肾功能不全患者的合理用药(讲)
2019年执业药师继续教育肾功能不全患者合理用药答案
肾功能不全患者合理用药
单选题：每道题只有一个答案。
1-下列哪项不属于合理用药的要素(C)
A.安全性
B.有效性
C.可及性
D.经济性
2-关于肾脏功能说法有误的是(B)
A.肾小球滤过功能
B.肾小球重吸收功能
C.肾小管分泌功能
D.肾脏内分泌功能
3-GFR为55ml/min按照肾功能分期为(C)
A.1期
B.2期
C.3期
D.4期
4-100%肾脏清除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要(A)
A.降低一半
B.增加一倍
C.降低三分之一
D.增加三分之一
多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。
1-肾脏疾病患者哪些方面会发生改变(ABC)
A.患者敏感性
B.药效学
C.药动学
D.药物稳定性
2-下列关于肾脏疾病患者，正确的有(ABC)
A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节
B.肾脏疾病患者需要注意营养调节
C.肾病患者游离药物浓度降低
D.肾病患者蛋白结合率降低。
文志勇-- 常用药物在肾功能不全患者中的使用
第四节
降压药物
降压药物
ACEI/ARB
Cr>265umol/L慎用，用药监测：治疗 2-4 周后应评价疗效并复查血钾、 肌酐水 平及 eGFR。 若发现eGFR 降低＞30% 或肌酐水平升高＞30% ，应减小药物剂 量并继续监测，必要时停药。
噻嗪类利尿剂
CrCl<30ml/min时，基本无利尿作用，建议换用袢利尿剂。
依诺肝素：CrCl<15-30ml/min预防剂 量：每日 2000IU；治疗剂量：每日 100 IU/Kg。 那曲肝素钙（速碧林）不推荐用于 <30ml/min的患者。
பைடு நூலகம்
磺达肝癸钠 2.5mg qd
内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(201 5)
CrCl 20~50ml／min的患者中，给药剂 量应减少至1.5mg，每日一次， <20ml/min禁用
非布司他：痛风患者的一线用药，起始剂量20mg/d，2-4周可增加20mg/d，最大
剂量80mg/d，合并心脑血管疾病的老年人应谨慎使用；CKD4~5期降尿酸药物优先考虑非 布司他，最大剂量40mg/d。
➢ 促进尿酸排泄 苯溴马隆：高尿酸血症和痛风一线用药。应注意大量饮水及碱化尿液；起始剂
量25mg/d，2-4周可增加25mg/d，最大剂量100mg/d；禁用于肾结石患者， CrCl<20ml/min 患者禁用。
内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(201 5)
抗凝药物
1.1 新型口服抗凝药物--VTE 治疗
相关临床试验排除了CrCl<30ml/min的患者 ，不推荐使用。严重肾功能衰竭(肌酐清除率 <30ml/min)、肾功能不稳定或出血风险高的患者，肝素(UFH)可能更合适。
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析摘要：目的：分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考。
方法：将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。
结果：本次实验共调查100例患者，其中共70例需要剂量调整，占比62.50%，已调整的占需调整的30.00%（21/70）。
结论：在对肾功能不全患者进行抗菌药物的应用时，应按照其个人情况以及病情发展变化进行合理用药，制定针对性用药方案，才能保证患者的用药安全，而莫西沙星、阿奇霉素和头孢曲松在应用时不需要调整剂量，所以可以作为首选药物。
关键词：肾功能不全；抗菌药物；剂量调整肾功能不全又被称为肾功能衰竭，由于各种因素导致的肾脏肾小球排泄功能异常，所以临床中主要以肌酐高于正常值上限和肾小球滤过率低于正常值下限，因为肾小球被严重损坏，所以机体在代谢废物的排泄能力降低，导致酸碱、水电解质平衡失调，是一种临床综合征后群[1]。
主要分为慢性肾功能不全和急性肾功能不全，因为此时患者各个器官已经有所损伤，所以在用药后，药物的吸收、体内的分布、代谢等都会发生变化，所以在选择药物时需要更加谨慎[2]。
现阶段，大部分抗菌药物进入人体后都需要通过肾脏排出，因此对于肾功能减弱的患者，需要按照其体内的肌酐清除率来合理选择药物剂量[3]。
本次研究2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考，整理汇报如下。
