发热鉴别诊断

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鉴别诊断：

引起发热的疾病很多根据致病原因不同可分为两类。

21y (-)感染性疾病！21世纪药店！5E19B343FE2F54

在发热待查中占首位包括常见的各种病原体引起的传染病、全身性或局灶性

感染。以细菌引起的感染性发热最常见

3.结缔组织病如系统性红斑狼疮(SIE)、皮肌炎、结节性多

4.其他如甲状腺功能亢进、甲状腺危彖。严重失水或出血

热射病、中暑、骨折大面积烧伤、脑出血、内脏血管梗塞组织坏死等。21yod版权

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近年研究证明发热是由外致热原引起，其发生机理主要是体温调节中枢的体温调

定点上移。外致热原是使体内产生内生

致热原细胞的激活物（包括各种病原体内毒素、抗原抗体复

合物、淋巴因子类固醇产物和一些炎性物质），进人人体后，

通过各种不同途径激活产内生致热原细胞，使之产生并释放内生致热原（白细胞介素1、

白细胞介素2肿瘤坏死因子和

干扰素等）。其致发热的机理尚未完全阐明。目前认为可能是通

过某些生物活性物质如前列腺素E （PGE）、单胺（去甲基肾上腺素、5-疑色胺）环磷酸腺昔（cAMP）、钙/钠比值改变、内啡肽等作为中介作用于体温调节中枢，使体温调定点上移。对体温重新调节发岀调节冲动，作用于交感神经引起皮肤血管收缩，散热减少另一方面作用于运动神经引起骨骼肌

的周期性收缩而发生寒战，使产热增加。因皮肤血管收缩使皮温

下降刺激了冷感受器向丘脑下部发出传人冲动，也参与寒战

的发生。因此调节的结果是产热大于散热以致体温升高，上

升到与体温调定点相适应的新水平。这是感染性发热时体温升高

的基本机理关于内生致热原作用的部位，近年有学者认为在第三脑室壁的视上隐窝处，

有一特殊部位为下丘脑终板血管器

内生致热原作用于巨噬细胞后，释放的介质作用于此处而引

非感染性发热如无菌性组织损伤（心肌梗死、肺栓塞、术后发热、胸腔或腹腔积

血等）、变态反应、血型不合的输血、药物

热、药物引起的溶血性贫血、结缔组织病等，致体温升高的机理主要为抗原抗体复合物对产生致热原细胞有特殊的激活作用，使之产生并释放内生致热原。

恶性肿瘤引起发热，部分患者合并感染，单纯肿瘤而致发热

者约近半数多数学者认为由恶性肿瘤破坏的炎性病灶和肌

瘤本身的免疫反应所致。常见有恶性组织细胞病、淋巴瘤（尤其

霍奇金病）。前列腺癌、肾癌、结肠癌胰腺癌、肝癌、肺癌多发性骨髓瘤等。

由于产热散热异常引起的发热，产热大于散热者：有甲状腺危彖、癫痫持续状态和嗜铅细胞瘤等。

因散热减少所致者有阿托品中毒、大量失水、失血等。脑部有广泛慢性退行性病变或脑岀血。流行性乙型脑炎等损害丘脑下部，可有超高热。交感神经受抑制。皮肤干而无汗，散热减

21世纪药店! 5E19B343F发热诊断:2

发热很少是单一病理过程，肿瘤与结缔组织病在发热过程中可夹杂感染因素，致使临床表现复杂，但绝大多数根据临床特点与全面检查后仍可明确诊断。了解原因不明发热病因分布的频率，有助于提供临床诊断的逻辑思维。根据热程、热型与临床特点，可分为急性发热

（热程小于2周）、长期发热（热程超过2

周且多次体温在38°C以上）、和反复发热（周期热）。一般

认为急性发热病因中感染占首位其次为肿瘤、血管-结缔组

织病。这三类病因概括了90%原因不明发热的病因诊断感染性疾病在原因不明发热中占多数，以细菌引起的全身性感染、局

限性脓肿泌尿系感染、胆道感染为多见，结核病居第二位

其中肺外结核远多于肺结核。恶性肿瘤以发热为主要表现者，依

次为淋巴瘤恶性组织细胞瘤和各种实质性肿瘤，在原因不明发热中所占比例较既往增高。

原因不明发热的诊断原则是对临床资料要综合分析判断

热程长短对诊断具有较大的参考价值。感染性疾病热程相对为最短。如热程短呈渐进性消耗衰竭者，则以肿瘤为多见。

热程长无中毒症状，发作与缓解交替出现者，则有利于血管

-结缔组织病的诊断在原因不明发热诊治过程中，要密切观

察病情，重视新出现的症状和体征并据此做进一步检查，对明确诊断很有意义。21yod版权

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详细询问病史（包括流行病学资料）认真系统地体格检查非

常重要。如起病缓急，发热期限与体温的高度和变化有认为

畏寒多数提示感染，然而淋巴瘤、恶性组织细胞瘤等约2/3也有

畏寒，说明畏寒并非感染性疾病所特有。但有明显寒战则常见于

严重的细菌感染（肺炎双球菌性肺炎、败血症、急性肾盂肾炎、

急性胆囊炎等）、疟疾、输血或输液反应等。在结核病、伤寒

立克次体病与病毒感染则少见。一般不见于风湿热。发热同时常

伴有头昏、头晕、头痛、乏力、食欲减退等非特异症状，无鉴别

诊断意义。但是定位的局部症状有重要参考价值。如发热伴有神

经系统症状，如剧烈头痫、呕吐、意识障碍及惊厥、脑膜刺激征

等，则提示病变在中枢神经系统，应考虑脑炎、脑膜炎。老年患

者有严重感染时，常有神志变化，而体温不一定很高值得注意

询问流行病学史如发病地区、季节、年龄、职业、生活习惯、旅游史，与同样

病者密切接触史、手术史、输血及血制品

史、外伤史、牛羊接触史等，在诊断上均有重要意义。有时一点

临床上各种感染性疾病具有不同的热型在病程进展过程中，

热型也会发生变化。因此了解热型对于诊断、判断病情、评

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