发热鉴别诊断
发热鉴别诊断
发热鉴别诊断
1.了解病史
病史信息对于发热的鉴别诊断非常重要。
医生应询问患者的症状出现时间、发热的持续时间、伴随症状等详细信息。
同时，也应该了解患者的既往病史、用药史、旅行史等。
2.体征检查
体征检查可以提供有关疾病的线索。
医生应仔细检查患者的体温、心率、呼吸、血压等变化，并注意是否存在其他明显的体征，如皮疹、淋巴结肿大等。
3.实验室检查
实验室检查有助于明确发热的原因。
常见的实验室检查包括血常规、尿液分析、血生化检查、免疫学检查等。
根据患者的症状和体征，医生可以有针对性地选择适当的实验室检查项目。
4.常见发热疾病的鉴别诊断
感染性疾病：细菌感染、病毒感染等。
免疫性疾病：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。
肿瘤：白血病、淋巴瘤等。
药物引起的发热：一些药物可能导致体温升高。
内分泌疾病：甲状腺功能亢进、艾滋病等。
5.避免不必要的复杂诊断
在进行发热鉴别诊断时，应避免不必要的复杂诊断。
优先考虑常见病、常见病因，以简单的策略进行诊断，避免过度诊疗和不必要的医疗费用。
综上所述，发热鉴别诊断需要综合考虑病史、体征和实验室检查等因素，并根据常见的发热疾病进行鉴别。
同时，应避免不必要的复杂诊断，以简单的策略进行诊断。
发热的鉴别诊断
2023-11-06
目录
• 病史采集 • 体格检查 • 实验室检查 • 影像学检查 • 发热原因分析 • 发热鉴别诊断 • 治疗建议与预防措施
01
病史采集
询问患者病史
询问发热的起始时 间、最高温度、发 热的规律和趋势。
询问患者是否有其 他身体不适，如头 痛、咳嗽、喉咙痛 等。
询问患者是否有畏 寒、寒战、肌肉疼 痛等伴随症状。
X线检查是发热鉴别诊断中常用的影像学检查方法，能够发现肺部、腹部等部位的病变。
详细描述
X线检查是一种无创的检查方法，通过X射线穿透人体组织，形成影像，帮助医生判断肺部、腹部等部位是否 存在病变，如肺炎、肺结核、胃肠穿孔等。X线检查通常作为初步筛查手段，能够发现一些常见病变，为进一 步的诊断和治疗提供依据。
了解患者症状
了解患者发热的严重程度和变 化趋势。
了解患者是否有其他身体症状 ，如咳嗽、乏力、胸闷等。
了解患者是否有食欲不振、恶 心、呕吐等消化道症状。
记录患者体征
记录患者的体温变化。 记录患者的体重变化和营养状况。
记录患者的呼吸频率、心率等生命体征。 记录患者的精神状态和情绪表现。
02
体格检查
CT检查
总结词
CT检查是一种断层扫描技术，能够更精确地显示病变部位和范围，对于发热的鉴别诊断具有重要价值 。
详细描述
CT检查是一种高分辨率的影像学检查方法，能够通过断层扫描技术精确地显示人体内部结构，尤其是 对于肺部、腹部等部位的小病灶具有较高的检出率。CT检查能够清晰地显示病变部位的大小、形态、 密度等信息，为医生提供更为准确的诊断依据。
05
发热原因分析
感染性发热
病毒感染
如感冒、流感、新冠等，通常 有呼吸道症状、乏力、肌肉疼
发热的鉴别诊断
（六）、 眼、耳、鼻、口咽部
• 巩膜视诊有助于黄疸的早期发现。 • 如忽略检出慢性化脓性中耳炎，可
漏诊耳原性脑脓肿。 • 病人有鼻咽部症状时，如仅考虑上
感，可未能及早发现麻疹、脊髓灰 质炎、急性病毒性肝炎等。 • 口、咽部视诊对发热病人是不可忽 略的常规检查。
2、弛张热 （体温在24h内波动达2。C或更多）可见 于结核、败血症、局灶性化脓性感染、支气管肺 炎、风湿热等，也可见于伤寒和副伤寒。
3、双峰热 （体温曲线在24h内有两次高热波峰，形 成双峰）可见于黑热病、恶性疟、大肠杆菌败血 症、绿脓杆菌败血症等。
（一）热型（2）
4、再发热 又称回归热。特点是高热期于无热期 各持续若干天，周期地互相交替；见于回归热、 鼠咬热等。
外界温度，体表血管收缩，出汗 停止， 产热增加，加强代谢，肌肉收 缩，寒战。
产热、散热为平衡体温恒定
热度
据发热的高低可分为：
低热
37.2~38.0。C
中等度热 38.1~39。C
高热
39.1~41。C
超高热 41。C以上
临床分类
引起发热的疾病很多，可分为感染 性与非感染性两大类：
感染性发热： 占最大多数，包括 由各种急、慢性传染病和急、慢性 全身与局灶性感染引起的发热。
寒战常见于败血症、肺炎、亚急性细菌性心内膜 炎、急性胆道感染、急性肾盂肾炎、疟疾等。
寒战罕见于结核病、伤寒、副伤寒、立克次体与 病毒感染，一般不见于风湿热。
（三）、 面容
伤寒病人常表情淡漠； 斑疹伤寒、流行性出血热常呈醉酒样
面容。 猩红热病人口唇周围明显苍白； 麻疹病人则呈现特殊的面容（结膜充
2023内科疾病鉴别诊断学：发热全文
2023内科疾病鉴别诊断学：发热（全文）一、定义正常人的体温在体温调节中枢的调节下，产热与散热处于动态平衡之中，维持人体的体温在相对恒定的范围之内。
口腔温度（舌下测温）：36.3~37.2o C直肠内温度：比口腔温度高0.3~0.5。
C腋窝温度：比口腔温度低0.2~0.4°C在生理状态下，不同的个体、同一个体不同的时间和不同的环境，其体温会有所不同：1 .不同个体：儿童由于代谢率高，体温可比成年人高；老年人代谢率低，体温比成年人低；个别人的基础体温可比正常范围略高或略低0.5℃左右。
