胰腺疾病外科PPT课件

急性胰腺炎时，血、尿淀粉酶之间的关系是： A 两者同时增高 B 两者同时降低 C 两者都与病情严重程度无关 D 两者都受肾功能的影响
D
男性，55岁，嗜酒，有胃病史多年。2天前饱餐后突发上腹剧痛，恶 心、呕吐10余次，呕吐后腹痛不缓解。入院检查：血压90/65mmHg， 心率100次/分。腹胀明显，左上腹及剑突下压痛、反跳痛明显，血白 细胞20*109/L,中性粒细胞0.92，血钾4.5mmol/L,钠145mmol/L,钙 1.56mmol/L,血淀粉酶250U/dl（Somogyi法），本例最可能的诊断 是：
血糖：较长时间禁食后血糖仍超过11.0mmol/L,同时伴有血钙明显降 低，预示预后不佳。
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影像学检查
B超：可发现胰腺肿大和胰周液体积聚，胰腺水肿时显示 为均匀的低回声，出现粗大的强回声有出血、坏死的可能 性。
CT:最具有诊断价值的影像学检查。尤其是增强CT,可清楚 显示胰腺坏死的范围、胰腺周围积液、液化等情况，对鉴 别水肿型和出血坏死性胰腺炎有重要价值，CT是诊断胰 腺坏死的最佳方法
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临床诊断及分型标准
轻型急性胰腺炎：主要表现为腹痛、恶心呕吐、血、尿淀粉酶增高， 一般全身状态良好，腹膜炎局限于上腹部。经及时液体治疗短期内可 好转，死亡率低
重症急性胰腺炎： 除上述症状外，腹痛范围可波及全腹，呈弥漫性腹膜炎，腹胀明显，
肠鸣音减弱，出现全身中毒症状，休克，脏器功能障碍和严重的代谢 障碍，腹腔穿刺液为血性。 实验室检查：白细胞增多≥16*109/L,血糖升高＞11.1mmol/L,血钙降 低＜1.87mmol/L,血尿素氮和肌酐增高，酸中毒，PaO2下降＜ 60mmHg，出现肾衰竭，ARDS、DIC，死亡率高
均可引起 7、代谢性疾病：高脂血症和高钙血症
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病因
8、感染：继发于传染性疾病（急性流行性腮腺炎；传染 性单核细胞增多症）
9、药物：噻嗪类利尿药、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环 素、磺胺类等可引起急性胰腺炎
10、其他因素：胰腺缺血、十二指肠后壁穿透性溃疡、 十二指肠憩室可引起急性胰腺炎
高 X线钡餐造影：可见胃、十二指肠、横结肠受压
移位 B超：可确定囊肿部位、大小 CT：可显示囊肿、囊肿与胰腺的关系及是否为肿
瘤性囊肿
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以上病人可解除疼痛，但术后可发生糖尿病、脂肪泻、体重
下降，病人需要终生注射胰岛素及口服胰酶制剂
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胰腺囊肿
分为三种类型：胰腺假性囊肿
先天性胰腺囊肿
滞留性囊肿
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胰腺假性囊肿
胰腺炎的并发症，也可由外伤引起 是由胰管破裂，胰液流出积聚于网膜囊内，刺激
周围组织及器官的浆膜形成纤维包膜，但囊内壁 无上皮细胞，故称为假性囊肿 多位于胰体、尾部 大者产生压迫症状
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体格检查
轻型：上腹正中、偏左有压痛，无腹膜炎 体征
重型：上腹部、全腹部出现腹膜炎体征 严重病例：两侧胁腹部皮肤可见片状灰紫 色斑（Grey--Turner） 脐周皮肤可见青紫色斑（Cullen征）
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实验室检查
胰酶测定：血尿淀粉酶测定是诊断急性胰腺炎的主要手段之一
血清淀粉酶：在发病1-2h升高，24h达高峰，可持续4-5天
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CT显示胰腺导管扩张和结石
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治疗
主要目的在于控制腹痛，处理内分泌和外分泌不足。 非手术治疗 1、病因治疗：治疗胆道疾病、戒酒 2、镇痛：可用一般止痛药或长效抗胆碱药（松弛平滑 肌）。 2、饮食疗法：少量多餐，高蛋白、高纤维素、低脂饮 食、控制糖的摄入 3、补充胰酶：消化不良，特别脂肪泻。 4、糖尿病者，应用饮食控制，胰岛素替代治疗 5、营养支持：多伴有营养不良、有计划的采用肠外或 肠内营养
血清淀粉酶>500u/dl（正常值40-180u/dl）,考虑急性胰腺炎
尿淀粉酶：正常值（80-300U/dl）起病12-24h升高，下降缓慢，
可持续1-2周，尿淀粉酶 明显增高具有诊断意义
淀粉酶升高的程度并不完全反映疾病的严重程度
血清脂肪酶明显增高是诊断急性胰腺炎较客观的指标
血清钙：血钙正常值2.25-2.75mmol/L,血钙低于2.0mmol/L,常预示 病情严重
A 消化性溃疡穿孔
B 急性胆囊炎
C 急性水肿性胰腺炎
D 急性坏死性胰腺炎
不能作为急性重症胰腺炎诊端依据的实验室检查结果是： A血糖＞11.1mmol/L B 血钙＜1.87mmol/L C血白细胞≥16*109/L D 血清淀粉酶＞500u/dl
.
