周围神经损伤
分类
脑神经 脊神经 自主神经
解剖：神经纤维
轴索:神经 冲动传导
髓鞘:郎飞 氏结
施万鞘管 ( schwann h): 神 经 再 生的通道
神经损伤的分类
神经传导功能障碍：神经暂时失去传导功 能，运动丧失，感觉迟钝，肌肉不萎缩， 能完全恢复
神经轴索断裂：发生waller变性，神经内 膜管完整，运动丧失，感觉丧失，肌肉萎 缩，多能自行恢复
周围神经损伤
概论
变性 （Waller变性）和再生
神经断裂数小时以后，远端髓鞘和轴索逐渐碎裂溶解，5～6天后 吞噬细胞清除，2～3周施万鞘形成中空管道，伤后一周，近端轴
索长出再生支芽
如神经两端不连接，可形成假性神经瘤、神经胶质瘤 神经修复后，要经过变性、再生，穿越吻合疤痕及终末器官生长 成熟等过程，其再生速度1~2mm/天
周围神经损伤
概
周围神经：
论
是神经元的细胞突起，又称神经纤维
分为 脑神经 脊神经 自主神经
结构： 轴索 （ 神经冲动传导） 髓鞘 （ 防止兴奋扩散） 施万鞘 （神经再生通道）
概论
神经损伤分类
1、神经传导障碍 2、神经轴索中断 止血带麻痹，可自行恢复 钝性损伤或持续压迫，多能自行恢 复，部分需要手术治疗 3、神经断裂 手术治疗
2、下臂丛(C8-T1):手指伸屈障碍，手内肌麻痹
（尺神经，部分正中神经和桡神经）
3、全臂丛 ：
全上肢迟缓性瘫痪
臂丛神经损伤
其他：
1、根性撕脱伤
肩胛提肌、菱形肌及前锯肌麻痹(C5~7) Horner征(C8T1) ：患侧眼裂变窄、眼球下陷、
瞳孔缩小、面颈部不出汗
2、感觉支配区：C5 上臂外侧 C6 前壁外侧、 拇指示指
C7 中指
C8 环、小指，前壁内侧 T1 上臂内侧中下部
臂丛神经损伤
治疗原则
1. 开放性损伤、手 术伤及药物损伤 应早期探查 2.闭合性牵拉伤， 定期观察（3月） 手术探查
正中神经损伤
特点： 1. 因腕部和肘部表浅，易损伤
2. 低位损伤（腕部）: 拇指对掌功能和手桡侧半感觉障碍
3. 高位损伤（肘上）: 同时有拇指和示、中指屈曲功能障碍
第六章周围神经损伤
四、尺神经损伤 1.成伤机制 2.表现 五、坐骨神经损伤 1.成伤机制 2.表现 六、腓总神经损伤 1.成伤机制 2.表现 七、胫神经损伤 1.成伤机制 2.表现
第五节 周围神经损伤的法医学鉴定
一、损伤的认定
1.对损伤局部 2.对神经功能的检查 (1)运动障碍: 1)用于正中神经检查的有：①捏指试验:②拇短展肌
1.挤压伤
2.摩擦伤
3.锐器伤
4.枪弹伤
二、周围神经损伤分类 按神经损伤的程度不同,可分为以下三类: 1.神经失用 2.轴突断裂 3.神经断裂
第二节 临床表现 周围神经损伤后,共同的表现为运动、
感觉和自主神经的功能障碍,其表现如下: 一、运动障碍 二、感觉障碍
1.刺激症状 2.感觉缺失 三、自主神经功能障碍
第三节 检查
一、一般检查 局部检查:
二、运动功能检查。 三、感觉功能检查
四、自主神经功能检查 1.皮肤划痕试验 2.汗腺功能检查 (1)淀粉腆试验: (2)印三酮试验: 五、电刺激试验 六、肌电图检查 七、体感诱发电位
第四节 常见的周围神经损伤
一、臂丛损伤
臂丛由颈5-8及胸1前支大部分组成, 主要分布于胸、上肢带、背浅部肌(斜方 肌除外)及上臂、前臂和手的肌肉和皮肤。 分为上、中、下三干,每个干均在锁骨上 方分为前、后两股,上干和中干的前股合 成外侧束,下干前股组成内侧束,三干后股 合成后束,再从这三个束发出神经支,主要 有五个神经支,即挠神经、正中神经、尺 神经、腋神经和肌皮神经。