2 .同一个体不同的时间：正常情况下，人体体温在早晨较低，下午较高，但一般波动范围不超过;妇女在排卵期和妊娠期体温较高，月经期较低。
3.不同的环境：运动、进餐、情绪激动和高温环境下工作时体温较高，低温环境下体温较低。
在病理状态下，由于各种不同原因致人体产热增多和/或散热减少，使体温升高超过正常范围时,称为发热。
一般来说，口腔温度在37.3。
C以上或直肠温度在37.6。
C 以上,可认为发热。
临床上按热度高低将发热分为：1 .低热(37.3~38°C)2 .中等度热(38.1~39°C)3 .高热(39.1~41°C)4 .超高热(41。
C以上)二、病因学分类引起发热的病因很多，按有无病原体侵入人体，分为感染性发热和非感染性发热两大类。
(-)感染性发热引起感染性发热的病原体有病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、真菌、螺旋体及寄生虫等。
病原体及其代谢产物或炎性渗出物等夕卜源性致热原，在体内作用于致热原细胞如中性粒细胞、单核巨噬细胞等，使其产生并释放白细胞介素-1、干扰素、肿瘤坏死因子及炎症蛋白-1等而引起发热。
感染性疾病占发热病因的50%~60%°(二)非感染性发热由病原体以外的其他病因引起的发热称为非感染性发热。
非感染性发热常见于以下原因：1 .吸收热：由于组织坏死、组织蛋白分解和坏死组织吸收引起的发热称为吸收热。
发热待查鉴别诊断
1、败血症：病人常有高热、畏寒寒战，明显中毒症状，查体可见皮肤粘膜瘀点瘀斑，血象白细胞显著升高，以中性粒细胞为主，抗感染治疗有效。
本患者虽有高热，但无明显中毒症状，血常规白细胞不高，经头孢哌酮舒巴坦及替考拉宁抗感染治疗无效，考虑败血症可能性不大。
可做血培养、中段尿培养、肺部薄层CT、腹部B超以排除菌血症、尿路感染、肺部感染、隔下脓肿等疾病。
2、感染性心内膜炎：患者常有间歇性发热，可见肢端末梢时有疼痛或瘀点瘀斑，听诊心脏原有心脏杂音性质改变或无杂音患者新出现杂音，做心脏彩超以辅助诊断。
3、病毒感染：如EB病毒感染，常见发热、咽痛、皮疹、肝功能异常，可累及肾脏，致造血系统异常，外周血涂片可见异性淋巴细胞增多。
查外周血涂片，可进一步做EBV-DNA检测，以辅助诊断。
二、非感染性疾病1、皮肌炎：患者可有发热、对称性近端肌肉乏力、疼痛和触痛，可有声音嘶哑、吞咽困难，伴特征性皮肤损害如以眶周为中心的浮肿性紫红斑，查体受累肢体肌力下降，查肌浆酶生升高，本病可能性极大，已预约肌电图，必要时做肌肉活检以辅助诊断。
2、红斑狼疮：大多数病人患有皮疹，以颧颊部水肿性蝶形红斑最常见，指（趾）节伸面暗红斑和甲周以及末节指（趾）关节屈面红斑为特征性；可累及前额、耳垂、肩胛、上臂、四肢大关节伸面、手背等处。
多有发热，90%以上有关节肿痛，可呈游走性疼痛。
可出现脱发，肾脏、心脏时常受累，常累及呼吸、消化、神经等多系统。
造血系统常表现为贫血、白细胞减少、血小板减少，患者目前不能排除红斑狼疮的可能，查自身抗体以辅助诊断。
3、淋巴瘤：由于病变部位及范围不同，淋巴瘤的临床表现变化多端。
可有淋巴结肿大，无痛性、进行性肿大常为首发症状，尤以颈部淋巴结为多见。
发热、消瘦、盗汗为主要全身症状，发热热型多不规则，可呈持续性高热，也可间歇性低热。
特异性皮肤损害多见于T细胞成人白血病/淋巴瘤综合征，本病可侵及肝、脾、肾、胃肠道等多个器官。
预约全身浅表淋巴结B超，必要时行淋巴结活检。
发热的诊断与鉴别诊断
伴随症状
7. 关节肿痛 8. 皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、
水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病 9. 昏迷： 先发热后昏迷---见于流行性乙型脑炎，
流行性脑脊髓膜炎 先昏迷后发热---见于脑出血
如何对“发热”的病人作出诊 断？
问诊要点
1. 起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、 程度（热度高低）等
2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗 3.应包括多系统症状询问，如咳嗽咳痰、咯血、
胸痛、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、尿频、尿急、 尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛
4.一般情况 5. 诊治经过（药物、剂量、疗效） 6.传染病接触史、服药史等
常见传染病出疹大致时间顺序
第一天：水痘、邓咏梅
Concept
正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过 神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡， 保持体温在相对恒定的范围内 当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原 因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高 超出正常，称发热(fever)
