不明原因长期发热
不明原因发热的经典定义
不明原因发热的经典定义不明原因发热（FUO）是指体温持续超过38.3摄氏度，持续时间超过3周，且经过全面的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查后，仍然无法确定病因的发热现象。
这是一个极具挑战性的临床难题，因为它可能涉及多种病因，包括感染、肿瘤、风湿性疾病、自身免疫性疾病等。
FUO的定义最早可以追溯到1961年，当时由美国国立卫生研究院（NIH）提出了“经典三联症”，即发热、超过3周时间、未能找到病因。
此后，随着医学技术的不断进步和对FUO的深入研究，这一定义也在不断演化和完善。
1987年，NIH又进一步细化了FUO的分类，将其分为以下4类： 1. 经典FUO：指体温持续超过38.3摄氏度，持续时间超过3周，经过全面检查仍然无法确定病因的发热。
2. 医源性FUO：指由于医疗操作、药物或其他治疗手段引起的发热。
3. 感染后FUO：指在感染得到治疗后，发热仍然持续超过3周的情况。
4. 非感染性炎症性疾病引起的FUO：指由于风湿性疾病、自身免疫性疾病等引起的发热。
除了以上分类，还有一些其他的FUO分类方式，比如按照病原体分为细菌性FUO、病毒性FUO、真菌性FUO等；按照病理机制分为免疫性FUO、代谢性FUO等等。
FUO的病因复杂，需要全面的病史、体格检查和实验室检查才能确定。
常见的实验室检查包括血常规、生化检查、免疫学检查、微生物学检查、影像学检查等。
其中，微生物学检查是最常用的方法之一，可以通过血培养、尿培养、痰培养、脑脊液培养等方式，寻找可能的感染病原体。
此外，影像学检查也是非常重要的，可以用于发现肿瘤、结核、淋巴瘤等导致FUO的疾病。
常用的影像学检查包括X线、CT、MRI、PET-CT等。
对于FUO的治疗，需要根据病因进行个体化治疗。
对于感染性FUO，需要使用抗生素或抗病毒药物进行治疗；对于肿瘤性FUO，则需要进行手术、放疗或化疗等治疗手段；对于风湿性疾病引起的FUO，需要使用免疫抑制剂或免疫调节剂进行治疗。
不明原因长期发热-FUO(发热待查)
2020/5/12
不明原因长期发热-FOU
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二、发热的机理
安静时：骨骼肌、肝脏 产热器官
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发 热
但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别
•血沉检查特异性不强 •骨髓穿刺
•对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子；培养阳 性率高于血培养）
•碱性磷酸酶积分有助于鉴别感染与血液性肿瘤
•应多部位、多次复查
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不明原因长期发热-FOU
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血培养标本采集要求
① 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒 战期多次采血；
病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧
膈肌刺激
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复查B超
不明原因长期发热-FOU
右膈下脓肿
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情况1
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
温 治疗时间（天）
（
提示：治疗得当，病情恢复
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不明原因长期发热-FOU
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情况2
不明原因长期发热-FUO （发热待查）
一、发热的定义
● 人体正常体温范围
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高。
● 发热的定义
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动 超过1.2 ℃
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不明原因长期发热-FOU
FUO不明原因长期发热的病因诊断方法
结核病4
肺结核及颈淋巴结核一般不难诊断,可经X 线胸相、痰查抗酸杆菌及淋巴结活检确诊 脊柱结核好发于下胸腰椎,患者常诉腰痛或 髋部疼痛,活动后加重,平卧位亦不减轻,下 胸腰椎正侧位相可发现椎体呈楔形变,若阴 性,高度疑及本病者应作下胸腰椎的CT 扫 描以助诊断。
结核病5
肝脾结核很难诊断,一般需要病理证实,试验性抗 痨治疗很难短期奏效。 临床上遇不明原因长期发热伴进行性肝脾肿大,持 续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的可能性,如 伴贫血,球蛋白增加,碱性磷酸酶增高及血沉增快 者,应行肝穿刺活组织检查;必要时在腹腔镜直视 下作活检。对经皮肝穿刺和(或) 腹腔镜检查阴性 不能确诊的肝占位,且患者一般状态较好、乙肝标 记阴性者,应及早剖腹探查确诊。
