医院控制输血严重危害管理制度

控制输血严重危害管理制度
1・目的：建立控制输血严重危害（SHOT）预案，有效预防与处理输血不良反应的发生、防止输血传染疾病的进一步传播和追溯疾病源、减少与预防血液输注无效。

2・范围：医院科室/部门、员工。

3.定义：
3.1输血严重危害（Serious Hazards ofTransfusion , SHOT）包括输血传染病、输血不良反应和输注无效。

3.2输注无效:血液制品输入人体以后，未达到相应治疗目的，称之血液输注无效。

4.内容：
4.1输血监管部门职责：
4.1.1输血科：负责输血不良反应、输注无效的原因调查与上报，并反馈给青岛市中心血站。

协助医院对输血传染疾病的调查与上报。

4.1.2检验科:负责对输血前传染病指标进行检测，医务处及临床用血管理委员会负责协调对输血严重危害（SHOT）的处理与鉴定报工作。

4.1.3疾控科：负责传染病疫情上报。

4.1.4院感科：负责传染病院内感染控制工作。

4.2输血危害控制措施：
4.2.1血源：临床用血来源于卫生行政部门指定的采供血机构，不得自行采血（自体输血除外）。

4.2.2医护人员：
4.2.2.1培训：监测输血的医务人员需经过培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

4.2.2.2严格掌握输血适应证，提倡科学合理用血和自体输血。

4.2.2.3输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，准确无误后方可输血。

4.2.2.4按照《临床输血技术规范》要求，患者输血前应做
好经血传播疾病项目（乙肝五项、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋体
抗体等）的检测，并保存相关原始资料。

4.2.2.5 对输血前经血传播疾病检测项目（乙肝五项、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋体抗体等）为阳性结果的患者，主治医生应及时告知患者和亲属或监护人。

检测结果和对患者的谈话内容、时间、患者或其亲属签名等应记录在病历中。

4.2.3输血科：
4.2.3.1血液入库、发放和输血过程中应认真核查血液标签、血液外观、血袋封及包装等，严格执行输血相关操作规程。

4.2.3.2贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，冰箱内空气培养每月一次。

4.2.3.3输血前必须做不规则抗体筛查实验。

4.2.3.4献血员和受血者标本依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行检测。

4.2.3.5加强医院消毒与清洁管理，明确规定消毒与清洁的区域，保持工作区域卫生符合国家相应要求。

加强一次性使用输血器具等物品的管理，使用后及时按医疗废物管理规定消毒焚毁。

4.3输血不良反应的控制：
4.3.1监控：
4.3.1.1输血过程：应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应。

4.3.1.2如出现异常情况应及时处理：
4.3.1.2.1减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

4.3.1.2.2疑似溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

4.3.1.2.3在积极治疗抢救的同时，立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

4.3.2调查及处理：
4.3.2.1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

4.3.2.2核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。

通知输
血科对原血液标本进行血型、不完全抗体及交叉配血试验复检。

抽取剩余血液送输血科重新进行血型鉴定和交叉配血。

4.3.2.3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。

4.3.2.4立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量并进行直接抗人球蛋白和相关抗体效价的检测。

4.3.2.5如怀疑由细菌污染引起的输血反应，取剩余血进行细菌培养鉴定。

4.3.2.6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。

4.3.2.7必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

4.3.3上报：
4.3.3.1 输血科在接到发生严重输血溶血反应的报告后，应迅速进行调查，以确定原因，结果要及时通报临床科室，汇报科室领导，并书面报告医务科。

4.3.3.2输血完毕，对有输血不良反应的，主管医生应逐项填写“输血不良反应回报单” 24小时内送输血科保存，或通过不良事件信息系统上报相关部门。

输血科每月统计上报质控办。

4.4输血传染疾病的处理：
4.4.1处理程序：
4.4.1.1医护人员上报及处理：
4.4.1.1.1当出现输血后感染病例时，经治医师应立即填写
输血后感染报告单，上报医务处、护理部、检验科、输血科。

4.4.1.1.2因输血发生感染性疾病，经治医生必须认真按照要求填写感染疾病报告卡，24小时内上报院感科。

4.4.1.1.3经治医师、护士应配合职能部门查找、追踪感染原因，采取有效控制措施。

4.4.1.2输血科：
4.4.1.2.1接到报告后应深入临床科室，记录发生输血后感染患者的姓名、血型、ID号、科室、所输血液制品的名称、血袋编码、输入量、感染症状、处理方法、结果等，对疑为输血后感染病人进行评估，并详细做好记录，必要时请市中心血站专家会诊评估。

4.4.1.2.2因输血所发生的感染性疾病，输血科必须将受供血者血样重新进行实验室检查，并及时做好调查处理工作。

4.4.1.2.3患者在接受输血治疗一段时期内出现输血传染病症状，如病毒性肝炎、艾滋病、梅毒等，除向疾病控制与预防中心报告外，还应向供血机构书面报告。

4.4.1.3医务科：接到报告后应及时组织进行流行病学调查处理，查找感染源及追踪感染原因，做好相应登记，写出调查报告，同时要及时上报青岛市中心血站处理。

认真总结经验教训，制定相应防范措施。

4.4.1.4分管院长：接到报告，应及时组织相关部门开展流行病学调查与控制工作。

4.4.2处理方法：
4.4.2.1输血传染疾病发生者，从采供血机构和用血机构追溯传染源头。

4.4.2.2核查相关献血者资料及相同受血者感染情况。

4.4.2.3检查受血者输血前传染病指标检查情况。

4.4.2.4传染病的上报:按传染病信息上报管理规范执行。

4.5血液输注无效预防处理措施：
4.5.1选用单一供者血制品，尽可能减少患者与多个供血者抗原接触。

4.5.2采用自体输血。

4.5.3去除血制品中的白细胞。

4.5.4尽可能避免在受血者存在脾肿大、感染、发热、药物反应、急性失血、DIC、溶血。

4.5.5紫外线照射灭活抗原提呈细胞功能。

4.5.6采用配合型血液成分输注。

5.相关文件：
5.1《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第五版）》
5.2《医疗机构临床用血管理办法》（中华人民共和国卫生部令［2012］第85号）
5.3《临床输血技术规范》（卫医发［20］184号）
5.4《山东省医院临床输血管理规程（试行）》（鲁卫医字〔2011〕127 号）
6.使用表单及附件：
6.1［输血不良反应处理流程图］
6.2［输血传染病处理流程图］
6.3［输血严重危害记录表］。