1.成伤机制 2. 臂丛损伤的表现 (1)臂丛上部损伤： (2)臂丛中部损伤: (3)臂丛下部损伤： (4)全部臂丛麻痹:
二、正中神经损伤
正中神经(颈6-8、胸1)由外侧束和内侧束 各分一支汇合而成。
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髂腹下神经 和 髂腹股沟神经 腰大肌深面
股神经 闭孔神经
丛
骶丛 L4-L5 腰骶干 骶骨前面 全部S ，CO 梨状肌
臀上神经 臀下神经 坐骨神经 阴部神经
上肢神经损伤
二、臂丛
(一)臂丛的组成和位置：
C5-8 T1前支 斜角肌间隙
(二)臂丛的分支
1. 胸长神经 (C5－C7) 前锯肌 ［翼状肩］
2. 胸背神经 (C6－C8) 背阔肌
-4-
神经
在周围神经系统中，神经纤维聚集构成神经 神经膜 神经内膜 神经束膜 神经外膜
髓鞘：由施万细胞的突起卷 绕神经元轴突多层
神经束血管 神经束膜 神经外膜
神经外膜血管
神经束膜 神经束 神经外膜
神经纤维 施万细胞核 髓鞘
-5-
神经的血管 ①外来系统
局部的营养血管和神经外膜血管 ②内在系统
神经内膜内纵向走行的微血管网
-24-
手皮肤的神经分布
桡神经
尺神经
正中神经
-25-
正中神经损伤
桡神经损伤 垂腕症
尺神经损伤 爪形手
正中神经余尺神经损伤 猿掌 -26-
桡神 经 损 伤
桡神经损伤：垂腕、 垂指、拇伸展不能
尺神 经 损 伤
爪形手 尺神经损伤
正中神 经 损 伤
猿手 正中神经损伤
下肢神经损伤
肋下神经 髂腹下神经 髂腹股沟神经 生殖股神经 股外侧皮神经
3. 腋神经 (C5－C6) 4. 肌皮神经 (C5－C7)
肌皮神经 腋神经
胸长神经 胸背神经
-14-
腋神经 肌皮神经 桡神经 正中神经
后束 外侧束 内侧束
上干
C5的前支 C6的前支 C7的前支 C8的前支 T1的前支部 分
中干
尺神经
肩胛下神经 臂内侧皮神经
前臂内侧皮神经
下干 胸长神经
-15-
5. 正中神经 (C6－T1) 6. 尺神经 (C8,T１) 7. 桡神经 (C5－T１)
3.神经断裂（neurotmesis）
完全断裂，需手术治疗
三、周围神经再生 Waller 变性 神经纤维溃变 顺行溃变 逆行溃变
神经营养因子 神经生长因子(NGF) 脑源性神经生长因子(BDNF) 睫状神经生长因子(CNTF) 成纤维细胞生长因子(FGF)
神经损伤无奈：生长速度，靶器退变萎缩。
-8-
大腿前群肌＋耻骨肌
内收肌群
隐 神
伴 大
经隐
静Байду номын сангаас
侧脉 皮小 肤腿
内
标本观察: 髂腹下和髂腹股沟神经
腹股沟韧带 股神经
闭孔神经
隐神经
-34-
六、骶 丛 (一)骶丛的组成和位置：
L4.5 S1-5 Co1
(二)骶丛的分支
1. 臀上神经 (L4,L5,S1） 2. 臀下神经 (L5,S1,S2) 3. 股后皮神经 (S1-S3) 4. 阴部神经 (S2-S4)
正中神经 内侧束
胸长神经 肋间臂神经
尺神经
外侧束 肌皮神经 正中神经 桡神经
正中神经
-16-
肩胛背神经 (C4-C5) 肩胛上神经 (C5-C6) 肩胛下神经 (C5-C7) 胸内侧神经 (C8,T1) 胸外侧神经 (C5-C7) 臂内侧皮神经 (C8,T１) 前臂内侧皮神经 (C8,T１)
正中神经 内侧束
胫神经
Tibial n
自膕窝上角垂直下行 伴胫后血管走在小腿 后群肌浅深层之间
小腿后群肌
足 足底 底内 外侧 侧神 神经 经 足底肌
皮肤
经内踝后方 (踝管) →足底
分为2支
标
腓总神经 Common peroneal
n.