2．非感染性发热(noninfective fever) 主要有下列几类原因： (1)无菌性坏死物质的吸收： ①机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损 伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等； ②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等 内脏梗 死或肢体坏死； ③组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶 血反应等 (2)抗原—抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔 组织病
良、恶性嗜酸粒细胞增多症均可合并发热, 机制不清。多对肾上腺皮质激素反应好
嗜酸粒细胞增多症
骨髓坏死
无论何种原因导致的骨髓坏死,均可引起发 热,甚至高热。原因可能与引起骨髓坏死的 原发病有关,也与异常免疫及坏死组织吸收 热有关。该类发热很难控制。多预后不良。
血液病治疗相关性发热
恶性血液病化疗,特别是中枢神经系统白血 病防治,可引起化疗刺激性血管炎和脑脊膜 炎,进而发热;输血及血液制品、生物制品的 应用,可因热源而致免疫性发热。
不明原因发热的诊断与处理
“不明原因发热”的鉴别诊断与处理主讲人：单连旭时间：2018-01-26地点：内三医生办公室不明原因发热(FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。
发热本身可由多类疾病,如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,无法明确归类。
过去这类患者通常由内科医师诊治,在大多数分科较细的医院则主要由呼吸内科医师接诊。
目前很多医院开设了感染科,并把FUO归于感染科诊治,这种专科化管理是一种进步,可以提高诊治水平。
一、“不明原因发热”的准确定义1.发热持续2——3周以上;体温数次超过38.5℃；3.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。
①发热史:包括发热起始时间、热程、热型和热度;②发热规律:是否伴有寒战,是否有节律性,是否总与其他特定症状(如皮疹、关节痛)相伴随,是否有季节性;③疾病史:如结核病和与免疫功能低下相关疾病的病史;④特殊地区(疫区、牧区)定居或旅游史;⑤其他病史:如手术史、用药史和冶游史等。
这些病史对确诊大部分FUO病因非常有益,但某些医师经常会忽略病史的重要性,常泛泛地询问病史,或对患者提供的某些病史充耳不闻。
如果能对某些病史线索追根溯源,往往能够很快发现病因。
（二）认真、过细、彻底的体格检查：1.不放过任何可疑体征；2.不放过任何部位；3.需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等等4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等2. 认真、详细、彻底的体格检查体检时需注意:①不能放过身体的任何部位,包括一些易被忽视的部位,如口腔、咽喉、甲状腺和指(趾)端等;②不能放过任何可疑体征;③对一些特殊体征需要引起特别重视,如皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块,新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛等,上述体征很可能为FUO的病因诊断提供线索。
不明原因发热的诊断与处理
由于体温调节中枢功能紊乱引起的发热，常伴随有头痛、失眠、焦 虑等症状。
06 不明原因发热的预防与注 意事项
加强锻炼，提高身体素质
定期进行有氧运动
如跑步、游泳、骑自行车等，增强心肺功能，提 高身体抵抗力。
进行力量训练
增加肌肉量，提高基础代谢率，有助于抵抗病毒 和细菌感染。
保持良好作息
保证充足的睡眠，避免熬夜和过度劳累，有助于 身体恢复和免疫力提升。
肿瘤性疾病
如淋巴瘤、白血病等，常伴随有淋巴结肿大、肝脾肿大等症状。
药物热
某些药物如抗生素、磺胺类等可引起发热，常伴随有皮疹、关节 痛等症状。Biblioteka 其他原因引起的发热中暑
由于体内热量过度积蓄，导致体温调节中枢功能障碍引起的发热， 常伴随有头晕、恶心、呕吐等症状。
甲状腺功能亢进
由于甲状腺激素分泌过多，导致机体代谢亢进引起的发热，常伴随 有心悸、多汗、消瘦等症状。
保持良好生活习惯，避免感染风险
注意个人卫生
保持室内清洁，勤洗手，避免接触传染源。
合理饮食
均衡摄入蛋白质、维生素和矿物质等营养素，增强身体免疫力。
避免去人群密集场所
在流行病高发期，尽量减少去人群密集的场所，降低感染风险。
及早就医，明确诊断并治疗
观察病情
密切关注体温变化及伴 随症状，如持续高热、 寒战、头痛等，及时就 医。
个学科领域。
通过对不明原因发热的深入研究， 有助于更好地指导患者治疗，改
善患者预后。
定义和分类
定义
不明原因发热是指发热持续时间长、热型不规则、伴随症状不明显或缺乏特异 性，且经过常规检查和初步治疗后仍不能明确诊断的发热。
分类
根据发热的持续时间和病因，不明原因发热可分为急性发热、亚急性发热和慢 性发热。其中，急性发热病程在2周以内，亚急性发热病程在2周至3个月之间， 慢性发热病程超过3个月。
不明原因发热误诊5例分析
示冠状动脉窦瘤 ， 胸部 ｘ线 （ ）腹部 Ｂ超 （ ） 一， 一 。人院后在完 善