Pathogenesis
外源性致热源 →白细胞（巨噬细胞、中性粒细胞、嗜 酸性粒细胞） →内源性致热源（IL-1、TNF、干扰素） →体温调定点 →发热
Pathogenesis
2. 非致热源性发热 （1）体温调节中枢直接受损：如颅脑外
伤、出血、炎症等 （2）引起产热过多的疾病：如甲亢等 （3）引起散热减少的疾病：如广泛性皮
2. 血培养及骨髓培养 3. 各种传染病的病原学及血清学检查 4. 骨髓涂片检查：原因未明的长期发热 5. 结缔组织病相关检查：包括血沉、C反应蛋
白、蛋白电泳、免疫球蛋白、补体、抗核抗体 谱等
影像学检查
X线胸片：应列为发热的常规检查 B超、CT、MRI 胃镜、结肠镜、ERCP、MRCP
发热定义及分度
发热定义及分度
发热是指人体的体温升高，常见于身体感染、炎症等情况，是机体抵御病原微生物入侵的一种自我保护反应。
正常体温的范围在36.1℃~37.2℃之间，当体温超过37.2℃时就可以被认为是发热了。
根据体温的不同程度和持续时间，一般可以将发热分为以下三个分度：
1. 轻度发热：体温升高到37.3℃~38℃之间，持续时间较短，一般不超过3天。
2. 中度发热：体温升高到38.1℃~39℃之间，持续时间较长，可达3~7天。
3. 重度发热：体温超过39℃，严重影响身体机能，需要及时就医治疗。
需要注意的是，发热不一定都是病态的体征，有些情况下比如剧烈运动后也可能会出现短暂性的轻度发热。
但如果发热持续时间较长，或者伴随其他症状如咳嗽、头痛、恶心、呕吐等，就需要及时就医以确定病因并进行治疗。
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最新发热的诊断及鉴别诊断课件PPT
调定点学说
发热的机理
•人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作 用于体温调节中枢有关
外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、
螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、 致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等
内生致热原(EP)：IL-1、IL-6、IF、TNF等
发热的机理
分析举例
反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热
采集病史与体格检查
菌血症
询问、寻找“定位”线索
局部感染灶
如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、 肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等
病例
采集病史与体格检查
重肝患者，每日午后 高热，伴菌血症表现， 血像明显升高
有局灶感染
未发现病灶
两次 B 超检查 腹腔感染可能性大
（一）起病姿态
采集病史与体格检查
•一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外
•非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险
★ 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据
（二）热 型
稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺
安静时骨骼肌、肝脏 产热器官
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发 热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
发热的机理
密集的温觉感受器
散热反应
前部 下 丘 脑
刺激
少数冷觉感受器
产热反应
后部
神经“情报”整合处理的部 位 体温调节中枢
发热原因待查鉴别诊断模板
发热原因待查鉴别诊断模板（原创实用版）目录1.引言：介绍发热原因待查鉴别诊断模板的背景和重要性2.发热原因的分类3.鉴别诊断的方法和步骤4.鉴别诊断模板的应用实例5.结论：总结发热原因待查鉴别诊断模板的作用和局限性正文发热原因待查鉴别诊断模板是医生在面对病人发热症状时，通过系统地分析和比较不同疾病可能引起的发热，以确定病人发热原因的一种工具。
发热是临床上最常见的症状之一，可能由感染、肿瘤、自身免疫性疾病等多种原因引起。
因此，对发热病人进行准确的鉴别诊断，对于制定正确的治疗方案具有重要意义。
发热原因可以分为感染性和非感染性两大类。
感染性发热常见于病毒、细菌、寄生虫等感染，非感染性发热则可能由肿瘤、自身免疫性疾病、内分泌疾病等引起。
