中医骨伤学基础教学课件第五章骨关节检查法

外翻及内翻畸形系根据：
1.畸形方向总是根据身体中线，而不是肢体中线；
2.畸形方向总是以远端部分的方向为准。如膝外翻即表 示小腿及足远离中线而外展，内翻则表示小腿远离中线 而内收。测定时，如为膝内翻，可并拢两踝，使内踝靠 拢，测量两膝间距离，并根据大腿与小腿轴线的交角以 确定其内翻角度。如为膝外翻，则并拢两股骨内髁，测 量两胫骨内踝间距离及其外翻角度。
9．指尖点：当手臂下垂，掌面朝内靠 拢大腿外侧面时，指尖最向下之点。以 中指指尖点最为常用。
10．髂前上棘点：髂前上棘最向前突出之点，可用手指沿着 髂嵴向前摸得此点，或沿大腿前正中线由下向上推，遇阻力 处可摸得此点。
11．胫骨上点：胫骨内髁的内侧缘最高之点。
12．外踝下点：外踝最下之点。
13．内踝下点：内踝最下之点。
2．先查主动运动，后查被动运动。主动运动范围是指病人 通过自己主动活动肢所完成的活动范围，被动运动范围是指 医生通过活动病人的肢体来检查肢体活动范围。如果主动运 动正常，说明被动活动也将正常，一般不必要再作被动运动 检查；如果主动运动异常，则应进一步检查其被动活动。
3．注意关节内外障碍的鉴别。主动运动异常，被 动运动正常时，说明病变不在关节内，可能为神 经、肌肉等关节外疾患；主动运动与被动运动均 受限制，说明病变可能在关节内或其周围软组织 内。
三、测量运用
（一）肢体轴线的测量 正常肢体轴线当站立时，下肢之髂前上棘、髌骨内缘及
第一、二趾间三点连成一直线，并拢两下肢时，膝踝部 均一同靠拢。上肢则肱骨头、肱骨小头、桡骨头及尺骨 小头四点成一直线，上臂与前 臂轴线交叉成100-150的提
携角（男性正常100，女性正 常150）。如此线改变，即形 成肘内或外翻畸形，骨干及干 骺端处骨骼且可变弯。
（三）肢体周径的测量： 当测量肢体周径时，亦宜依据骨性标志，在相对的同一平 面对比测量。 上肢：上臂--在腋皱褶平面、三角肌止点处环绕二头肌中 段作测量。 前臂--在最粗处测量最大周径，在最细小处测量最小周径。 下肢：大腿--在髌上缘上10、15cm平面作测量。
小腿--在小腿最粗处作测量。
上肢周径测量也有以鹰嘴为中点，于其上下10cm处作测量， 下肢则以胫骨上缘的关节线为中点，于其上下15cm处测量 （如为小孩，则须按比例改变）。亦有取其它骨性标志为中 点，于一定距离测量。或为适应肢体生长发育，取某部分肢 体中段测量，以作不同年龄时的对比。
4．注意排除相邻关节的互相影响或互相补偿。如 髋关节运动限制时，可由腰部各关节补偿；膝关 节屈曲挛缩时，可继发髋关节屈曲挛缩。另外， 也应注意排除疼痛、疤痕、衣着过紧等其它因素 的影响。
5.对一个关节功能的正确估价，要以关节的有效运动 为准则。在临床检查中，既要测定关节运动度的多少， 又要了解是哪一个范围以内的运动以及关节运动是否 沿着正常轴线或正常平面进行。如肘关节活动异常的 两种情况，一种是介于0-400之间，一种是介于901300之间，虽然两者活动度均为400，但后者肘关节功 能却要比前者好得多。又如在髋关节骨性关节炎时， 虽然有600的屈曲活动，但这种屈曲运动不是正常地沿 着冠状轴进行，而是沿着斜轴进行的，即屈曲运动的 同时呈现内收和外旋，这对步态是十分不利的。
二、骨科测量的常用标志
（一）骨性标志(Bony landmarks ) 1.枕外隆凸点：枕外隆凸在正中矢状面上最突出之点。 2.耳下点：当头部位于眼、耳平面时，耳垂最低点。 3.颏下点：当头部位于眼、耳面时，下颏部在正中矢状 面上最向下之点。 4.颈点：第七颈椎棘突尖端最突出之点。 5.脐点：脐中央之点。
比量肢体亦可以视诊测定，测量下肢宜使患者仰卧，测量上肢 则宜取坐位。此法较简易，可迅速获得结果。