各项检查 中 ， 现右手脉搏 摸不到 ， 发 行血管 彩色多普 勒超声确 诊为大动脉炎 ，给予应用糖皮质激素及免疫抑制 剂治疗后 ， 发 热得到控制。 该病例在病程发展进程 中， 渐发现脉搏摸不到 ， 对 诊断起到了决 定性的帮助作用 。 病例 ４ 干燥 综合征误 诊为感染性疾病 。 ： 患者 ， ，６岁 ， 男 ２ 主 因寒战 、 发热 ３ 个月于 ２ ０ ０ ８年 ８月入 院。３个月前出现寒 战发
于 ２０ ０ ８年 ４月入 院 。患者 ２个 月前 出现 低 中度发 热 ，体 温 ３ ．～ ８２℃， ７５ ３ ． 怕热 ， 多汗 ， 食欲 正常 ， 大便 ２ ３次 ／， ￣ ｄ 黄色 成形
便， 体质渐消瘦 。曾就诊于我县中医院， 化验血象正常 ， 胸部Ｘ线 （ ）诊断为 “ 一， 结核” 给予 口服异烟肼 、 ， 利福平 、 乙胺丁醇等治疗
不 明原 因发 热误 诊 ５ 分 析 例
… 《 ～ 麟 ？ ｔ 园— 啊
韩 月仙
（ 阳县人 民医院 ， 寿 山西 寿阳 ０ ５ ０ ） ４ ４ ０
尽管绝大部分不 明原 因发热是 由较 为常见的疾病所致 ， 但 不明原因长期发热仍是临床 工作 的难点之一 ， 本文对 ２ ０ ０ ７年一
予应用胰 岛素控制血糖 ， 以及 勤换药 ， 并应用 强有力抗生素 ， 头
胞灶状浸润 ， 每灶数 目大于 ５ ， ０ 诊断 ： 原发干燥综合征。给予应 用糖 皮质激素及免疫抑制剂等治疗 １ ，患者发 热得 到控制 ， 周 门诊复诊 ２年无异常。 病例 ５ 脂膜炎误诊为感 冒。 ： 患者 ， ，３岁， 女 ２ 主因高热 ３ 个 月， 皮下结节 １ 个月于 ２ ０ 年 １ 月 ８日 院。２ ０ ０７ １ 人 ０ ７年 ５月下
长期不明原因发热性疾病的临床诊断思维
但 诊 治仍 有 规 律可 循 ，从 发病 原 因 上 分析 可 以分 为外 源 报道 Ｆ ＵＯ病 毒 感染 占 ３ ３ ． ０ ５ ％【 ，但可 能是个 例 。但近 年 】 侵 入 和 内源 产 生 两 种 ，外 源 产 生 的 感 染 性 疾 病 在 Ｆ ＵＯ 来新 发传 染病 以病 毒感 染最常 见是 ～ ‘ 个 不争的 事实 。 的病 因中 占 ３ ０ ％～７ ５ ． ４ ％ 】 ， 引起 感 染 性 疾 病 的 病 原 ２ ． 恶 性肿 瘤 ：虽 然恶 性肿 瘤 的发 病率 上升 明显 ，但 体达 ２ ０ ０多种 ；感染 性疾 病 中约 ５ ０ ％ 为 传染 病 ，提 示 随着 诊 疗 技 术 的进 步 ，对 恶 性 肿 瘤 引起 的发热 警 惕 性提
是临床 各科 ， 特别 是感 染性 疾病 科 医师经 常 面 临的 问题 ， 患者 临 床 表现 特 异 性 差 ，病 因 诊 断是 临 床 常 见 的难 题 ，
年 龄段 的发病 率 明显 升高 ］ ，并发 症 的存 在 导致 结核 中毒
而 且 引 起 发热 的病 因 繁 多 ，考 验 临床 医师 的知 识 面 和 耐 症 状缺 乏 ，特 别 是肺 外结 核 ，很 难获 得病 原学依据 。Ｐ Ｐ Ｄ 心 和 综合 分 析 能力 。随着 时 间 的推 移 ，Ｆ Ｕ ０ 的病 因 学也 试 验 、血 沉 影 响 因素 多 ，特 异性 不 强 ， 阴性 不 能 除外 结 在 发 生变化 。近 年 来 ， 国内外对 Ｆ ＵＯ 诊 治研 究取 得 一定 核 ，给 临床 诊 断 带来 困难 。诊 断 性 抗 结核 治 疗存 在 医 疗 进展 ，现作 一综 述 。 纠纷 隐患。一组 ５ ２ ８例 Ｆ ＵＯ病 例 的 回顾 性 分 析 ， 发 现 定 义 感染性疾病 占Ｆ Ｕ Ｏ病 因 的 ５ ４ ． ９ ％，其 中 结 核病 为 １ ３ ． ３ ％
《不明原因长期发热》课件
问诊
了解患者病史，详细询问既往疾病、旅行史、家族史和其他可能与发热相关的因素。
2
实验室检查
介绍血液、尿液和其他实验室检查方法，以辅助长期发热的诊断和鉴别。
3
影像学检查
讨论X线、CT、MRI等影像学检查在发热病例中的应用，并解释不明原因长期发热的 可见异常。
4
病理检查
介绍组织活检和其他病理检查的重要性，以帮助明确不明原因长期发热的病因。
《不明原因长期发热》 PPT课件
探索引发不明原因长期发热的深层奥秘，同时分享最新医学研究和治疗方法。
概述
了解什么是不明原因长期发热，为预测、流行病学和诊断难度提供重要背景。
什么是不明原因长期发热
探讨长期发热的定义和症状，了解其与其他 发热疾病的区别。
预测
揭示不明原因长期发热的发生率、患病年龄 分布及相关因素的预测研究。
免疫性疾病
探讨自身免疫性疾 病如风湿性关节炎 和系统性红斑狼疮 引起的长期发热病 例。
肿瘤
分析各种肿瘤类型 对体温控制系统的 干扰，以及肿瘤恶 性程度和发热的相 关性。
药物反应等 其他原因
研究药物过敏和不 良反应如何导致不 明原因长期发热， 并考虑这些因素在 诊断中的作用。
临床表现
详述不明原因长期发热的临床症状，并分享体格检查在诊断中的重要性。
流行病学
探索不明原因长期发热的地理变化，对不同 地区的患病特征进行比较。
诊断难度
评估不明原因长期发热的临床挑战，包括辅 助检查和不同病因的鉴别诊断。
病因
探讨感染性疾病、免疫性疾病、肿瘤、药物反应等造成不明原因长期发热的多种病因。
感染性疾病
介绍各类感染性疾 病如细菌感染、病 毒感染和寄生虫感 染与长期发热的关 系。
不明原因发热患者的处理
不明原因发热患者的处理摘要：目的发热是临床上常见的症状之一，是人体对于致病因子的异种全身反应，通常认为口温高于37.3度，肛温高于37.6度或一日体温变动超过1.2度时即为发热。
如果发热持续3周以上，体温多次超过38.3度，经过至少1周细致的检查扔不能明确诊断的疾病群称为发热待查。
由于发热病因复杂，临床表现缺乏特征性，实验室检查有一定的局限性，因此一定阶段难以做到病因处理，往往为对症处理，但明确病因病因是治疗本病的根本，对症治疗仅仅是临时解决临床不适感。
常见的病因为感染性疾病、肿瘤、结蹄组织病-血管性疾病和其他。