1一般资料与方法1.1一般资料将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。
其中包含53例女性患者，占比53.00%，其余47例均为男性患者占比47.00%，年龄最大的患者80岁，年龄最小的患者59岁，平均年龄（71.4±7.8）岁。
分析肾功能不全的分类和治疗方法
分析肾功能不全的分类和治疗方法一、引言肾脏是人体重要的器官之一，负责排除废物和调节体内水电解质平衡。
然而，由于各种原因导致的肾功能不全问题在现代社会中越来越常见。
肾功能不全是指肾脏无法正常完成其滤过废物和调节水电解质的功能。
本文将对肾功能不全进行分类，并介绍目前常用的治疗方法。
二、肾功能不全的分类根据患者的肾小球滤过率（GFR）来判断，可以将肾功能不全分为以下几个阶段：1. 临界期在这个阶段，患者可能有轻度的尿量减少或其他轻微的症状。
然而，肌酐和尿素氮等指标仍处于正常范围内。
此时，及早检测并采取相应措施可以避免进一步恶化。
2. 易逆性期在这个阶段，虽然GFR略有下降，但仍能维持相对良好的肾脏功能。
患者可能出现尿频、夜尿增多等症状。
通过生活方式和药物治疗，可以逆转或延缓肾功能的进一步损失。
3. 慢性肾功能不全期当GFR明显下降时，肾功能不全进入慢性阶段。
此时，患者可能出现血压升高、贫血、骨矿物质紊乱等并发症。
通过适当的药物治疗和严格控制食盐摄入量，可以减缓疾病的进展。
4. 终末期肾脏疾病（ESRD）在这个阶段，肾脏已完全失去滤过能力，需要进行替代治疗，如透析或肾移植。
适当的药物治疗和合理的生活方式管理将有助于细胞毒性的积累，并提高患者存活率。
三、常用治疗方法针对不同阶段的肾功能不全，有多种治疗方法可供选择：1. 临界期和易逆性期在这两个早期阶段，主要目标是延缓或逆转肾脏功能下降。
首先应注意合理饮食，并控制摄入钠盐的量。
同时，减少蛋白质饮食摄入也被推荐，以减轻肾脏的负担。
此外，药物治疗也是重要的一环，包括使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂来保护肾脏组织。
2. 慢性肾功能不全期对于患有慢性肾功能不全的人群，合理用药至关重要。
控制高血压和贫血是首要任务，适当使用利尿剂、钙离子拮抗剂等降压药物，并根据患者状况选用促红细胞生成素等治疗贫血的药物。
此外，限制食盐摄入量、控制蛋白质摄入也是治疗手段之一。
执业药师继续教育《肾功能不全患者合理应用》
执业药师继续教育《肾功能不全患者合理应用》
1、GFR为55ml/min按照肾功能分期为（单项选择）
□A.1期□B.2期■C.3期□D.4期2、肾脏疾病患者哪方面不会发生改变（单项选择）
□A.患者敏感性■B.药物稳定性□C.药动学□D.药效学3、当药物活性药物通过肾脏清除的比例（fe）>=多少时,胃脏疾病患者需要调整剂量。
（单项选择）
□A.0.5□B、1■C.1.5□D.2
4、100%肾脏清除的药物,如果肾功能降低一半,那么给药剂虽需要（单项选择）
□A.降低一半□B.增加一倍
■C.降低三分之一□D.增加三分之一5、下列关于肾脏疾病患者,错误的有（单项选择）
□A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节
□B.肾脏疾病患者需要注意营养调节
■C.肾病患者游离药物浓度降低
□D.肾病患者蛋白结合率降低
6、关于肾脏功能说法有误的是（单项选择）
□A.肾小球滤过功能■B.肾小球重吸收功能□C.肾小管分泌功能□D.肾脏内分泌功能7、下列哪项不属于合理用药的要素（单项选择）
□A.安全性□B.有效性■C.可及性□D.经济性8、糖尿病并发CKD1-4期患者的饮食蛋白摄人量为（单项选择）
□A.0.5■B.0.8□C.1□D.1.5 9、肾病患者首选降压药是（单项选择）
□A.RAAS阻断剂■B
□C.β受体阻滞剂□D.α受体阻滞剂10、生物利用度的单位是（单项选择）
□A.g□B.mg■C.%□D.m。
特殊人群用药指导：肝肾功能减退时用药指导
从体内清除的速率降低，加重肾脏负担，增加肾脏 毒性
二、肾功能减退时的合理用药 （二）肾功能不全时给药方案的调整
1.根据肾功试验调整 ➢如：根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔。
二、肾功能减退时的合理用药
2.根据血药浓度结果制定个体化给药方案。 ➢对毒性大的药物，调整给药剂量和给药间隔最理想的 方法就是通过血药浓度测定设计个体化的给药方案。 ➢例如：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉 素等。
