医疗和护理文件记录教案

3min 2min
三、医疗与护理文件的保管要求(how)
各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须放原处、保持护理文件的清洁、整齐、完整， 防止污染、破损、拆散及丢失、患者及家属不得翻阅和擅自将护理文件带出病区。
2min
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二○二○年九月
护理教研室
四、医疗与护理文件的排列顺序
（一） 住院期间病案排列顺序 1．体温单（按时间先后倒排） 2．医嘱单（按时间先后倒排） 3．入院病历 4．入院记录 5．病程记录 6．入院护理评估单 7．护理记录单 8．会诊单 9．各项签字单 10．辅助诊断检查报告单 11．病案首页 12．住院证 13．门诊病案
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二○二○年九月
护理教研室
教案续页
教学内容、过程
时间
第二十二章 医疗与护理文件记录
1、 开场语+5W1H 分析法
2、医疗与护理文件(what)的是指病人在住院期间，护理人员对其进行观察、治疗、护理的扼
要记载，是病历的组成部分之一。
7min
第一节 医疗与护理文件记录、保管要求
一、护理文件记录的意义（Why）
治疗护理的具体情形，在法庭上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪
刑案及遗嘱查验的证明。
示例提问
二、医疗与护理文件记录的要求(how)
记录必须及时、准确、完整、内容简明扼要，医学术语应用确切、字迹清晰、端正，不能 滥用简化字，若有写错，应在错误处划线，以示删除，并签名，不可任意涂改或剪贴、眉栏、 页码填写完整，格式规范，记录者签全名，以明确职责、白班、夜班的护理文件分别用蓝、 红钢笔记录。
（二） 出院（转院、死亡）后病案排列顺序 1．病案首页 2．住院证（死亡者加死亡报告单） 3．出院或死亡记录 4．入院记录 5．入院病历 6．病程记录 7．入院护理评估单； 8．辅助诊断检查报告单 9．护理记录文件 10．病案首页 11．医嘱单 12．体温单
(where)
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第二节 医疗与护理文件的记录
5. “其他”栏作为机动，根据病情需要填写。
6. 用阿拉伯字填写页码。
结束语：
6min
1、 小结护理文件的记录的意义和保管、书写的基本要求
2、 布置作业：手绘一张完整、符合护理文件书写要求的体温单，说明具体要求。
3、 预告下节课内容，告知同学做好预习功课。
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二○二○年九月
护理教研室
时为一些疾病提供了统计学方面的原始资料，是卫生机构制定施政方针的重
要 依据。
（四） 教学资源 一份标准、完整的护理记录可供护生参考学习。
（五） 考 核 护理记录可在一定程度上反映一个医院的护理服务质量、学术及技术水平，
它既是医院护理管理的重要信息资料，又是医院等级评定、护理人员考核的
参考资料。
（六） 法律依据 护理记录属合法文件，为法律认可的证据。它反映的是病人在住院期间接受
后 思
2. 何谓体温单？为什么在患者住院期间要将体温单排列为病历的首项？
考 如何在体温单上记录生命征的值？
3. 图表分析，举一反三
教
学 效
1. 按本节课的教学进度进行，无拖课现象，过程顺利。
果 目
2. 教学内容严格按照教科书进行，并有机地联系临床教学，效果明显。
标 3. 总体授课效果：同学初步掌握重点，听课效果比较满意。
教案首页
授课教师
xxx
技术职称 护 师 课程名称 护理学基础
授课日期 2020-09-20 授课年级 护理本科 授课方式 理 论、PPT
章节课题 第二十二章、医疗与护理文件记录
学时数 1 学时
教 学
1、了解医疗与护理文件记录的重要意义
目 的
2、掌握医疗护理文件的记录和保管要求，体温单的规范书写
（
标 出
（一） 沟通信息 护理文件记录的最主要目的是为各班医护人员提供病人的各种信息，以此达
到医护人员之间、医护人员与病人之间的互相沟通的目的，维持护理的连
续性、完整性。
（二） 评估病人 通过记录获得病人的第一手资料，为护理计划、治疗方案的制定与调整及明
确诊断提供动态依据。
（三） 科 研 完整的护理记录是护理科研的重要资料，对追溯性的研究更有参考价值。同
者用“※”表示，灌肠符号用“E”表示，1/E 表示灌肠后大便一次；0/E 表示灌肠后无大便。在掌握、实践。
11/E 表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 2. 尿量 记录前一日的总量。
示例提问 3 2/E
3. 出入量 记录前一日的出入总量。
4. 体重 以千克计算填入。新病人要记录体重，住院病人每周记录体重 1 次。
一、体温单 (※、▲)→5W温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术W、h分y 娩、转科或死亡时
间；大小便、出入量、血压、体重等情况。住院期间体温单排列在病历的首页。
联系前面所
（一）用蓝钢笔填写眉栏各项
学的 T、BP、P、
（二）在 40℃～42℃之间相应时间栏内 用红笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院和死R、排泄等章节，
Δ教学重点：
体重 主现点
1.掌握医疗护理文件的记录和保管要求
Δ
要教 内学与
2.熟练掌握体温单的记录
容
大 纲
难 点
★教学难点：
，★ ）
掌握并熟练运用所学知识进行体温单的规范书写
教
学
方 法
课堂理论讲授、提问、讨论、举例、PPT，课后作业练习巩固
复 习 题
课 1. 简述医疗和护理文件的有何意义？在书写与保管上有哪些要求？
亡时间（示例）。填写时间应用 24h 时间制，如入院于十四点三十分。
温故知新用新，信
（三）体温、脉搏、呼吸、血压的绘制（正常值现场提问、异常值的记录，要求知其意也能以息 点 多 知 识 量 庞
图反推之，提供临床图表，现场考察）
大，以临床图表举
1. 大便次数 每 24h 记一次，记前一日的大便次数，如未解大便记“0”。大便失禁或人工肛门例、展示为主，重