近年来发热原因始终不明者所占比例逐渐增多，达20%-30%，因此在没有明确病因的情况下，对发热的合理处理十分重要，首先在临床上对任何一例发热患者都要正确判断病情的轻重，针对不同患者制定个体化的处理和治疗方案。
对于发热原因诊断不明、临床稳定的患者，观察体温和病情的变化是合理的。
在观察期间一定要重新评估患者的病史和体格检查，回顾性分析既往的资料，在考虑还应该进行哪些必要的检查。
一、注重病原学的检查绝大多数发热患者均不同程度的接受过抗菌药物治疗，因此对于感染性疾病的诊断更需要明确相应的检查。
如血培养等，尽量做到目标治疗，这样既减少了由抗菌药物引起的病原体耐药的产生和培养阳性率的降低，又减少了药物的不良反应，还减轻了患者的经济负担，但对于病情较重的高热患者，当疑为细菌感染所致高热时，应采集各种培养标本后才给予相应抗菌药物经验治疗。
临床不稳定或中性粒细胞缺乏的患者需要起始合理的抗感染治疗。
结核病流行地区、怀疑结核诊断但不能确诊时可给予经验性抗结核治疗。
但应注意利福平即使是在非感染性病因的情况下也能治疗，一旦超过6周患者体温扔不能明显下降时应考虑可能诊断有误，并停止药物治疗。
二、慎用糖皮质激素糖皮质激素药物对无论何种病因引起的发热患者均有良好的退热作用，目前在某些基层医院对发热患者存在着滥用糖皮质激素类的现象。
不明原因发热的诊断思路及策略
不明原因发热的诊断思路及策略一不明原因发热的定义和流行病学1. 不明原因发热的概念不明原因发热定义为反复发热超过38.3℃，持续3周以上，其中至少1周住院系统检查仍病因不明。
针对FUO深入细致的检查，至少包括以下方面：①病史：详细询问病史、反复体格检查；②常规化验：血尿常规（包含显微镜检）、肝肾功能、电解质、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、血管紧张素转换酶（ACE）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）；③特殊化验：抗核抗体、类风湿因子（RF）、铁蛋白、3次血培养（用抗生素前）和尿培养、病毒（CMV、HIV）、甲型/乙型/丙型肝炎、结核菌素试验；④影像学：胸片，腹部超声。
经过上述检查如果仍未明确诊断，才考虑FUO。
2. 不明原因发热的传统病因文献报道FUO的病因至少有200余种。
常见原因包括（：①感染：细菌感染，如布氏杆菌病、伤寒、结核等；病毒感染，如巨细胞病毒、EB病毒等；真菌感染，如曲霉、耶氏肺孢子菌。
②结缔组织病（非感染炎性）：类风湿关节炎（RA）、脊柱关节病（SpA）、系统性红斑狼疮（SLE）、大动脉炎、韦格纳肉芽肿病、显微镜下多动脉炎、颞动脉炎、风湿性多肌痛（PMR）、炎性肌病、成人Still 病；③肿瘤：淋巴瘤、血液病；④内分泌疾病：甲亢、亚急性甲状腺炎；⑤其他：功能性低热、药物热、伪装热等。
导致FUO的感染性疾病病因之所以难以确定，主要在于三方面：①感染部位比较隐匿，例如心内膜感染；②致病微生物为非典型病原体，如巴尔通氏体、利什曼原虫等；③结核：临床表现多样且不典型。
此外，在非感染性炎性疾病中结缔组织病导致的FUO占主导地位。
在肿瘤性疾病中，目前认为导致FUO最常见的病因是淋巴瘤，临床表现隐匿。
其他疾病，如急性甲状腺炎、药物热等，临床中也要进行充分鉴别。
文献显示，1964—2007年期间，在诊断的发热患者中，感染比例逐年下降，FUO的病例呈逐渐上升的趋势[2]。
在我国历年诊断的发热患者中，感染患者仍然占大部分，然而FUO 患者也在逐年增多。
不明原因长期发热121例的病因分析
气腹15～20m in时变化最明显,循环影响最严重,改变最大[3]。
本研究结果显示,ST段值、HR,S BP,DBP及R f 在气腹30m in内变化结果与上述观点相一致。
ST段为心室除极完全后,心室早期复极过程的电位变化,是从QRS波群终了波到T波起点之间的线段,一般在电平线上,但也受心房复极波的影响,向上或向下稍有偏移,向下偏移不超过015mm。
如心动过速、心肌缺血、心内膜心肌损伤、电解质紊乱等都可致ST段向下偏移。
本资料显示,注射氯胺酮与咪达唑仑合剂2m in、气腹后2m in、rT体位后2m in的ST段值均较麻醉前明显下降,但下降未超过015mm,同时HR于上述时间较麻醉前加快。
ST段下降可能与HR加快及二氧化碳气腹时外周血管阻力增高,使左室后负荷增加致使心肌耗氧量增高,加之高碳酸血症对心肌的抑制,心脏可能存在有潜在的心肌缺血、心肌梗死或充血性心衰[4]。
HR加快是小剂量氯胺酮兴奋循环系统及咪达唑仑表现轻度的心率增快共同作用的结果。
气腹后R f加快是由于有自主呼吸患者在气腹状态下可代偿地增加分钟通气量及R f以维持适当的通气量,因此,本组观察到所有患者S pO2都能维持在100%。
综上所述,腹腔镜手术注射氯胺酮与咪达唑合剂及气腹后,心电图显示HR加快伴有ST段压低,虽未显示心肌缺血征象及出现室颤等恶性心律失常,但有潜在的心肌缺血、心律失常的危险,尤其对老年和(或)合并心肺疾患的患者。
所以,气腹前后30m in内重点加强呼吸循环变化的监测,调整患者心率,密切注意心电图ST段的变化,避免使用增加心率的静脉用药,具有重要的临床意义。
参考文献1 高玉英,杭燕南,王珊娟,等.腹腔镜胆囊切除术对呼吸和循环功能的影响.中华麻醉学杂志,1995,15:5482 唐时荣,邹清远,余 雷,等.二氧化碳气腹不同压力对呼吸、循环、血气参数的影响.中华麻醉学杂志,1996,16:2723 奉光举,史纪涛,邱庆明,等.硬膜外麻醉下腹腔镜胆囊切除术气腹前后Q-T离散度的分析.临床麻醉学杂志,2001,17:324 盛卓人,主编.实用临床麻醉学.第3版.沈阳:辽宁科学技术出版社,1996.557～558(收稿日期:2005-03-16 编辑:庄晓文)不明原因长期发热121例的病因分析郑如添 张志军 付晓梅 李韶光广东省惠州市中心人民医院感染科(516001) 【摘要】 目的 探讨不明原因长期发热(fever of unknown origin,FUO)的病因,提高FUO的早期诊断的水平。