肝血流量↓
肝药酶活性和含量↓ 药物蛋白结合率↓ 首过效应↓ 药物的胆汁排泄↓ 肾功能↓
药物毒性变化 某些药物的活性变化
肝脏疾病用药时应注意调整剂量
一、肝功能减退时的合理用药
（五）肝功能不全时的用药原则 1.尽量选择不经肝脏代谢又对肝脏无毒性的药物，避免肝 脏的进一步损害。 ➢例如，抗菌药物：异烟肼、利福霉素、磺胺类、损伤肝 脏，尤其禁用于胆汁淤积患者。 2.精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物。 ➢不宜使用疗效不确定的“保肝药”，而加重肝脏消除负 担，应停止用药。
结论
特殊人群在体格和器官功能各方面都有其自身的特点，中枢神经 系统、胃肠功能、肝肾功能和内分泌功能等等在其药动学和药效 学特征与正常成人都存在显著差异。
特殊人群用药时要考虑药物的吸收、代谢、器官发育、心理和生 理特点的特殊性，掌握不同的年龄段、不同体质患者的用药原则、 注意事项、各阶段的用药特点；
物浓度↑
有效肝细胞数量↓;肝血流量↓;门脉 药物的摄取及代谢能力↓；肝首过清除↓；与肝药酶
血液分流;肝药酶CYP450含量↓、活（CYP450）相关的药物代谢减慢，药物消除延迟；经胆汁
力↓；胆汁分泌与排泄障碍
排泄的药物消除延迟
排泄 胆汁排泄↓
高尿酸血症合并肾功能不全的合理用药分析
要 机 制 包括 ： ①高尿 酸 血 症 可导 致
高 尿 酸 血 症 是 指 在 正 常 嘌 呤 肾小 球 血 管 内皮 细胞 功 能 异 常 。尿 饮 食状 态 下 ， 非同日 ２ 次 空腹 血清 尿 酸 可 以抑 制一 氧化 氮（ ｎ ｉ ｔ ｒ ｉ ｃ ｏ ｘ ｉ ｄ ｅ ，
酸（ ｓ ｅ ｒ ｕ ｍ ｕ ｒ ｉ ｃ ａ ｃ ｉ ｄ ，ｓ ＵＡ） 水平 ： 男 ＮＯ） 分 泌 、增 加 内皮素 一 １ （ ｅ ｎ ｄ ｏ ｔ ｈ ｅ ｌ ｉ ｎ 性＞ ４ ２ ０ ｇ ｍｏ ｌ ／ Ｌ， 女性 ＞ ３ ６ ０ ｇ ｍｏ ｌ ／ Ｌ。
降尿 酸治 疗 。结果表 明，实验 组Ｓ ＵＡ由６ ． １ ｍｇ ／ ｄ ｌ 主要 见 于 肿 瘤 放 、化 疗 以及 横 纹 肌 溶 解 综 合 征 ， 由
下 降至５ ． ７ ｍｇ ／ ｄ ｌ ，ｅ ＧＦ Ｒ由２ ７ ． ３ ｍｌ ／ （ ｍｉ ｎ 。 １ ． ７ ３ ｍ ） 降 低 于 尿 尿 酸 突 然 升 高 ，尿 酸盐 结 晶沉 积 与于 肾小 管 ，
ＫＤ 杜宏 临床 医学博士， ｊ 发展 的独立危 险因素 。高尿酸血 尿 酸血 症 的风 险 急剧 增 加 ，Ｃ 南京军 区总 医院 内分泌科主任
医师，南京 大学医学院硕士生
症 与 肾脏 疾 病 的 关系 尤 为密 切 ，临 患 者 均 有不 同程 度 的血 清 尿酸 水 平
床 上 高 尿酸 血 症 患者 常 常合 并 肾功 升 高 ，血 清尿 酸 水平 与 肾衰竭 的进
至１ ９ ． ９ ｍｌ ／ （ ｍｉ ｎ ・ １ ． ７ ３ ｍ ） ；而对 照组 Ｓ Ｕ Ａ由６ ． ２ ｍ ｇ ／ ｄ ｌ ￣ ￣ 造 成 严 重 堵 塞 ，表 现 为 少 尿 、 无尿 。慢 性 尿酸 性 肾
执业药师继续教育 肾功能不全患者合理用药
执业药师继续教育肾功能不全患者合理用药单选题：每道题只有一个答案。
1-下列哪项不属于合理用药的要素A.安全性B.有效性C.可及性D.经济性2-关于肾脏功能说法有误的是A.肾小球滤过功能B.肾小球重吸收功能C.肾小管分泌功能D.肾脏内分泌功能3-GFR为55ml/min按照肾功能分期为A.1期B.2期C.3期D.4期4-100%肾脏清除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要A.降低一半B.增加一倍C.降低三分之一D.增加三分之一5-当药物活性药物通过肾脏清除的比例（fe）≥（），肾脏疾病患者需要调整剂量。
A.0.5B.1C.1.5D.2多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。
1-肾脏疾病患者哪些方面会发生改变A.患者敏感性B.药效学C.药动学D.药物稳定性2-下列关于肾脏疾病患者，正确的有A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节B.肾脏疾病患者需要注意营养调节C.肾病患者游离药物浓度降低D.肾病患者蛋白结合率降低3-WHO合理用药的标准是（）A.处方的药应为适宜的药物。
B.在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应。
C.正确地调剂处方。
D.以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物。