用量尺度量下肢长度，可使病人仰卧，放正骨盆，两下 肢放置于相同位置，自髂前上棘下缘起，经髌骨内缘， 至胫骨内踝下缘，或至足底，但后者往往因足弓高低不 一致，不易准确。亦可在下肢短缩足下，置砖或书本， 直至双侧髂前上棘等高，所垫厚度即短缩长度。如须分 段度量，则大腿长度可自股骨大转子顶端或自髂前上棘 量至膝关节间隙或内收肌结节，小腿长度可自膝关节间 隙或腓骨头量至足的外踝尖端，如以髌骨上缘为起点， 则每因股四头肌收缩而移位，影响结果。
（二）肢体长度的测量
两侧肢体长度多半相等，但正常时，两下肢长度亦有不相等者， 如相差在1cm以左右，不可视为病态。
通常欲正确量出肢体长度，须识别骨性标志；注意将两肢体放 于相同而且对称的位置上，尤其是测量下肢时更应注意；固定 必要部分，如测量下肢长度时，须固定骨盆；作两点间直线距 离的测量，以免肢体畸形或肿瘤等影响，否则结果不易准确。
如下肢位置因髋部病变而维持于内收位或外展位时，下 肢长度常显示增长或短缩，往往与实际情况不符合。可 使病人平卧，自脐至内踝间度量，并作比较。
测定骨盆有无移位畸形，则可比较剑突至两侧髂前上棘 长度。
如发现肢体短缩（或延长），则可根据情况分为四种形 式，即表面短缩（或伸长），真正短缩（或延长），相 对短缩（或延长）及综合性短缩（或延长）。
叩诊：病人取坐位，用叩诊锤或中指自上而下依次叩打各 颈椎棘突，病变部位可出现叩击痛。叩诊检查对深部组织 病变的发现，帮助较大。一般浅部组织的病变，压痛比叩 击明显；而深部组织病变，叩击痛比压痛明显。
（三）运动功能检查
检查时嘱病人坐正，呈中立位，固定住肩部及躯干，防止其 在颈椎运动时发生代偿运动，然后再做各方向运动。颈椎正 常的运动方式及其活动范围是：以中立位为标准，即颈直立 位，头向前，下颌内收作为00。前屈：35-450；后伸35-450； 左、右侧屈：各450；左、右旋转：各60-800。颈椎各种方 向运动时，虽然颈椎各段均参与其间，但仍有主次程度不同。
枕环关节的运动：枕骨与环椎的两个侧块构成的关节主要是 总动运动。检查这种运动的有无或受限程度，就可以判断枕 骨与环椎之间的关节是否正常。
环枢关节的运动，头部向侧方旋转主要靠环枢关节来完成， 此关节患病时，头部旋转活动几乎完全丧失。
第二颈椎以下各颈椎的运动：前屈以下颈段为主；后伸以中 颈段为主；左右侧屈为全颈椎之功能活动。颈椎间盘突出时， 颈部的侧屈及伸屈运动可引起剧烈疼痛，后伸尤为明显。
（一）望诊检查着重观察下列几项
1．头部
头部有无畸形、活动是否自如、颜面是否对称。先天性斜 颈病人，头部向一侧倾斜，五官、颜面多不对称，患侧胸 锁乳突肌呈紧张的索条状隆起。环枢椎关节脱位者，下颌 偏向一侧，头部不能转动，感觉沉重，需用手扶持头，加 以保护。强直性脊柱炎颈椎强直的病人，垂头驼背，头部 旋转障碍，视侧方之物时，须全身转动。患有晚期颈椎结 核，椎体破坏者，颈椎不能支撑头部，头部不能自由转动， 病人常常用双手托着下颌，以减轻病痛。
（二）表浅静脉标志
如头静脉、贵要静脉、 大隐静脉等。
（三）肌腱标志
如股二头肌肌腱、肱二 头肌肌腱、跟腱等。
（四）皮肤皱纹标志
如臀横纹、大腿皱纹、 腘横纹等。
（五）身体标志线
如前正中线、锁骨中线、腋中线、腋后线、后正 中线等。
（六）体表分区
如腹部可分为九个区。 右季肋区、上腹区、 左季肋区、右腰区、 脐区、左腰区、右髋 区、下腹区、左髋区。
颈肋触诊法 颈肋一般不易摸到，触诊时让患者取坐位，头 向检查侧倾斜，使肌肉放松。检查者站于侧方，手沿胸锁乳 突肌后缘下段，逐步用力深压，触及锁骨下动脉的搏动后， 再沿此动脉向内深入到颈根部，沿途寻找硬块，颈肋一般在 此动脉之后，或压在此倾斜，放松肌肉。检查 者一手将胸锁乳突肌向前推开，另一手示、中指两指沿此肌 与锁骨的交角处，向内深压触诊。触及示指般粗细、稍硬而 有弹性、无移动性的肌肉，即为前斜角肌。
对怀疑有颈椎骨折或脱位的病人，检查运动功能时应特别小 心，最好先临时固定好头颈部，等候X线检查证明诊断。
（四）特殊检查
特殊检查对于颈部疾病的诊断和鉴别诊断有着很重要的意 义。每一种试验都有其独特的意义。颈部常用的特殊检查 法有分离试验、挤压试验、屏气收腹试验、吞咽试验、吸 气转头试验、臂丛神经牵拉试验等。
