中等专业学校学生心理健康状况月度通报制度

江苏省新沂市中等专业学校
2021年学生心理健康状况月度通报制度
为努力做好学生心理危机早期预警工作，做到对学生的心理状况变化早发现，早通报，早评估，早治疗，信息畅通，快速反应，力争将学生心理危机的发生消除在萌芽状态。

特制定如下月度通报制度：
一、各系（部）应高度重视，全面、及时、准确掌握本系（部）学生心理健康状况，按照《学生心理健康状况观察参考条目》（见附件1）指导要求，建立本系（部）学生心理健康信息月报机制，定期报送有关情况。

二、各系（部）落实好学校心理健康教育与心理危机干预五级网络工作体系的各项工作要求（见附件2）。

三、学生心理健康状况月报制度采用逐级上报的形式：
1.宿舍心理信息员每周向班级心理委员汇报本宿舍学生的心理异动情况。

2.班级心理委员每周填写《班级学生心理健康状况周反馈表》(见附件3)，经班主任签字后交至各系 (部) 专职心理辅导员。

一周一报，由系（部）专职心理辅导员留存，班主任备案，建立危机预警数据库。

3.各系(部)专职心理辅导员汇总后填写《新沂市中等专业学校学生心理健康状况月报表》(见附件 4) ，月报告要重点写明本系(部)学生最近一月内有无明显的、较为强
烈的心理波动，有无较为明显的心理异常表现，是否发生可能引起剧烈心理变化的心理危机事件，采取的干预措施，是否需要转介心理中心等。

信息的统一汇总、存档、上报由各系(部) 专职心理辅导员负责，不允许其他人员代填代报。

4.各系(部) 将填写完整的《新沂市中等专业学校学生心理健康状况月报表》经系(部)分管领导签字，加盖系(部)公章，
纸质版、电子版各一份，电子版发送至邮箱：****************,联系电话：*************。

纸质版于每月28日前报送至校心理健康教育中心统一进行汇总、备案并安排后续跟进工作。

四、班主任在日常管理中一旦发现学生心理危机事件，须迅速上报系(部)专职心理辅导员、心理健康教育中心，并填写《新沂市中等专业学校学生心理危机预警登记表》(见附件 5) ，纸质版、电子版上报各系 (部)专职心理辅导员、心理健康教育中心。

五、学生心理健康状况月报实行零报告制度，系(部)专职心理辅导员每月填写上报一次。

六、摸底排查、填报、帮扶等工作要严格执行保密制度。

江苏省新沂中等专业学校
2021年2月
附件1：
学生心理健康状况观察参考条目
一、存在自伤自杀行为。

二、既往有自杀未遂史或家庭成员中有自杀者。

三、患有严重心理疾病，如患有抑郁症、恐惧症、强迫症、癔症，焦虑症、精神分裂症、躁狂、双相情感障碍等，处在康复期且在校学习或者康复后复学。

四、因学业问题、个人感情受挫、人际关系失调、严重环境适应不良等出现心理异常。

五、家庭发生重大变故或遭遇其它突发事件的影响、家境贫困、经济负担重、深感自卑。

六、身体患有严重疾病、个人很痛苦、治疗周期长。

七、性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持。

八、由于身边的学生出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰。

九、其他严重情绪困扰或行为异常。

十、近期发出下列警示讯号的学生：
1.说过要自杀，收集与自杀方式有关的资料并与人探讨，将死亡或抑郁作为谈话、写作、阅读内容或艺术作品的主题；
2.不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说离别的话等行为；
3.情绪突然明显异常，如特别烦躁、高度焦虑恐惧、易感情冲动或情绪异常低落、饮食睡眠受到严重影响等；
4.突然的性格改变，反常的攻击性或闷闷不乐，或者突然开始从事高危险性活动；
5.学习成绩突然显著改变；
6.出现躯体症状，如进食障碍，失眠或者睡眠过多，慢性头痛或胃痛；
7.使用或增量使用成瘾物质，如酗酒；
8.最近有朋友或家人死亡或自杀，或其它丧失（如由于父母离婚失去父亲或母亲）。

附件2：
心理健康教育与心理危机干预五级网络
通过学生心理健康状况月报告制度的实施建立和完善大学生心理异常情况五级监测网络，充分发挥学校心理健康教育工作小组、系（部）心理健康教育中心、班级、寝室等各级监测作用，形成全方位的网络监测体系。

1.一级监测网络——学校心理健康教育工作小组
负责全面协调、指导和部署全校学生心理健康教育工作。

2.二级监测网络——系（部）心理健康教育中心
系（部）心理健康教育中心负责人为第一责任人。

负责系（部）学生心理健康信息收集、整理和综合评估，并提出具体处理意见和危机干预方案，向上一级监测网络责任人汇报，并及时向系（部）专职心理辅导员反馈；通过阅读整理系（部）专职心理辅导员上交的《新沂市中等专业学校学生心理健康状况月报表》，及时把握学生最近一段时间的心理动向，并根据学生的心理状况有针对性地开展活动，切实提高学生的心理适应能力和心理健康水平。

3.三级监测网络——系（部）专职心理辅导员
各系（部）总支（副）书记为第一责任人。

负责本部门学生心理健康信息的收集、整理和初步评估，及时了解学生的学习、生活、思想以及心理健康状况；在发现或得知有异
常心理及行为表现的学生后，及时向上一级监测网络责任人汇报，在具体的干预方案出来之后组织实施。

4.四级监测网络——班级
班级心理委员为第一责任人。

负责收集本班学生心理健康信息，了解本班学生的思想动态和心理状态，在所在系（部）党总支领导下，协助心理辅导员、班主任做好相关工作。

5.五级监测网络——寝室
寝室长为第一责任人。

负责收集本寝室学生的心理健康信息，并及时向上级监测网络汇报情况。

第五级监测网络责任人和第四级监测网络责任人在发现学生心理异常现象时，应立即向上一级监测网络责任人汇报，由第三级监测网络责任人与第二级监测网络责任人核实并进行综合评估，然后进行初步处理或继续向上一级责任人汇报。

班级学生心理健康状况周反馈表
备注：1.班级心理委员负责填写本表。

2.心理委员填写后每周上交班主任并签字。

3.本表一式2 份，一份系(部) 留存、一份班主任备案。

新沂市中等专业学校学生心理健康状况月报表
说明：1.填表人为系(部)专职心理教师，审核人为本系(部)分管学生工作的书记，加盖公章；
2.干预措施需注明是否家长在校陪读、是否休学在家、是否有人看护等；
3.本记录涉及到学生的隐私，请相关人员严格保密；
4.请于每月28日之前将纸质版及电子版交至心理健康教育中心；
5.如需转介心理健康教育中心，需填写转介学生信息及转介理由；
6.班主任需对已关注对象每月不少于两次约谈并填写约谈表；
7.本表一式两份，一份各系（部）专职心理辅导员留存、一份心理健康教育中心备案。

新沂市中等专业学校学生心理危机预警登记表
注：本表一式 2 份， 1 份系（部）专职心理辅导员留存， 1 份心理健康教育中心备案。

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