E.确保药物质量安全有效。
4-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的不良反应有（）A.持续性干咳B.高血钾C.低血钾D.血管神经性水肿5-CKD患者营养治疗的意义有（）A.减少含氮代谢产物生成B.改善营养状况C.减少尿蛋白排泄D.推迟进入透析。
肝肾功能不全患者抗菌药物的应用考试
肝肾功能不全患者抗菌药物的应用考试肝肾功能不全患者在使用抗菌药物时需要特别谨慎，因为肝脏和肾脏是人体中重要的代谢和排泄机制，它们负责药物代谢和排除。
肝肾功能不全会影响抗菌药物的药代动力学（药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程），因此需要根据患者具体情况进行个体化用药。
首先，对于肝肾功能不全患者，应尽量避免使用肝肾代谢和排泄依赖性较高的抗菌药物。
这些药物包括主要由肝脏代谢并通过肾脏排泄的药物，如青霉素类抗生素、大环内酯类抗生素、利福平等。
因为这些药物在肝肾功能不全时，药物代谢和排泄能力降低，容易导致药物积累和不良反应。
其次，选择抗菌药物时，应考虑药物的代谢途径和排泄途径。
对于肝肾功能不全患者，可以选择通过非肝肾途径代谢和排泄的抗菌药物。
例如，克拉霉素是一种在体内代谢产生无活性代谢产物，95%以上通过胆汁排泄的抗菌药物，适用于肝肾功能不全患者。
阿奇霉素则通过排除方式主要由肺泡巨噬细胞排泄，肝肾功能不全患者亦可选择应用。
此外，肝肾功能不全患者在使用抗菌药物时，还应注意剂量的调整。
肝肾功能不全会影响药物的代谢和排泄，导致药物在体内的半衰期延长，药物浓度升高，如果不调整剂量，容易引起药物中毒。
因此，医生应根据肝肾功能不全的程度和抗菌药物的特点，调整剂量以达到治疗效果并减少药物毒副作用。
此外，临床上还需要监测患者的生化指标，如肝功能和肾功能等。
这些指标可以反映肝肾功能的恢复程度，也可用来指导抗菌药物的使用。
定期监测这些指标有助于评估患者对药物的耐受性和药物的疗效。
总之，肝肾功能不全患者使用抗菌药物需要谨慎，应避免使用肝肾代谢和排泄依赖性较高的药物，并选择通过非肝肾途径代谢和排泄的药物。
在用药过程中，需要根据患者具体情况进行个体化用药，并监测患者的生化指标。
通过合理用药，可以达到抗菌治疗的效果，并减少药物的不良反应。
肾功能不全患者合理用药
2.药效学改变
- drug effect may be exaggerated or attenuated in patients with renal disease
维持性血液透析（MHD) 维持性腹膜透析（CAPD)
0.6
0.4 (如病人可耐受)
0.8 0.6
1.2
1.2-1.3
0.12
0.2
/ 0.12
30-35
30-35 (2型DM肥 胖者热量适 当减少)
维生素 叶酸，磷 <800mg/d
0.12
30-35
维生素 叶酸 铁
高生物价蛋白质
高生物价蛋白质又称优质蛋白
Older patients
Sources: nephron information center Website: /cgi-bin/CGSI.cgi
Abbreviated MDRD formula
GFR = 186 x (sCr)^-1.154 x (age)^-0.203
肾功能不全患者服药期间应密切监测血钾， 如果血钾水平大于5.5mmol/L，应减少 ACEI/ARB剂量或停药。
常用RAAS阻断剂
肾内常用
用法用量
卡托普利（开博通） 12.5-50mg， bid-tid 宜餐前1h服药
福辛普利（蒙诺） 10-40mg， qd
氯沙坦（科素亚） 25-100mg， qd
血液透析过程中多数β-内酰胺类药物被部分清除。为维持抗 菌药物效果，可在透析结束后给药；若透析前6h内给药，则 可在透析结束后补充维持剂量。
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整许敏;吴巧稚【摘要】目的:了解不同类型肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况,为临床合理选用抗菌药物提供依据.方法:参考药品说明书、枟中华人民共和国药典?临床用药须知枠(2010年版)以及枟中国医师药师临床用药指南枠,统计不同类型肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整要求.结果:临床药师积极发挥作用,对临床医师的用药方案进行用药干预,协助其调整抗菌药物剂量,保证了肾功能不全患者的用药安全.结论:肾功能不全患者应用抗菌药物时,应根据病情制订个体化用药方案,以保证用药安全;应用头孢曲松、阿奇霉素、莫西沙星时无需调整剂量,建议优先选择使用.