儿童社区调查问卷模板范文

尊敬的家长/监护人：
您好！为了更好地了解我们社区儿童的生活状况、兴趣爱好、教育需求等，以便为我们社区的儿童提供更优质的服务和活动，我们特此开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对社区的发展起到积极的推动作用。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的姓名：（请填写姓名，用于统计，不对外公开）
2. 您的联系方式：（请填写手机号码或邮箱，用于后续联系，不对外公开）
3. 您的孩子姓名：
4. 您孩子的性别：（）
A. 男
B. 女
5. 您孩子的年龄：（）
A. 3-6岁
B. 7-12岁
C. 13-18岁
二、家庭状况
6. 您家住在社区多久了？（）
A. 1年以内
B. 1-3年
C. 3-5年
D. 5年以上
7. 您家居住在社区的哪个区域？（）
A. 住宅区
C. 工业区
D. 其他
8. 您家孩子的家庭月收入大约在多少？（）
A. 5000元以下
B. 5000-10000元
C. 10000-20000元
D. 20000元以上
三、儿童教育
9. 您的孩子目前就读于以下哪种教育机构？（）
A. 幼儿园
B. 小学
C. 中学
D. 特殊教育机构
E. 其他
10. 您认为孩子在教育方面面临的主要问题有哪些？（可多选）
A. 教育资源不足
B. 教育质量不高
C. 孩子学习压力大
D. 教育方式单一
E. 其他
11. 您是否支持孩子参加课外兴趣班？（）
A. 支持
C. 看情况
12. 您认为社区是否应该为儿童提供课外兴趣班？（）
A. 应该
B. 不应该
C. 看情况
四、儿童生活与安全
13. 您认为孩子在社区生活中面临的主要安全隐患有哪些？（可多选）
A. 交通安全
B. 水电安全
C. 食品安全
D. 环境污染
E. 其他
14. 您认为社区在儿童安全方面应该采取哪些措施？（可多选）
A. 加强安全教育
B. 设立儿童游乐设施
C. 加强巡逻管理
D. 开展儿童健康体检
E. 其他
15. 您的孩子在社区中是否有结交好朋友？（）
A. 有
B. 没有
16. 您认为社区在促进儿童社交方面有哪些不足？（可多选）
A. 社交活动较少
B. 活动形式单一
C. 活动组织不够完善
D. 其他
五、其他
17. 您认为社区在为儿童提供活动场所和设施方面有哪些不足？（可多选）
A. 活动场所不足
B. 活动设施陈旧
C. 活动场所分布不均
D. 其他
18. 您对社区未来为儿童提供的服务有哪些期待和建议？（请在此处填写）再次感谢您的参与！祝您和家人生活愉快！
[问卷结束]
注：本问卷由XXX社区委员会发起，旨在为社区儿童提供更好的。