在鉴别诊断时，医生需要详细询问病史、仔细进行体格检查，并结合实验室检查和影像学检查等结果，对可能的疾病进行排除和诊断。
鉴别诊断的方法和步骤可以归纳为以下几个方面：1.了解病人的病史，包括发热的起始时间、持续时间、伴随症状等，以初步判断发热的可能原因。
2.进行体格检查，观察病人的一般状况、皮肤、淋巴结等，以了解发热的原因和程度。
3.结合实验室检查，如血常规、尿常规、肝功能等，了解病人的基本健康状况和可能的感染指标。
4.根据需要进行影像学检查，如胸片、B 超、CT 等，以了解病人内脏器官的形态和结构变化。
5.综合以上信息，对可能的疾病进行排除和诊断，确定病人的发热原因。
在实际应用中，发热原因待查鉴别诊断模板可以帮助医生更加系统、全面地进行鉴别诊断，提高诊断的准确性和效率。
然而，发热原因待查鉴别诊断模板并非万能，其应用仍需结合医生的临床经验和专业知识。
因此，在面对复杂或罕见的发热病例时，医生需要充分发挥自己的专业素养，综合运用各种诊断方法，以确保病人的发热原因得到准确诊断。
总之，发热原因待查鉴别诊断模板对于提高发热病人的诊断水平具有重要作用。
发热性疾病的诊断与鉴别诊断-综合内科
局灶性化脓性感染
• 腹腔内脓肿、肾周/肾内脓肿、小网膜脓肿、胰腺脓肿、输卵管卵巢脓肿、膈下脓肿、腹膜后脓肿、脊椎旁脓肿。
• 有人认为腹腔内感染是发热待查中最常见的病因，尤其以肝脓 肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿。如临床上有发热、 肝肿大压痛、右横膈活动受限、黄疸等表现，肝脓肿诊断并不 困难，但上述常见症状可只出现于疾病的后期，在病程早期， 发热可为唯一的症状，肝区疼痛可缺如或晚至发热3个月后才出 现，但患者的血清AKP大多升高，血清白、球蛋白比例下降， 甚至倒置，肝CT及MRI等有助于早期诊断。
3、《感染病学》（曼德尔－道格拉斯－贝内 特.2000）
(1)典型FUO（classic FUO）：发热持续3周以 上，经门诊随防3次或住院3日后不能明确病 因或经1周“明智而深入”的动态观察后仍不 能明确病因。
(2)医院内获得性FUO ( nosocomial FUO )：正在接受急症护理 或入院时没有感染及隐性感染的病人在住院其间多次体温 ≥38.30C；如在观察3日后-包括培养至少2日-仍未发现特异性病 因，即可作出此诊断。
发热性疾病的诊断与 鉴别诊断
综合内科
发热及相关的概念
发热的定义
1、口表温度(18-40岁健康成人): 上午体温＞37.20C或下午体温＞37.70C
2、腋 温：＞370C或37.20C
3、低热：≤380C ,中度热: 38.10C-390C, 高 热:39.10C-400C ,超高热：＞410C或400C.
（5）单核细胞增多见于伤寒、结核、布氏杆菌病和淋巴瘤。
2、尿液分析和沉渣检查 3、大便检查：白细胞、虫卵、寄生虫、潜血 4、生化检查 5、微生物学检查：血、异常体液、尿液培养。 6、如有脑膜刺激症、严重头痛应做脑积液检查和培养。
发热的鉴别诊断
发热的鉴别诊断
1. 发热的程度和持续时间：持续高热可能暗示有严重感染或炎症，而轻微的发热可能与常见的感冒等轻微感染相关。
2. 其他伴随症状：注意患者是否有其他症状，如咳嗽、喉咙疼痛、腹痛、腹泻等，这些症状可能有助于确定疾病的病因。
3. 医学史和既往疾病：了解患者的医学史和既往疾病情况，包括手术史、慢性病史和药物使用情况，这些信息对鉴别诊断非常重要。
4. 年龄和性别：某些年龄段和性别在特定疾病的发病率上有一定差异，对于发热的鉴别诊断也需要考虑到这一点。
5. 体格检查：进行全面的体格检查可以帮助检测出一些发热相关的体征，如皮疹、淋巴结肿大等。
在实际鉴别诊断中，以上的几个方面需要综合考虑，结合患者
的具体情况进行分析。
同时，应根据实际情况进行必要的实验室检查，如血常规、尿常规、影像学检查等，以进一步明确疾病的原因。
值得提醒的是，本文所提供的信息仅为一般性参考，具体的鉴
别诊断需要由专业医师根据实际情况进行判断和指导。
请注意，根据互联网性质，此回答中引用的任何内容都应谨慎
核查并验证其真实性。
发热的诊断与鉴别诊断
2.90% 3.86% 2.42% 5.31% 2.42% 0.40% 0.40% 5.03% 5.03 0.97% 1.93% 3.38% 0.45% 0.48%
真菌感染
3
1.45％ 1.45％
非感染性发热
1、无菌性坏死组织吸收 由于组织坏死、组织蛋白分 解及组织坏死产物的吸收， 所致的无菌性炎症而导致 的发热，亦称为吸收热 （absorption)。 absorption)。
4、心力衰竭或某些皮肤病
心力衰竭 心输出量 尿量 皮肤散热 水肿组织隔热
发热