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急性胰腺炎的局部并发症
病因
1、胆道疾病（我国主要病因） 2、过量饮酒（西方国家多见） 3、十二指肠液反流 4、创伤因素 5、胰腺血循环障碍 6、胰管梗阻：胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤等
均可引起 7、代谢性疾病：高脂血症和高钙血症 8、手术与创伤：胆胰手术、腹部方向盘伤
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病因
1、胆道疾病（我国主要病因） 2、过量饮酒（西方国家多见） 3、十二指肠液反流 4、手术与创伤：胆胰手术、腹部方向盘伤 5、胰腺血循环障碍 6、胰管梗阻：胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤等
同通道”
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胰头部血供来自：胃十二指肠动脉
胰十二指肠前后动脉弓
胰体尾部血供来自：脾动脉的胰背动脉
胰大动脉
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胰腺具有外分泌和内分泌两种功能
外分泌：胰液 是一种透明的等渗液体，每日分泌约750-1500ml PH:7.4-8.4 胰液的主要成分：腺泡细胞分泌：各种消化酶 以及由中心腺泡细胞和导管细胞分泌：水和碳酸氢盐
放射到腰背部
体重下降，后期可能出现内分泌功能不足（糖尿病）和 外分泌功能不足（脂肪泻） 临床将腹痛、消瘦、糖尿病、脂肪泻称慢性胰腺炎四联
征
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胆道出血三联征：胆绞痛、黄疸、上 消化道出血
Charcot三联征：腹痛、寒战高热、 黄疸、
Reynolds五联征：腹痛、寒战高热、 黄疸、休克、神经中枢受抑制
黑，腹腔内可见皂化斑和脂肪坏死灶 腹膜后可见咖啡色或暗红色血性液体 镜下：脂肪坏死、腺泡破坏，腺泡小叶结构模糊不--主要临床症状 突然发生的持续剧烈腹痛，始于上腹部 累及全胰呈束带状腰背部疼痛
腹胀：腹胀程度通常反映病情的严重程度 恶心、呕吐：呕吐后症状不能缓解 发热：寒战高热 黄疸： 休克：
胰腺疾病
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是人体第二大腺体，紧贴于第1-2腰椎体前面 长：17-20cm 宽：3-5cm 厚：1.5-2.5cm 重：82-117g 分为胰腺头、颈、体、尾4部分，各部互相移行，无明显
界限 除胰尾被浆膜包绕外，其余部分均位于腹膜后 胰管直径2-3mm，横贯胰腺全长，与胆总管汇合成“共
可减少食物刺激----胃酸分泌减少-----促胰液素分泌减少-----使胰腺 得到休息
早期禁食 主要靠完全肠外营养
体液补充
胰腺炎时，大量液体丢失
休克防治
最常见的并发症就是休克，因此补充体液，防止休克时关键
抑制胰酶活 性
抑制胰腺分 泌
解痉止痛
抑肽酶
善得定 洛赛克
禁止单用吗啡 因吗啡可使Oddi括约肌痉挛，共同通道受阻，加 重病情
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鉴别诊断
急性胆囊炎，胆囊结石症 上消化道穿孔 急性阑尾炎 急性肾绞痛 急性胃肠炎
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治疗
轻型急性胰腺炎：均采用非手术治疗 重症急性胰腺炎：病因、病期不同，治疗方法也不同 胰腺炎凡伴有胆道下段梗阻、胆道感染者应早期或急 诊手术
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非手术治疗
禁食、胃肠 减压
营养支持
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慢性胰腺炎
各种原因所致胰实质和胰管不可逆性慢性炎症，其 特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、 外分泌功能减退或丧失。
病因： 慢性胰腺炎最常见原因为过多饮酒，特别是在西
方国家。 在我国胆道疾病为主要病因之一。
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临床表现
腹痛：最常见症状，反复发作，位于上腹部剑突下或偏左，常
11、暴饮暴食为最常见诱因
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04真题
在我国，急性胰腺炎的病因中最主要的是： A 胆结石 B 过量饮酒 C 暴饮暴食 D 高脂血症 E 高钙血症
05真题
下列关于急性胰腺炎病因的叙述，错误的是： A 胆汁逆流入胰管 B 乙醇对胰腺有直接毒性作用 C ERCP检查可诱发胰腺炎 D 与高脂血症关系不清 E 消化性溃疡易导致胰腺炎