%OBJECTIVE:To investigate the dose adjustment of antibiotics in renal insufficiency patients , so as to provide reference for the rational application of antibiotics in clinic .METHODS:In referring to dispensatory , Clinical Medicine Guidelines of Pharmacopoeia of the People 's Republic of China ( 2010 Edition ) and China Pharmaceutical Reference .RESULTS: The clinical pharmacists played an active role in the medication intervention of clinicians ' therapeutic regimen , assisted the clinicians to adjust the dose adjustment of antibiotics and ensured the medication safety in renal insufficiency patients .CONCLUSONS: It is necessary to formulate individualized medication for renal insufficiency patients with the application of antibiotics , and the medication safety can be ensured .Due to ceftriaxone , azithromycin , and moxifloxacin are drugs of no dose adjustment , it is preferable to use these drugs .【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》【年(卷),期】2017(017)002【总页数】3页(P257-258,262)【关键词】肾功能不全;抗菌药物;剂量调整【作者】许敏;吴巧稚【作者单位】江苏省省级机关医院药学部,江苏南京 210000;江苏省省级机关医院药学部,江苏南京 210000【正文语种】中文【中图分类】R978.1肾脏是药物代谢、排泄的主要器官，肾功能受损时，药物的吸收、分布、代谢、排泄以及机体对药物的敏感性均可能发生改变，从而影响药物浓度、疗效及安全性。
肾功能不全患者合理用药PPT课件
预防性措施和注意事项
预防性措施
为了降低药物对肾脏的损害，肾功能 不全患者在用药前应向医生说明病情， 尽量避免使用肾毒性较大的药物。
注意事项
在使用药物时，应严格按照医生的指 示用药，不要自行增减剂量或改变用 药方式。同时，应定期监测肾功能， 以便及时发现并处理肾脏问题。
06 案例分析和实际应用
案例一
总结词
综合治疗，控制血压和血脂水平
详细描述
除了控制血糖水平外，综合治疗还包括控制血压和血脂水 平。降压药物和降脂药物的选择也应考虑对肾脏的影响， 同时需密切监测肾功能变化，及时调整治疗方案。
总结词
关注并发症，提高患者生活质量
详细描述
糖尿病合并肾功能不全患者易出现多种并发症，如心血管 疾病、贫血等。在药物治疗过程中，应关注患者的并发症 情况，采取综合治疗措施，提高患者的生活质量。
配伍禁忌
某些药物在混合使用时会产生化学反应，导致药物失效或产生有害物质，肾功能 不全患者应避免同时使用这些药物。
药物不良反应和应对措施
不良反应
肾功能不全患者在使用药物时可能会出现不良反应，如恶心 、呕吐、头痛、皮疹等。
应对措施
一旦出现不良反应，应及时停药并就医，根据医生的建议采 取相应的治疗措施。
，可以有效控制感染。
对于中度或重度肾功能不全患 者，需要谨慎使用抗生素，并 密切监测肾功能和感染控制情 况。
抗生素的选择应根据患者的具 体情况而定，如青霉素类、头 孢菌素类等。
05 肾功能不全患者用药的注 意事项和风险
药物相互作用和配伍禁忌
药物相互作用
肾功能不全患者在使用药物时，可能会与其他药物发生相互作用，影响药物的疗 效或增加不良反应的风险。
分类
肝肾功能不全患者的合理用药
– 可在有关药物文献中查询 – 如 fe无法查询则可根据正常的药物半衰期(T1/2nl)和肾
功能终末期的药物半衰期 (T1/2an)求算：
»fe=1- T1/2nl ／ T1/2an • Kf 肾功能不全患者的Ccr与正常Ccr之比值
剂量调整方法