李庆兴等[1]对706例发热病人进行了分析，其中非感染性疾病107例，占15.78％ 706例发热病人进行了分析，其中非感染性疾病107例，占15.78％ 非感染性疾病 1.免疫血管性疾病 1.免疫血管性疾病 47(43.93％ 47(43.93％) 4. 再生障碍性贫血等 2(1.87％ 2(1.87％) 系统性红斑狼疮 10 (9.35％) (9.35％ 内分泌系统疾病 2(1.87％ 2(1.87％) 风湿热 4(3.74％ 4(3.74％) 甲亢等 2(1.87％ 2(1.87％) 类风湿性关节炎 6(5.61%) 5. 其他 其他免疫结缔组织疾病 15(14.02%) 功能性低热 10(9.35%) 结节性多动脉炎 1 (0.93%) 药物热及输液反应 2(1.87%) 过敏性皮炎 2(1.87%) 中暑 成人still病 成人still病 6(5.61%) 吸收热等 5(4.67%) 白塞病 1(0.93%) 脂膜炎 1(0.93%) 脱髓鞘病变等 1(0.93%) 2.肿瘤性疾病 2.肿瘤性疾病 12(11.21%) 肺癌、肠癌、肝癌及恶性 肿瘤广泛转移等 3. 血液系统疾病 29(27.1%) 恶性淋巴瘤 13(12.15%) 恶性组织细胞病 9(8.41%) 白血病 4(3.74%) 骨髓增生异常综合征 1(0.93%)
发热性疾病的诊断与鉴别诊断医学课件
感染类型
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三、常见引起发热的疾病---结缔组织疾病
药物热
较常见的药物有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧 嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等。 药物热多在第二次用药后8～9天产生，但也可在第一 次用药后出现。表现为发热，可伴有皮疹、淋巴结肿 大、血管神经性水肿、周围血E升高。 停用原来药物或改用其他药物后热度下降，则药物热 即可诊断。
诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤 或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。
三、常见引起发热的疾病---结缔组织疾病
成人Still病
• 好发于年轻人，成年后有自愈倾向。 • 临床表现与败血症极为相似，症状无特异性。 • 一般以发热伴多形性皮疹、关节症状为常见表
现，可有顽固而剧 烈的咽痛。 • 抗感染治疗无效，糖皮质激素治疗有特效。 • 诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能。
原发病灶：泌尿生殖道、肠道、胆道、腹腔、盆腔。 临床特征：有基础病存在，急起寒战、高热等感染
中毒症状，早期出现休克。白细胞总数增高或正 常，但中性粒细胞升高。
三、常见引起发热的疾病---感染性疾病
• 厌氧菌败血症
病原菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌及消 化链球菌。
原发病灶：盆腔、腹腔 为主。 临床特征：有基础病存在，10-40%出现黄
三、常见引起发热的疾病---肿瘤疾病
•长程低热为主，可伴乏力、消瘦、贫血等。 •全身中毒症状不甚明显。 •以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、
肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见。 •大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。
三、常见引起发热的疾病---肿瘤疾病
恶性组织细胞病
•病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程2～4个月 •以高热、出血倾向、肝脾肿大（脾大尤为明显）、 明显的恶液质及外周血三系进行性减少为特点 •确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组 织细胞
发热的鉴别诊断思路
3、伤寒、乙脑则流行于夏秋。 4、麻疹、猩红热、伤寒等急性传染病，病愈
后常有较牢靠免疫力，第二次发病可能性 甚少。
发热的鉴别诊断思路
第16页
5、中毒型菌痢、食物中毒病人发病前 多有进食不洁食物史。
6、疟疾、病毒性肝炎可经过输血传染。
7、在用药过程中出现发烧，要注意药
非功效
炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、 梅毒等
性疾病
非感染
甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未 明肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性 选择性IgA缺点病等
功效性 疾病
发热的鉴别诊断思路
月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功效性微热、 感染后低热等
第31页
长久低热
长久低热者如伴有血沉显著增快，普 通不能用功效性疾病解释，而应考虑结 核、肿瘤或结缔组织病等可能。
2. 注意发觉“定位”线索，对可疑诊疗作初步分类
不论是感染或非感染性疾病，往往含有其常见受累部位，即 含有一定特征性“定位”表现
发热的鉴别诊断思路
第11页
第二部分 诊疗步骤
发热的鉴别诊断思路