不明原因发热的鉴别诊断
不明原因发热的原因从诊断学角度临床上将发热分为4类：即感染、恶性疾病、结缔组织病和炎症性血管疾病及其他疾病。
一、FUO中的感染原因（一）细菌导致的（局限性）炎症1.脓肿2.憩室炎3.心内膜炎4.胆道炎5.植入物感染6.感染性主动脉瘤7.导管感染8.骨髓炎9.泌尿生殖系统感染10.牙和耳鼻喉感染（二）其他（全身性）细菌感染1.疏螺旋体病2.布氏菌病3.猫抓病4.类鼻疽5.Whipple病6.分枝杆菌病7.结核8.非典型分枝杆菌病9.鹦鹉热10.Q热11.沙门菌病12.耶尔森菌病（三）病毒感染1. EB病毒感染2.HIV感染3.巨细胞病毒感染（四）真菌感染1.曲菌病2.念珠菌病3.组织胞浆菌病4.隐球菌病5.卡氏肺囊虫感染（五）寄生虫感染1.阿米巴病2.疟疾3.弓形体病4.内脏利什曼病（黑热病）二、FUO中的恶性疾病病因（一）血液系统肿瘤1.淋巴瘤2.白血病3.骨髓异常增生综合症（二）实体肿瘤1. 肺癌2.肝癌3.结肠癌4.肾细胞癌5.胸膜间皮瘤三、结缔组织和炎症性血管疾病1.Felty(费尔蒂综合症)2.高敏性血管炎3.强直性脊柱炎4.白塞氏病5.结节性多动脉炎6.复发性多软骨炎7.巨细胞性血管炎/风湿性多肌痛8.皮肌炎9.施尼茨勒综合症（寻麻疹-血管炎）10.系统性红斑狼疮11.成人系统性Still病12.高安血管炎13.Wegener肉芽肿四、FUO中其他原因1.血管免疫母细胞性淋巴结病2.药物热3.Castleman 综合症4.淋巴结炎性假瘤5.外源性变态反应性肺泡炎（高敏性肺炎）6.家族性地中海热7.高IgD综合症8.特发性肉芽肿病（包括肉芽肿性肝炎）9.Crohn病10.坏死性淋巴结炎11.隐性血肿12.肠系膜脂膜炎13.腹膜后纤维化14.复发性肺栓塞15.结节病16.亚急性甲状腺炎17.植物性体温过高18.伪装热、自我诱导下发热19.心房粘液瘤20.周期性中性粒细胞减少症一、不明原因发热的诊断程序：1、仔细询问病史2.详细和反复体格检查3. 发热和热型的证实4.停用不必要物5.诊断的基本项目检查（实验室、仪器检查）6.有目的的补充检查7. 观察病情变化。
不明原因发热的诊治概况
不明原因发热的诊治概况【关键词】不明原因发热;诊治不明原因的发热(fever of unkown origin,FUO)在临床较为常见,因其病因复杂、表现迥异,就诊时缺乏典型的症状和体征,而仅以发热为主诉,故许多不明原因发热病例难以确诊。
有的虽经多种检查及长期密切观察,仍不能确诊,以致延误治疗。
现结合文献对长期原因不明发热的病因、诊治的一些进展做如下介绍。
1 定义1961年Petersdorf 和Beeson[1] 提出把发热持续3周以上,体温超过38.3℃,(101℉)且住院一周未能确诊者定义为FUO。
1992年Kanzanjian 和Petersdorf把原有的诊断标准除去“住院1周未能确诊”这一条。
1999年全国发热性疾病的研讨会将FUO定义为:发热持续3周以上,经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者[2]。
不明原因发热虽不是独立的疾病,但诊断不明原因发热必须符合上述标准,并排除人为性发热。
同时应将发热原因待查与不明原因发热区别开来,发热原因待查是临床习惯用语,是指接诊后尚未进行仔细的检查或检查结果尚未出来,无确切定义。
2 病因不明原因的长期发热病因繁多,据报道超过200种[3],大致可概括为四大类:感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织-血管性疾病、其他。
在国内不明原因发热的病因以感染、肿瘤、结缔组织-血管性疾病占前3位[4-7]。
①感染性疾病是不明原因发热的第一位原因,可高达30%～60%[8],其中以细菌引起的感染性不明原因发热居多[9],病毒次之,真菌、寄生虫均可引起感染性不明原因发热。
不同地区由于地理、气候及卫生习惯等的差异可造成感染性疾病的发病率不同。
在FUO 感染性病因中,肺部感染、胆道系统感染、泌尿系感染、心内膜炎是较常见的原因。
由于大部分感染性疾病患者的临床表现不典型,病原不明确,感染部位不确定,多数病例漏诊。
近年来病毒感染有增多趋势,这可能有多方面原因:免疫力低下人群增多,如老人、肿瘤、变态反应性疾病等,另外与发热患者常做病毒检测有关。
不明原因发热的诊断
3.滥用非甾体类解热镇痛药 3.滥用非甾体类解热镇痛药
退热药物的使用也要恰当，在体温不是很高 且患者可以耐受时，尽量不用退热药。如体温较 高且患者不能耐受时可首选物理降温，并补充体 液，同时注意保持水、电解质平衡。不恰当使用 非类固醇类解热镇痛药会导致一些不良结果，比 如掩盖病情(体温正常化)并延误诊断，用药后患 者大量出汗并导致虚脱和电解质紊乱。这类药物 还可以诱发药物热，并导致造血功能障碍、皮疹、 消化道出血和胃肠道反应等副作用。
4.免疫抑制剂 4.免疫抑制剂
对高度怀疑患自身免疫性疾病及 恶性淋巴瘤的患者可使用糖皮质激素， 但这需要医师有充足的经验，绝不可 轻率使用 。
5.营养支持治疗 5.营养支持治疗
许多临床医师在收治FUO患者时一味 把精力放在寻找发热的病因上，而忽略了 对长期发热，尤其是高热患者的营养支持 治疗。医师必须为某些重症患者的身体状 况创造条件以赢得时间。否则，在病因尚 未明确之前，这些患者已进入衰竭状态， 从而失去诊疗时机。
2.停药观察 2.停药观察