• 明确药物的fe值： • 确定患者的Kf：检测患者的Ccr，求出Kf • 计算剂量调整因子θ： • 制定给药方案： 以θ值调整肾功能不全患
（四）对药物排泄的影响
• 肾功能减退时，药物的排泄减慢，血药浓度 升高。
• 因此，对以肾脏为主要排泄途径的药物，应 根据肾功能减退的程度调整药物剂量。
二、肾功能障碍对药效学的影响
• 肾功能障碍患者对中枢抑制药、胆碱酯酶抑制剂 更敏感。
• 患者使用抗凝药后出血发生率较高。
• 易致高钾血症：保钾利尿药、补钾、ACEI药物
• 肝功能不全→胆汁的形成或排泄障碍→脂肪不 能形成微粒→脂肪泻。
• 脂肪泻:无机盐及维生素及一些脂溶性高的药 物吸收障碍。
（二）对药物分布的影响
• 慢性肝功能不全：肝脏蛋白合成减少 药物与血浆蛋白结合率降低
→血浆中游离型药物明显增加→药物的 组织分布范围扩大，半衰期延长。
• 肝硬化：甲磺丁脲－－↑115%、苯妥英钠－－↑40%
（四）对药物排泄的影响
• 肝脏疾病可影响一些药物经胆汁的排泄。
• 如地高辛在健康者 7d 内的胆汁排出量为给药量 的 30%，而在肝病患者可减至 8%。
• 肝功能衰竭：肝外器官对丙泊酚的清除呈显著的 代偿性增强→使丙泊酚的清除率增加 →可能不会出现药物蓄积和作用时间 延长。
二、肝功能障碍对药物反应性的影响
肝、肾功能障碍患者的 合理用药
肾功能不全患者的合理用药
3. 确定该患者维持剂量：0.5g Q24h
2019/10/14
22
维持剂量的给法
3
每次剂量不变，改变给药间期 适用于治疗窗较宽的药物 适用于半衰期较短的药物 给药间期不变，改变每次剂量 适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较长的药物 同时改变给药间隔和每次剂量
2019/10/14
2019/10/14
13
肾功能不全患者的用药调整流程
3
确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度检测
2019/10/14
14
Step1 确定药物 - 1
3
尽量选择不以肾脏排泄为主的药物
药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量
问：（1）若剂量不变，用药间隔如何调整？ （2）若仍按12h给药一次，应给多大剂量？
解：已知 X0 = 500 mg，τ = 12h，CCr = 38 ml/min 由书P81表4-5中查得 K＝0.25/h; 100α = 0.24，100 K’= 1.0 /h，
代入公式 1K 0 r 1 0K 0 ' 1 00 C 0Cr
2019/10/14
17
Step1 确定药物 - 2
3
检查正在使用的药物
减少药物种类：停掉非必须药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的
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18
Step2 判断肾功能损害程度
3
SCr、BUN 内生肌酐清除率 CCr 公式计算GFR
分期
正常值 肾功能不全代偿期
Kr值可通过测定病人的肌酐清除率CCr，按下
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肾功能障碍时的用药原则
4
选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物； 避免使用半衰期长的药物； 禁用或慎用具有肾毒性的药物，如： 重金属盐 氨基糖苷类抗菌药 万古霉素 性霉素B 顺铂 NSAID 造影剂 环孢素
两
必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功 能监测； 按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调 整用药剂量
确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度检测
8
Step1 确定药物
3
尽量选择不以肾脏排泄为主的药物 药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整 剂量 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄， 则需要调整剂量 *一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上 的药物，肾功能障碍时将导致药物蓄积 由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒 性小或无肾毒性的药物