第12页
采集病史与体格检验
有放矢标准
“重复”标准
发热的鉴别诊断思路
第13页
一、有放矢标准
发热的鉴别诊断思路
● 发烧定义
腋温超出37℃尤其超出37.2℃，而且一日内体温变动超 出1.2 ℃即可视为发烧。
发热的鉴别诊断思路
第3页
发烧机理
平静时：骨骼肌、肝脏 产热器官
运动或有疾病伴发烧时：骨骼肌为主
甲亢、猛烈运动、惊厥、癫痫连续状态等
直接造成 发 热
发热鉴别诊断
鉴别诊断:引起发热的疾病很多根据致病原因不同可分为两类。
21y （一）感染性疾病！21世纪药店！5E19B343FE2F54在发热待查中占首位包括常见的各种病原体引起的传染病、全身性或局灶性感染。
以细菌引起的感染性发热最常见其次为病毒等。
21yod版权所有！21世纪药店！5E19B（二）非感染性疾病21yod版权所有！21世纪药店！5E11.血液病与恶性肿瘤如白血病、恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤结肠癌、原发性肝细胞癌等。
21yod版权所有！21世纪2.变态反应疾病如药物热、风湿热。
21yod版权所有！213.结缔组织病如系统性红斑狼疮（SIE）、皮肌炎、结节性多动脉炎、混合性结缔组织病（ MCTD）等 21yod版权所有！214.其他如甲状腺功能亢进、甲状腺危象。
严重失水或出血热射病、中暑、骨折大面积烧伤、脑出血、内脏血管梗塞组织坏死等。
21yod版权所有！21世纪药店！5E机理21yod版权所有！21世纪药店！5E19B343FE2F5421yod近年研究证明发热是由外致热原引起，其发生机理主要是体温调节中枢的体温调定点上移。
外致热原是使体内产生内生致热原细胞的激活物（包括各种病原体内毒素、抗原抗体复合物、淋巴因子类固醇产物和一些炎性物质），进人人体后，通过各种不同途径激活产内生致热原细胞，使之产生并释放内生致热原（白细胞介素1、白细胞介素2肿瘤坏死因子和干扰素等）。
其致发热的机理尚未完全阐明。
目前认为可能是通过某些生物活性物质如前列腺素E（PGE）、单胺（去甲基肾上腺素、5-羟色胺）环磷酸腺苷（cAMP）、钙/钠比值改变、内啡肽等作为中介作用于体温调节中枢，使体温调定点上移。
对体温重新调节发出调节冲动，作用于交感神经引起皮肤血管收缩，散热减少另一方面作用于运动神经引起骨骼肌的周期性收缩而发生寒战，使产热增加。
因皮肤血管收缩使皮温下降刺激了冷感受器向丘脑下部发出传人冲动，也参与寒战的发生。
因此调节的结果是产热大于散热以致体温升高，上升到与体温调定点相适应的新水平。
发热待查的鉴别诊断
内 生 致 热 原
内生致热原的作用方式 前列腺素 cAMP Na+/Ca2+比值 新发现的内生致热原 干扰素 肿瘤坏死因子 巨噬细胞炎症蛋白-1
发热的基本环节
发 热 激 活 物
致病微生物 内毒素 外毒素 抗原抗体 复合物 类固醇 致炎物
单核细胞
直接 下丘脑 OVLT
②
EP
陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003
引起发热的常见病因
发热性质 病 因 疾 病
感染性 发热
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等
明确诊断者。
国外：病程3周以上，体温超过38.3℃，入院1
周仍不能明确诊断者。
翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003
临床诊断步骤
1.
2.
观察热程与伴随症状
仔细追问病史
3.
4. 5.
全 面 反 复 的 体 格 检 查
实 验 室 检 查 诊断性治疗
临床诊断步骤（1）
—观察热程与伴随症状
Na+/Ca2+ cAMP PGE
③
“调定点”上移
① 皮肤血管收缩 散热
骨骼肌寒战 产热 ④
体温升高
发 热 的 热 型 与 疾 病
弛张热 风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严 重肺结核等 疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等 布鲁菌病 败血症 登革热 回归热、何杰金病等
间歇热 波状热 消耗热 马鞍热 回归热 不规则热 风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴 肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等
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鉴别诊断：引起发热的疾病很多根据致病原因不同可分为两类。
21y (-)感染性疾病！21世纪药店！5E19B343FE2F54在发热待查中占首位包括常见的各种病原体引起的传染病、全身性或局灶性感染。
以细菌引起的感染性发热最常见其次为病毒等。
21yod版权所有！21世纪药店！5E19B(二)非感染性疾病21yod版权所有！21世纪药店！5E11・血液病与恶性肿瘤如白血病、恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤结肠癌、原发性肝细胞癌等。