6．记录关节运动应包括以下几个项目：关节的名称与左右； 关节强硬、强直或挛缩的位置；主动运动和被动运动的范 围；运动方向
第五章 骨关节检查
中西医结合学院骨伤教研室
徐祖健 主任
一、头颈部检查
检查时，脱去上衣，显露颈、肩及背部，多嘱病人端坐，头 部放正，下颌内收，二目平视，双臂下垂。按望、触、动 （量）、特殊试验的内容进行检查。
第五章 骨关节检查法
测定关节运动，通常采用关节量角器，目测法不能得出 准确的结果。一般以中立位为准绳，确定其屈、伸、旋转、 内收、外展的运动度和运动幅度，测量时与对侧对比。以 判断是否有病变，以便得出较准确的结论。
关节活动正常的指数变异也是很大的，在年龄上的差异， 小孩与老人是不同的。在性别上男女是不同的，在职业上 也有很大的差异。另外，与个人平时的锻炼有很大的相关 性。如体操运动员与一般人比，运动员髋关节的活动度就 明显大于一般人。即使是在病变的情况下，髋关节的直腿 抬高试验也可能比一般人抬得高。因此，检查必须双侧对 比。
触摸时注意检查棘突是否偏歪，压痛点是在棘突的中央区 还是在两侧，并由轻而重地测定压痛点是位于浅层或位于 深部，一般浅压痛多为棘上韧带、棘间韧带或皮下筋膜的 疾患，若压痛点在颈椎的横突部位，则表示关节突可能有 炎症或损伤（如关节突间关节紊乱，微小错位等）。若在 下颈椎棘突旁以及肩胛骨内上角处有压痛，同时向一侧上 肢放射性疼痛，多为颈椎病。在棘间韧带或项肌有压痛， 可能为扭伤、"落枕"、吻状棘突、项韧带钙化等。若在肌 肉或筋膜内有广泛的压痛，则有颈部肌筋膜炎的可能。颈 椎棘突连线上若触到硬结或索条，可能为项韧带钙化。
2、颈部
颈椎的生理前凸是否存在，有无平直或后凸、侧弯、扭转等 畸形，颈部肌肉有无痉挛或短缩。颈部皮肤有无瘢痕、窦道、 脓肿。高位病变，注意观察咽后壁有无脓肿，低位病变则脓 肿多在颈部出现，寒性脓肿多为颈椎结核。观察颈部两侧软 组织有无局限性肿胀。
（二）触诊检查
触诊检查时，使病人颈部略前屈，检查者用左手掌托住病人 的前额部，用右手拇指先触到第二颈椎棘突作定位。因为第 二颈椎棘突较大，容易触得清楚，且定位准确。然后按顺序 向下触摸，第三、四、五棘突比较小，不易触摸清楚。第六、 七颈椎棘突常呈分叉状，当患有棘上韧带炎或棘突滑囊炎时， 则棘突上有明显的浅压痛。如患有椎体结核、骨折及脱位时 则有深压痛。对于颈椎后凸畸形的病例，触诊时不宜用力过 重。
6．肩峰点：肩胛骨肩峰上最向外突出之点；用手指沿着 肩胛骨的肩胛冈或沿锁骨骨干向外摸，便可寻得此点。
7．肱骨外上髁点：肱骨外上髁最尖端之点。屈肘时更为 明显。
8．茎突点：桡骨茎突最尖端之点。拇指外展时，拇长展 肌、拇长伸肌之间形成一三角形深窝，在此窝之底易 寻得此点。有时还可用到尺骨茎突点， 在尺骨茎突尖端。
四、关节运动检查
（一）关节的运动方式及命名 关节的主要功能是运动，各个关节的运动形式是多种多样的， 与关节面的形态有着密切的关系，其运动形式基本上可依照 关节的三种轴或三个面而分为三组拮抗性的动作。关节沿着 冠状轴进行的运动称为屈或伸；关节沿着矢状轴进行的运动 称为外展或内收；
关节沿着垂直轴进行的运动称为内旋或外旋。屈、伸和 收、展二组运动均是角度改变的运动，故称为角度运动； 有些关节运动的活动量很小，似乎是在一个平面上的移 动，称为滑动运动，实际上这种滑动运动也可有一定程 度上的角度改变和旋转；二轴（如腕关节）或三轴关节 （如肩关节）可作环转运动，它与旋转运动构成一圆柱 形轨迹是不同的，环转运动实 也为屈、展、伸、收的 依次连续性运动。
（二）关节运动检查的注意点
1．检查时应以中立位为起点，这是因为中立位是两个 活动方向相反，动作拮抗力相等的中点。不弄清这个位 置，不但会对运动形式判断发生错误，而且还会产生测 量运动幅度过大或偏小的错误。测量关节运动范围，首 先应了解关节的正常运动范围，还应注意因人、年龄、 性别、职业、生活方式及锻炼程度而异。最好是与健侧 肢体作对比测量。