本
沿膕窝外上缘行
观
向外下，绕过腓 骨颈分为 2 支
察
腓深神经
腓浅神经
伴胫前血管进入 小腿前群肌间
神经的淋巴管： 神经束膜与外膜内有淋巴网
血-神经屏障： 存在于神经内膜毛细血管 壁的水平
-6-
神经损伤分类
1.神经传导功能障碍（neuropraxia）
暂时失去功能，神经不发生变性，数日恢复。
2.神经轴索中断（axonotmesis）
轴索、髓鞘发生变性，神经内膜管完整，轴索 可沿施万管长入末梢，多数能自行恢复。
臀下神经 阴部神经 股后皮神经
臀上神经
-35-
腰骶干 阴部神经 坐骨神经
L4的前支一部分 L5的前支 S的前支
-36-
骶丛 Sacral plexus
L4
腰骶干
L5
Lumbosacral trunk
穿出梨状肌上孔 臀上神经
穿出梨状肌下孔
臀下神经
CO1
坐骨神经
股后皮神经
阴部神经
臀上神经
臀中肌 臀小肌
股后肌 群
至膕窝上角 分为2支
5. 坐骨神经 (L4, L5, S1-3) (1)胫神经(L4,L5,S1-3) 足底内侧神经 足底外侧神经
坐骨神经
胫神经 足底外侧神经 足底内侧神经
-40-
(2)腓总神经(L4, L5, S1, S2) 腓浅神经 腓深神经
腓浅神经
腓深神经
-41-
标本观察
坐骨神经分支
臀下神经 臀大肌 阴部神经 股后皮神经 坐骨神经
-38-
臀下神经
梨状肌下孔穿出
臀大肌
阴部神经
pudendal n.
梨状肌下孔穿出
再穿坐骨小孔
→会阴部
标
会阴肌肉
本
皮肤
观 股后皮神经
察
骶丛分支
（臀区和股后区）
臀上神经
出梨状肌上孔
臀中小肌
坐骨神经
Sciatic n.
梨状肌下孔穿出， 经坐骨结节和大转 子间，在股二头肌 长头掩盖下下行
周围神经损伤
掌握
.
周围神经损伤的分类、临床表现及治疗原则
熟悉
桡神经、正中神经、尺神经、坐骨神经和腓总神经损伤 的临床表现和诊断
了解
神经损伤的类型和神经修复的方法
概述
周围神经
脑神经 脊神经 内脏神经周围部：交感神经、副交感神经
-3-
脊神经
前根—运动 后根—感觉，脊神经节
31对
C8 T 12 L5 S5 Co 1
胸长神经
肋间臂神经
尺神经
外侧束 肌皮神经 正中神经 桡神经
正中神经
-17-
肩胛背神经 肩胛上神经
肌皮神经 腋神经
正中神经
尺神经
胸外侧神经
胸内侧神经
胸长神经 肋间臂神经 胸背神经 前臂内侧皮神经 臂内侧皮神经
-18-
肩胛背神经 肩胛上神经
桡神经 腋神经 正中神经 尺神经
胸长神经
肋间臂神经 胸背神经 臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经
-19-
四边孔 腋神经
三边孔
桡神经
-20-
尺神经 肌皮神经 正中神经
桡神经
前臂外侧皮神经 尺神经 正中神经
-21-
尺神经 肌皮神经 正中神经
桡神经
尺神经 正中神经
-22-
桡神经
桡神经浅支 尺神经手背支
-23-
尺神经浅支
尺神经深支
正中神经返支
正中神经
指掌侧总神经
指掌侧固有神经
尺神经手背支
桡神经浅支 指背神经
脊
组成
丛的位置
主要分支
神 经
颈丛
C1－C4
胸锁乳突肌 上半深面
膈神经 和 4条皮支
前 支
臂丛
斜角肌 锁骨
C5－T1 间隙 后上方
干股
胸长神经 和 胸背神经
腋腔
外
束内
肌皮神经 正中神经
多
数
脊 神 经
胸神经
前支 T1－T12
不成丛
尺神经
后
腋神经 和 桡神经 肋间神经 和 肋下神经
前
支 交 织 成
腰丛 T12－L4
临床表现
1.运动功能障碍 2.感觉功能障碍 3.神经营养性改变
自主神经功能障碍表现： 干：汗腺停止分泌；红：血管扩张；热：皮温升高。
4.叩击试验（Tinel征）
诊断、随访
5.神经电生理检查
治疗
原则：尽可能尽早恢复神经的连续性
1.闭合性损伤 2.开放性损伤
手术方法
1.神经缝合法 2.神经移植术 3.神经松解术 4.神经移位术 5.神经植入术
进入腓骨 长、短肌间
小腿前群肌
小腿外侧群肌
小腿中、下1/3 浅出, 越踝关节 前方→足背
足背皮肤
越踝关节 前方→足背
足背肌 内侧1个半趾 皮肤
腓总神经损伤
胫神经损伤
“马蹄”内翻足
“钩状足”
-44-
To be continue……
股神经
闭孔神经
T12的前支 一部分
L1的前支 L2的前支 L3的前支 L4的前支
一部分
-31-
肋下神经 髂腹下神经 髂腹股沟神经 生殖股神经 股外侧皮神经 股神经 闭孔神经
-32-
腰丛分支
行程
股神经
Femoral n.
腰大肌外缘穿出 →经腹股沟韧带深面
闭孔神经 Obturator n.
腰大肌内缘穿出 沿盆侧壁伴闭孔 动脉→穿闭膜管