21yod版权所有！21世纪2•变态反应疾病如药物热、风湿热。
21yod版权所有！213.结缔组织病如系统性红斑狼疮(SIE)、皮肌炎、结节性多动脉炎、混合性结缔组织病(MCTD)等21yod版权所有！214.其他如甲状腺功能亢进、甲状腺危彖。
严重失水或出血热射病、中暑、骨折大面积烧伤、脑出血、内脏血管梗塞组织坏死等。
21yod版权所有！21世纪药店！5E机理21yod版权所有！21世纪药店！5E19B343FE2F5421yod近年研究证明发热是由外致热原引起，其发生机理主要是体温调节中枢的体温调定点上移。
外致热原是使体内产生内生致热原细胞的激活物（包括各种病原体内毒素、抗原抗体复合物、淋巴因子类固醇产物和一些炎性物质），进人人体后，通过各种不同途径激活产内生致热原细胞，使之产生并释放内生致热原（白细胞介素1、白细胞介素2肿瘤坏死因子和干扰素等）。
其致发热的机理尚未完全阐明。
目前认为可能是通过某些生物活性物质如前列腺素E （PGE）、单胺（去甲基肾上腺素、5-疑色胺）环磷酸腺昔（cAMP）、钙/钠比值改变、内啡肽等作为中介作用于体温调节中枢，使体温调定点上移。
对体温重新调节发岀调节冲动，作用于交感神经引起皮肤血管收缩，散热减少另一方面作用于运动神经引起骨骼肌的周期性收缩而发生寒战，使产热增加。
因皮肤血管收缩使皮温下降刺激了冷感受器向丘脑下部发出传人冲动，也参与寒战的发生。
因此调节的结果是产热大于散热以致体温升高，上升到与体温调定点相适应的新水平。
这是感染性发热时体温升高的基本机理关于内生致热原作用的部位，近年有学者认为在第三脑室壁的视上隐窝处，有一特殊部位为下丘脑终板血管器内生致热原作用于巨噬细胞后，释放的介质作用于此处而引起发热。
21yod版权所有！21世纪药店! 5E19B343FE2F5421yod版权所有！21世纪药店！5E19B343FE2F54非感染性发热如无菌性组织损伤（心肌梗死、肺栓塞、术后发热、胸腔或腹腔积血等）、变态反应、血型不合的输血、药物热、药物引起的溶血性贫血、结缔组织病等，致体温升高的机理主要为抗原抗体复合物对产生致热原细胞有特殊的激活作用，使之产生并释放内生致热原。
恶性肿瘤引起发热，部分患者合并感染，单纯肿瘤而致发热者约近半数多数学者认为由恶性肿瘤破坏的炎性病灶和肌瘤本身的免疫反应所致。
常见有恶性组织细胞病、淋巴瘤（尤其霍奇金病）。
前列腺癌、肾癌、结肠癌胰腺癌、肝癌、肺癌多发性骨髓瘤等。
由于产热散热异常引起的发热，产热大于散热者：有甲状腺危彖、癫痫持续状态和嗜铅细胞瘤等。
因散热减少所致者有阿托品中毒、大量失水、失血等。
脑部有广泛慢性退行性病变或脑岀血。
流行性乙型脑炎等损害丘脑下部，可有超高热。
交感神经受抑制。
皮肤干而无汗，散热减少。
21yod版权所有！21世纪药店！5E19B343FE2F5421yod版权所有！21世纪药店! 5E19B343F发热诊断:2发热很少是单一病理过程，肿瘤与结缔组织病在发热过程中可夹杂感染因素，致使临床表现复杂，但绝大多数根据临床特点与全面检查后仍可明确诊断。
了解原因不明发热病因分布的频率，有助于提供临床诊断的逻辑思维。
根据热程、热型与临床特点，可分为急性发热（热程小于2周）、长期发热（热程超过2周且多次体温在38°C以上）、和反复发热（周期热）。
一般认为急性发热病因中感染占首位其次为肿瘤、血管-结缔组织病。
这三类病因概括了90%原因不明发热的病因诊断感染性疾病在原因不明发热中占多数，以细菌引起的全身性感染、局限性脓肿泌尿系感染、胆道感染为多见，结核病居第二位其中肺外结核远多于肺结核。
恶性肿瘤以发热为主要表现者，依次为淋巴瘤恶性组织细胞瘤和各种实质性肿瘤，在原因不明发热中所占比例较既往增高。
21yod版权所有! 21世纪药店! 5E19原因不明发热的诊断原则是对临床资料要综合分析判断热程长短对诊断具有较大的参考价值。
感染性疾病热程相对为最短。
如热程短呈渐进性消耗衰竭者，则以肿瘤为多见。
热程长无中毒症状，发作与缓解交替出现者，则有利于血管-结缔组织病的诊断在原因不明发热诊治过程中，要密切观察病情，重视新出现的症状和体征并据此做进一步检查，对明确诊断很有意义。
21yod版权所有！21世纪药店！5E19B343FE2F病史与体格检查21yod版权所有！21世纪药店！5E19B343F详细询问病史（包括流行病学资料）认真系统地体格检查非常重要。
如起病缓急，发热期限与体温的高度和变化有认为畏寒多数提示感染，然而淋巴瘤、恶性组织细胞瘤等约2/3也有畏寒，说明畏寒并非感染性疾病所特有。
但有明显寒战则常见于严重的细菌感染（肺炎双球菌性肺炎、败血症、急性肾盂肾炎、急性胆囊炎等）、疟疾、输血或输液反应等。
在结核病、伤寒立克次体病与病毒感染则少见。
一般不见于风湿热。
发热同时常伴有头昏、头晕、头痛、乏力、食欲减退等非特异症状，无鉴别诊断意义。
但是定位的局部症状有重要参考价值。
如发热伴有神经系统症状，如剧烈头痫、呕吐、意识障碍及惊厥、脑膜刺激征等，则提示病变在中枢神经系统，应考虑脑炎、脑膜炎。