3
3. 确定该患者维持剂量：0.5g Q24h
14
维持剂量的给法
3
每次剂量不变，改变给药间期 适用于治疗窗较宽的药物 适用于半衰期较短的药物 给药间期不变，改变每次剂量 适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较长的药物 同时改变给药间隔和每次剂量
15
Step 5 检查药物间的相互作用
肾功能不全患者的合理用药
概
述
1 2 3 4
肾脏对药物体内过程的影响
肾功能不全的分期
肾功能不全患者用药调整 肾功能不全患者的用药原则
2
药物的体内过程
1
静脉用药
口服用药
其它途径用药 (直肠、吸入)
吸
收
脂肪、细胞内外液
血液循环
分 代 排
布 谢 泄
有/无药理活性的代谢物 肾脏 胆汁 皮肤和肺 透析
主要途径：经肾脏排泄 次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环 其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄
负荷剂量=vd (L/Kg) ×理想体重(Kg)×Css • Vd - 药物分布容积可从参考书查得 • Css - 有效稳态血药浓度可从参考书查得 • 理想体重=身高-105
12
Step 4 确定维持剂量
根据CCr估计 根据SCr 根据肾小球滤过率和肾脏排泄率 根据半衰期 根据教科书、杂志、厂商推荐
5
肾功能不全分期
2
分
期
CCr （ml/min)
BUN (mmol/L)
SCr (umol/L)
正常值 肾功能不 全代偿期
肾功能不全 失代偿期 肾衰竭期 尿毒症期
80-120
80-51 50-20 19-10 <10
3.2-7.1
88.4-176.8
<177 178-445 445-707 >707
肌酐清除率（ml / 分） 体重（公斤） 140 年龄 K 血清肌酐值
1. 肌酐值以μmol/L表示时，K=0.814，如以mg/dl 表示，K=72 2. 本公式应用于女性值，求得值需乘以0.85
Step3 确定负荷剂量
3
一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和 正常人相同。 由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想 体重估计其负荷剂量
3
检查正在使用的药物
减少药物种类：停掉非必须药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的
2014-4-16
16
药物剂量调整总结
病史、体检、评价肾功能、选择药物 明确药物的通常起始量和维持量剂量 确定起始剂量 计算维持剂量 减少每次用量 or 增加用药间隔
3
监测
重新评价和调整剂量
3
肾脏排泄药物的方式
1
1. 肾小球滤过 2. 肾小管主动分泌
4
肾脏疾病时药物排泄的变化
1
1. GFR ↓： 经肾小球滤过的药物如地高辛、氨 基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄↓； 2. 肾小管分泌功能改变： 尿毒症患者体内有机 酸增加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分 泌↓。这类药物包括头孢菌素、 噻嗪类利尿 剂、速尿、螺内酯 、磺胺药、磺酰脲类、非 甾体抗炎药、水杨酸盐等；
9
Step2 判断肾功能损害程度
3
SCr、BUN 内生肌酐清除率 CCr 公式计算GFR 分 期
CCr（ml/min) 80-120
正常值 肾功能不全代偿期 肾功能不全失代偿期 肾衰竭期 尿毒症期
80-51 50-20 19-10
<10
10
肌酐清除率的计算方法
3
计算血清肌酐值的 Cockoroft-Gault公式
3
13
肾功能不全患者维持剂量调整举例 药物：头孢他啶
1. 计算CCr：假设计算得出患者CCr = 26.5ml/min 2. 查找头孢他啶的药品说明书：
肾功能 正常 轻度损害 中度损害 重度损害 尿毒症 CCr （ml/min） ≥80 50-80 30-50 ﹤30 ﹤5 剂量调整 1g Q8h 1g Q8h 1g Q12h 0.5g Q24h 0.5g Q48h
正 常
>9 20-28.6 >28.6
Hale Waihona Puke 6肾功能不全患者药物调整原则和方法
3
调整原则 根据药代动力学的特点 维持足够的疗效 最大限度的减低副作用 调整方法 减少给药剂量 延长药物使用间期 减量加延长间期 透析后补充维持量
7
肾功能不全患者的用药调整流程
3
18