停药时要把握好时间、指征和患者情况， 有两种情况比较重要：一是确曾有过感染 表现，但长期使用抗生素治疗无效时，可 视患者情况停药观察，以排除或确定患者 的发热症状是否为抗生素引起的“药物 热”；二是要敢于否定其他医院或医师的 可疑诊断和不正确治疗，当然，这必须建 立在科学依据或丰富经验的基础上
3.试用抗结核药物 3.试用抗结核药物
某些结核病，尤其是肺外结核往往很 难捕捉到证据，但是在仔细排除其他疾病 之后，也可考虑对患者实施试验性抗结核 治疗。一般来说，如确为结核患者，用药 2～3周后体温会显著降低，否则要怀疑结 核病的诊断。另外，试验性治疗的用药方 法要正规，所用药物的种类、组合和剂量 都要与正规抗结核治疗相同。
不明原因发热的诊断与处理
四、FUO病因诊断的一般方法
（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因
提供线索的相关病史：
1.发热史：热程、热型、热度； 2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是
否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节 痛），是否有季节性； 3.疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病； 4.特殊地区定居或旅游史：疟区 、牧区； 5.其他，如手术史、用药史、冶游核病,尤其是肺外结核 往往很难捕捉到证据,但是在仔细排除其他疾 病之后,也可考虑对患者实施试验性抗结核治 疗。一般来说,如确为结核患者,用药2~3周后 体温会显著降低,否则要怀疑结核病的诊断。 另外,试验性治疗的用药方法要正规,所用药物 的种类、组合和剂量都要与正规抗结核治疗相 同。
七、FUO病因诊断的几点体会
（二）特别体会
1.结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化， 是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一；
3.要重视久病和用药后的真菌二重感染； 4.要重视“药物热”的问题； 5.要稳得住，不要轻言放弃； 6.搞全院、全科（指大内科）会诊不可取，专家
一次会诊往往不能解决问题； 7.对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待； 8.经验很重要，经验是“特殊感觉”，或直觉。
以下病史对确诊有一定帮助
:①发热史:包括发热起始时间、热程、热型和热度;② 发热规律:是否伴有寒战,是否有节律性,是否总与其他 特定症状(如皮疹、关节痛)相伴随,是否有季节性;③疾 病史:如结核病和与免疫功能低下相关疾病的病史;④ 特殊地区(疫区、牧区)定居或旅游史;⑤其他病史:如手 术史、用药史和冶游史等。这些病史对确诊大部分 FUO病因非常有益,但某些医师经常会忽略病史的重 要性,常泛泛地询问病史,或对患者提供的某些病史充 耳不闻。如果能对某些病史线索追根溯源,往往能够很 快发现病因。
发烧划分标准
发烧划分标准
发烧是指体温超过正常范围，通常指口腔温度达到或超过37.5摄氏度。
根据不同的疾病状态和症状表现，发烧可以分为以下几类：
1. 低热：指体温在37.5~38℃之间的轻度发热。
2. 中度发热：指体温在38~39℃之间的热度，常见于感冒、流感等疾病。
3. 高热：指体温在39℃以上的高热，常见于严重感染、心脏病等疾病。
4. 不明原因发热：指体温超过正常范围，难以确定病因的发热状态，常常需要进一步检查和诊断。
5. 长期发热：指发热持续时间超过两周的疾病状态，可能伴随其他症状，需要进一步检查和治疗。
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传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、 HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
•局部淋巴结肿大可见于：
局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等
注意检查引流区
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5. 其他伴随症状和体征
•对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮 肤、关节、肌肉等部位的表现。
（二）滥用糖皮质激素
1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；
2.二重感染，掩盖原病病貌；
3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化；
4.诱发陈旧结核病复发；
5.出现激素的其他副作用。
பைடு நூலகம்
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不正确诊疗的情况和后果
（三）滥用消炎退热药
1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；
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Ⅱ. “重复” 原则
采集病史、查体、重要检查
•入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏
医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 •疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的
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四、伴随症状与体征
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病
例
沈硕果，男，26岁，江西人。上海某大学学生。1993 年寒假后返沪途中骤发高热，体温39～40℃，呈稽留热， 2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、 腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小 时未小便。查体：T 39.8℃，谵妄，应答不切题，查体不 配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及 反跳痛，膀胱充盈，余无特殊。血像 WBC 6.8×109/L，N 0.80。
1. 寒
战
•以某些细菌感染和疟疾最为常见 •结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。
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2.面
容
伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等
口 唇 疱 疹
•多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等 •一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺
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五、辅助检查及化验
常 规 感染病
血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉、骨穿等 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、 嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；
中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、
粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染 病灶等
发热性疾病种类 两 两 个 个 要 原 点 则
伴随症状分析 辅助检查及化验
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一、常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
感染性 发热
病 因
疾
病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等）
肿 瘤
非 感 染 性 发 热
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等
2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类
无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，
即具有一定特征性的“定位”表现
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分析举例
反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热 菌血症
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阳江市人民医院 呼吸科
朱义红
主要内容
1 FUO的定义
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FUO的诊断思路 FUO的诊断原则 FUO诊疗中的注意事项
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•发热可作为临床许多类疾病的共同表现
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发热的目的
增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个 不利于感染或其他疾病发生的病理生理环 境。
1.优先考虑常见的感染性疾病； 2.重点考虑少见的感染性疾病； 3.不轻易放弃血液病和恶性病；
4.仔细寻找深部局灶感染。
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FUO诊疗中的注意事项
1.首选物理降温，慎用强效退热剂；
2.杜绝滥用糖皮质激素； 3.反对无指征使用抗菌药物； 4.规范诊断性治疗。
2.退热性虚脱、增加痛苦及诊治难度；
3.诱发药物热； 4.药物副作用：皮疹、消化道出血等。
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小 结
1. 强调“耐心、细致、重复”的六字准则； 2.熟练掌握感染性疾病的诊治技能； 3.慎用诊断性治疗，反对滥用激素及随意用退热药； 4.掌握抗菌药物经验性治疗及规范性诊断性治疗； 5.要稳得住，不要轻言放弃。