老年患者有严重感染时，常有神志变化，而体温不一定很高值得注意21yod版权所有！21世纪药店! 5E19B343FE2F54询问流行病学史如发病地区、季节、年龄、职业、生活习惯、旅游史，与同样病者密切接触史、手术史、输血及血制品史、外伤史、牛羊接触史等，在诊断上均有重要意义。
有时一点的发现即可提供重要的诊断线索。
21yod版权所有！21世纪药店！5E 二分析热型21yod版权所有！21世纪药店！5E19B3临床上各种感染性疾病具有不同的热型在病程进展过程中，热型也会发生变化。
因此了解热型对于诊断、判断病情、评价疗效和预后均有一定的参考意义。
21yod版权所有！21世纪药店！5E19B343FE2F54（-）按温度高低（腋窝温度）21yod版权所有！21世纪药店！5E19B343FE2F54 分为低热型（V38°C）中热型（38 — 39）高热型（39〜40°C）、超高热型（＞40°C）。
21yod版权所有！21世纪药店！5E19B343FE2F54（二）按体温曲线形态分型21yod版权所有！21世纪药店！5E19B343FE2F54如稽留热弛张热、间歇热、双峰热消耗热、波状热、不规则热等热型的形成机理尚未完全阐明。
大多认为热型与病变性质有关。
决定病变性质的因素为内生致热原产生的速度量和释放人血的速度，这些均影响体温调定点上移的高度和速度。
21yod版权所有！21世纪药店! 5E19B343FE2F54三区别感染性发热与非感染性发热21yod版权所有！21世纪药店！5E19B343FE2F54（-）感染性发热21yod版权所有！21世纪药店！5E19B343FE2F54感染性发热多具有以下特点：21yod版权所有！21世纪药店！5E19B343FE2F541起病急伴有或无寒战的发热。
21yod版权所有！21世纪药店！5E19B343FE2F542全身及定位症状和体征。
21yod版权所有！21世纪药店！5E19B343FE2F54 3血象：白细胞计数高于1. 2xlO9/L,或低于0.5109/L。
21yod版权所有! 21世纪药店! 5E19B343FE2F544四卩坐氮蓝试验（NBT）：如中性粒细胞还原NBT超过20%,提示有细菌性感染，有助于与病毒感染及非感染性发热的鉴别（正常值V10%）应用激素后可呈假阴性。
21yod版权所有！21 世纪药店! 5E19B343FE2F545C反应蛋白测定（CRP）:阳性提示有细菌性感染及风湿热，阴性多为病毒感染。
21yod版权所有！21世纪药店！5E19B343FE2F546中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高：正常值为0〜37,增高愈高愈有利于细菌性感染的诊断，当除外妊娠癌肿、恶性淋巴瘤者更有意义。
应用激素后可使之升高或呈假阳性21yod版权所有! 21世纪药店! 5E19B343FE2F54（二）非感染性发热21yod版权所有！21世纪药店！5E19B343FE2F54非感染性发热具有下列特点：21yod版权所有！21世纪药店！5E19B343FE2F541热程长超过2个月，热程越长，可能性越大21yod版权所有！21世纪药店！5E19B343FE2F542长期发热一般情况好，无明显中毒症状。
21yod版权所有！21世纪药店！5E19B343FE2F543贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大21yod版权所有！21世纪药店！5E19B343FE2F54四实验室和辅助检查21yod版权所有！21世纪药店！5E19B343FE2F54要根据具体情况有选择地进行结合临床表现分析判断。
如血常规、尿常规病原体检查（直接涂片、培养、特异性抗ECT 检查，组织活检（淋巴结肝、皮肤黍膜）、骨髓穿刺等 21yod 版权所有! 21世纪药店! 5E19B343FE2F54 对大多数发热患者诊断性治疗并无诊断价值鉴于临床 上治疗问题，对长期发热原因不明者，除肿瘤外可以进行诊 断性治疗。
但必须持慎重态度，选择特异性强疗效确切、副 作用最小的药物，如甲硝酸治疗阿米巴肝病抗疟药治疗疟 疾。
大多用于诊断性治疗药物有抗生素、抗原虫药抗风湿药 等，这些药物均有副作用（如药热、皮疹肝功能损害、造血反而延误病情。
须注意此方法有特效治疗的结果，一般否定意义较 用氯隆正规治疗无效，认为疟疾的可能性很小。
21yod 版权所有！ 21世纪药店! 5E19B343FE2F5421yod 版权所有！ 21世纪 药店！ 5E19B343FE2F54发热鉴别诊断：21yod 版权所有！ 21世纪药店! 5E19B343FE2F54一急性发热21yod 版权所有！ 21世纪药店！ 5E19B343FE2F5421yod 版权所有！ 21世 纪药店！5E19B343FE2F54（一）感染性发热 21yod 版权所有！ 21世纪药店！5E19B343FE2F5421yod 版权所有！ 21 世纪药店！ 5E19B343FE2F54 1呼吸道病毒性感染本组疾病占急原抗体检测分子生物学检测等）X 线、B 型超声、CTMRI 、 器官损害等），如应用不当 它的局限性，就诊断而言 确诊意义大。