胰消化酶主要包括：胰淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹 性蛋白酶、 胶原酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等
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胰腺的内分泌来源于胰岛：
胰岛有多种细胞：以β细胞为主：分泌胰岛素
其次：α细胞：分泌胰高血糖素
δ细胞：分泌生长抑素
还有少数:PP细胞分泌胰多肽
G细胞分泌促胃液素
D1细胞分泌血管活性肠肽
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病理类型：不同程度的水肿、充血、出血和坏死
急性水肿性胰腺炎：病变轻，局限在体尾部
胰腺肿胀、变硬、充血、被膜紧张 大网膜可见散在的粟粒状或斑块状黄白色皂化斑，腹水淡
黄色 镜下：间质充血、水肿并有炎性细胞浸润
急性坏死性胰腺炎：以胰腺实质广泛的出血坏
死为特征 胰腺肿胀呈暗紫色，坏死灶呈灰黑色、严重者整个胰腺变
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临床表现
上腹逐渐膨隆、腹胀 压迫胃、十二指肠引起恶心、呕吐 上腹部触及半球形、光滑、不移动、有囊性感肿
物 合并感染：发热和触痛 急慢性炎症所致的消耗可使患者明显消瘦、体重
下降。胰腺内外分泌功能不足引起消化吸收不良
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诊断
急慢性胰腺炎或上腹部外伤史 上腹部逐渐膨隆，可触及囊性肿块 血常规：白细胞计数增高、部分血、尿淀粉酶增
胰腺及胰周组 胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴胰周
织坏死
脂肪坏死。
胰腺及胰周脓 肿
急性胰腺假性 囊肿
胰腺或胰腺周围的包裹性积脓，由胰腺组 织和胰周组织坏死液化继发感染所致，脓 液培养有细菌或真菌生长。
胰腺周围液体积聚，被纤维组织包裹形成 假性囊肿
胃肠道瘘
胰液的消化和感染的腐蚀均可使胃肠道壁 坏死、穿孔而发生瘘。常见部位是结肠、 十二指肠，有时也可发生在胃和空肠
慢性肛裂三联征：肛裂、前哨痔、肛 乳头肥大
诊断
病史+表现+ CT和B超+ERCP CT:
可见胰腺实质钙化，结节状，密度不均，假囊肿 形成或胰管扩张等。 B超：胰腺肿大或萎缩，边缘不整，胰管扩张，胰 腺内钙化或结石影 ERCP: 可见胰管扩张，平时见不到的Ⅱ、Ⅲ级小分支也 显影，显示主胰管多处狭窄伴窄后扩张，结石影， 也可见假囊肿形成。
急性胰腺炎
是一种常见的急腹症
是消化酶被激活后对胰腺和周围组织自身 消化所引起的急性炎症
临床分为：
轻型急性胰腺炎 重型急性胰腺炎
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病因与发病机制
未完全阐明 正常状态胰腺分泌的各种消化酶以不活化的胰酶
原形式存在 任何原因造成酶原异常激活，导致急性胰腺炎发
生的始动因素
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手术治疗
手术指征：
1、不能排除其他急腹症时
2、胰腺和胰周坏死组织
继发感染 3、虽经合理支持治疗，病情恶化的 4、爆发
性胰腺炎经过短期（24h）非手术治疗无效 5、胆源性
胰腺炎 6、病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿
手术方式：最常用的是坏死组织清除加引流术
经上腹切口开腹，清除胰周和腹膜后的渗液、脓液及坏死 组织，彻底冲洗后放置引流，缝合腹部切口，若坏死组织 较多切口也可部分敞开，以便术后经切口反复多次清除坏 死组织
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手术治疗
目的： 减轻疼痛，延缓疾病的进展，但不能逆转病 理过程 原则: 解除胰管梗阻 解除或缓解疼痛和处理胆道疾病
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手术治疗
1、治疗原发病：若并存胆石症应行手术治疗，去除 病因 2、胰管引流： ①经十二指肠行Oddi括约肌切开术以解除壶腹部狭 窄，使胰管引流通畅 ②胰管空肠吻合术：适用于胰管扩张＞1cm，要求胰 管空肠吻合口＞6cm。全程切开胰管、取出结石，与 空肠做侧侧吻合
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手术治疗
3、胰腺切除术：有严重胰腺纤维化而无胰管扩张者可根据
病变选择手术
①胰体尾部切除：适用于胰体尾部病变
②胰腺次全切除术：胰远侧切除达胆总管水平，适用于严重
的弥漫性胰实质病变
③胰十二指肠切除术（Whipple手术）
④保留十二指肠的胰头切除术
⑤全胰切除术：适用于病变范围广的顽固性疼痛病人。半数