① 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血
② 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌
③ 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采 血培养或取血凝块培养 ④ 2015-4-24 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率 19 不明原因长期发热-FUO
FUO的诊断原则
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不正确诊疗的情况和后果
（一）滥用抗菌药物
1.二重感染，掩盖疾病原貌，使病情加重和复杂化；
2.药物热；
3.药物的副作用，使病情复杂化，增加确诊的难度； 4.诱发耐药，增加后续处理的难度。
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不正确诊疗的情况和后果
询问、寻找“定位”线索
局部感染灶
如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、 肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等
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三、两个原则
Ⅰ. 有的放矢的原则
•询问病史和查体时，要带有明确的目的性。
“我首先考虑患者可能的疾病，然后考虑希望发现
什么？那里可能有线索会帮助我明确诊断？”
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一、“不明原因发热”的准确定义 Fever of Unkown Origin(FUO)
1.发热持续23周以上;
2.体温多次超过38.3℃；
3.经≥1周完整的病史询问、体检和常规实验 室检查不能确诊。
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诊断思路
特别提示：
辅助检查及化验
•血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化
轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等
•血沉检查特异性不强 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病
但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 •有时骨髓穿刺应多部位、多次复查
•血培养标本采集要求
血液病 实体肿瘤
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
变态反应及结缔组织病
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 热射病、大的手术、创伤及烧伤等
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
WBC 2.8×109/L，N 0.62，E 0/L。血、尿淀粉酶升高 肥达反应O 1:160，A 1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌
确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎
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结缔组 织病
自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球 蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠 镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探
恶 性 肿 瘤
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查、AFP 、本—周蛋白等
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炎、恶性疟和结核性脑膜炎
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3.皮疹、粘膜疹
玫瑰疹、帕氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等
认识几种特征性皮疹：
莱姆病———慢性移行性红斑 皮肌炎———淡紫色眼睑 Gotton 征 结节性脂膜炎———皮下结节
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4.淋巴结
理化损伤
神经源性发热 其 他
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感 FUO 病因
染
40%～50% 20%～30% 10%～20%
风湿性疾病 肿瘤性疾病 最终诊断不明者
5～10%
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二、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人，常见病仍较罕见病多见。 注意把握一些常见病的特征表现